1、新生兒窒息與復蘇 -復蘇效果不佳的原因與處理,,內(nèi)容概要,新生兒窒息與新生兒復蘇國際新生兒復蘇指南復蘇效果不佳的原因及處理,內(nèi)容概要,新生兒窒息與新生兒復蘇國際新生兒復蘇指南復蘇效果不佳的原因及處理,新生兒窒息,由于各種原因所導致的母體-胎兒間通過胎盤血流進行的氣體交換發(fā)生急性障礙，引起胎兒發(fā)生嚴重的缺氧和酸中毒，繼而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的抑制，以致生后不能建立和維持正常呼吸的一種危急病理狀態(tài)。

2、新生兒窒息的發(fā)生率為2.94%。導致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。,2010年我國5歲以下兒童死亡率為16.4‰；其中20%是出生窒息導致的，出生窒息是嬰兒死亡的第二位原因（第一位的原因是早產(chǎn)）。中國殘聯(lián)2003年調(diào)查顯示：我國每年新增 0-6歲殘疾兒童19.9 萬，智力殘疾占54.2%，其原因依次為：產(chǎn)時窒息、早產(chǎn)及宮內(nèi)窘迫等。,窒息的診斷標準,有導致窒息的高危因素；出生時有嚴重呼吸抑制、至生后1min仍不能建立

3、有效自主呼吸且Apgar評分≤7分；包括持續(xù)至出生后5min鐘仍不能建立有效自主呼吸且Apgar評分≤7分或出生時Apgar評分不低，但至出生后5min降至≤7分；臍動脈血氣分析<7.15；除外其他原因引起的低Apgar評分。,Apgar評分,在新生兒出生后1 min和5 min作出Apgar評分。當5min時的Apgar 評分 ? 7分時，應每隔 5min評分1次，直至 20 min。生后1min Apgar 評分只代表

4、是否需要緊急救治，而5min Apgar 評分僅代表這段時間緊急救治的效果，和新生兒的死亡率有關(guān)。,Apgar評分與復蘇,Apgar評分不應該 用于決定是否實施復蘇窒息嬰兒的復蘇也不應該延遲到 1min 評分完成以后。新生兒復蘇 = 新生兒窒息復蘇 ?,內(nèi)容概要,新生兒窒息與新生兒復蘇國際新生兒復蘇指南復蘇效果不佳的原因及處理,新生兒復蘇指南,2010年美國兒科學會和心臟協(xié)會制定了第六版新生兒復蘇指南；參考美國兒科學會《

5、新生兒復蘇教程》（第六版）和新生兒復蘇指南（2010版）2011年5月23日中國新生兒復蘇項目專家組修訂中國新生兒復蘇流程圖,2011中國新生兒復蘇指南,指南目標和原則,目標: 確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術(shù)的人員在場。原則: 在ABCD復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：（1）快速評估和初步復蘇；（2）正壓通氣和氧飽和度檢測；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓（4）藥物和（或）擴容　應強調(diào)開放氣道和正壓

6、通氣,2011中國新生兒復蘇指南流程圖,2011中國新生兒復蘇指南流程圖對2010美國新生兒復蘇流程圖有兩項改動：1.快速評估仍為4項，保留了對羊水胎糞污染的評估。2.對呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和監(jiān)測，常壓給氧或CPAP，增加了“常壓給氧”。其余部分與2010美國新生兒復蘇流程圖相同。,快速評估新生兒,出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：是否足月? （出生前）羊水是否清?是否有呼吸或哭聲?肌張力是否好? （

7、敏感） 如以上1項為否，則進行初步復蘇,初步復蘇,保暖體位吸痰擦干刺激重新擺正體位,清理氣道（無胎糞存在時）,先吸引口腔，后吸引鼻腔,,處理胎糞,氣管插管吸引胎糞,供氧，監(jiān)測心率插入喉鏡，氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器拔出插管的過程中進行吸引3-5秒完成，如果必要重復操作,胎糞吸引管,胎糞吸引,觸覺刺激,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效則需要正壓人工呼吸。,初

8、步復蘇后的評估,初步復蘇30秒，評價心率、呼吸和氧合狀態(tài)評估膚色的主觀性太強脈搏氧飽和儀的傳感器應放在動脈導管前位置,評估指導復蘇,第一個評估 第二個評估 第三個評估 生后羊水清時 生后羊水胎糞污染時 初步復蘇后 快速評估 有無活力評估 評 估 ? 足月或早產(chǎn)？

9、 ? 有無呼吸或哭聲？ 呼吸、心率、氧飽和度 ? 有呼吸或哭聲？ ? 肌張力好？ 評估 ? 肌張力好？ ? 心率>100次/min ？

10、 措施 決策 決定是否需要復蘇 決定是否需要氣管內(nèi) 決定下一步措施 吸引胎糞 貫徹復蘇始終,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脈搏氧飽和度測定儀,呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理,2011指南不再評估膚色如

11、有自主呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧（氧氣管、氧氣面罩）或給CPAP，特別是早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復蘇器給予。,正壓人工通氣指征,初步復蘇后呼吸暫?；虼雍粑穆?lt;100次/分 應用脈搏氧飽和度儀檢測脈搏氧飽和度,T-piece,氣囊-面罩正壓人工呼吸,自動充氣式氣囊結(jié)構(gòu)和功能 單向氣流，有魚嘴樣瓣膜，不能通過面罩常壓給氧，吸氣的峰壓取決于擠壓

12、氣囊的壓力減壓閥的功能儲氧器的功能：連接氧源和儲氧器可達90-100%的氧，如僅連接氧源不連接儲氧器可達40%的氧，如二者均不連接，則給予空氣．,通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸,© 2000 AAP/AHA,大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸重癥患兒需60次/分，流量5-10升/分,復蘇用氧,足月兒復蘇推薦用空氣用脈搏氧飽和度儀檢測氧飽和度如果復蘇開始用空氣，復蘇90秒鐘無效，氧濃度應加到100%。,2010指南

13、對早產(chǎn)兒復蘇用氧建議,具體操作：—開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）?！獜吞K時用脈搏氧飽和儀和空氧混合儀，在經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測下調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度逐漸增加到目標值。—當氧飽和度超過95%時，停止用氧。,空氧混合儀,2011年中國新生兒復蘇指南建議,如無空氣—氧混合儀，可用接上氧源的自動充氣式氣囊，去除儲氧袋進行正壓通氣（氧濃度為40%）。,胸外按壓指征,在至少30秒有效的正壓通氣后心率小于60

14、次／min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進行胸外按壓,胸外按壓方法,拇指法 雙指法,胸外按壓位置,應在胸骨體下三分之一進行（兩乳頭連線下方，閉開劍突）,胸外按壓的解剖標志,胸外按壓：按壓力量和深度,按壓深度為前后胸直徑的1/3左右（要足夠有力），按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指不離開胸壁。,胸外按壓： 配合通氣,4個動作1個周期，應耗時約2 s。 每分鐘應有120個“動作”左右（90次按壓和30次呼吸）。,1-2-3

15、-吸,胸外按壓：新生兒無改善,“如果在給與正壓通氣和胸外按壓后心率仍然小于60次/分，你的第 一反應應該是正壓通氣和胸外按 壓是否恰當和給與 100%的氧”,腎上腺素,首選靜脈給藥途徑：外周靜脈或臍靜脈（保留臍帶備用）劑量 靜脈注入的劑量是0.1－0.3ml/kg 的1:10000溶液（0.01－0.03mg/kg）；吸入1毫升注射器中給藥；需要時3－5 min重復１次。,腎上腺素,氣管給藥：在靜脈通道未建立前或沒有條件建立靜脈通

16、道，可以氣管內(nèi)給予腎上腺素氣管內(nèi)給予腎上腺素需要大劑量，（0.05－0.1mg/kg），即1:10000溶液0.5－1.0ml/kg ， 吸入3-5ml注射器中給藥，以達到靜脈給藥0.01mg/kg的效果。,擴容,指征如新生兒對復蘇無反應，并:呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復蘇努力，循環(huán)狀況無改善）有胎兒失血的歷史（如陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等）,擴充血容量：劑量和途徑,推薦溶液

17、=生理鹽水 推薦劑量= 10 mL/kg推薦途徑=臍靜脈推薦準備工作 = 用大的注射器吸入準確的劑量推薦速度 = 5到 10 分鐘以上,納洛酮與碳酸氫鈉,納洛酮：納洛酮不推薦作為產(chǎn)房呼吸抑制新生兒開始復蘇努力的藥物，心率和氧合應當靠支持通氣來恢復。碳酸氫鈉：在新生兒復蘇時一般不推薦使用。,氣管插管指征：,羊水胎糞污染，新生兒無活力，通過氣管導管吸引胎糞；胸外按壓靜脈途徑未建立前，通過氣管導管給腎上腺素；氣囊面

18、罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或無效者；特殊情況：極度早產(chǎn)兒，給肺表面活性物質(zhì)，懷疑先天性膈疝,,,放置喉鏡的解剖標志,氣管插管,氣管插管導管位置正確的指標,間斷正壓人工呼吸后，心率迅速增加 CO2檢測儀變色 (或呼氣時讀數(shù)>2%~3%) 每次呼吸時胸廓有起伏 雙肺區(qū)都有呼吸音 通氣時胃無擴張 呼氣時，蒸汽凝結(jié)在導管內(nèi)壁,氣管插管的替代裝置,喉罩氣道（LMAs）構(gòu)造 ：喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一

19、個帶有邊圈可擴張的軟橢圓形罩與彎曲的氣道導管連接。,復蘇后的監(jiān)測和管理,監(jiān)測和控制血糖檢測呼吸暫停和心動過緩給予適當?shù)难鹾屯庵饾u謹慎加奶，同時予靜脈營養(yǎng)警惕感染的發(fā)生,早產(chǎn)兒復蘇,早產(chǎn)兒復蘇有更多的危險熱丟失迅速，體溫調(diào)控能力低組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，肌力弱，造成自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血有感染的風險容易出現(xiàn)低血容量,早產(chǎn)兒復蘇需關(guān)注的問題,體溫維持復蘇用氧輔

20、助通氣如果早產(chǎn)兒非常小，考慮給予肺表面活性物質(zhì)減少顱腦損傷復蘇后特殊處理,2010新法復蘇不足之處,忽視了資源缺乏地區(qū)實施這些指南的可行性，而這些地區(qū)是圍產(chǎn)期死亡率高發(fā)區(qū)域；主要是為三級醫(yī)療中心量身制作(設計是基于三級醫(yī)院設備的復蘇環(huán)境）都使用了價格較為昂貴的氧飽和度檢測儀和空氧混合儀等設備，因此使整個復蘇過程復雜化和缺乏可操作性􀂄,內(nèi)容概要,新生兒窒息與新生兒復蘇國際新生兒復蘇指南復蘇效果不佳的原因及

21、處理,原因及處理-1,操作不熟練，動作不夠快時間就是生命，黃金60秒處理：院內(nèi)NRP小組—培訓—模擬訓練—反饋式教學,原因及處理-2,操作無序A—B—C（新生兒）C—A—B（兒童、成人）,原因及處理-3,未掌握基本復蘇技能復蘇氣囊正壓通氣技術(shù)胸外按壓技術(shù)氣管插管技術(shù),原因及處理-4,快速評估環(huán)節(jié)羊水和足月兩項分娩時才獲知；出現(xiàn)喘息和肌張力消失時，氣管插管或其他措施不及時；,喘息是在缺氧或缺血時發(fā)生的一系列單次或多次深

22、吸氣，通常預示嚴重的神經(jīng)和呼吸抑制.肌張力是敏感指標，如肌張力好，僅青紫和/或呼吸弱，多能很快轉(zhuǎn)為正常；肌張力差常表明已有缺氧損害，如消失則示嚴重缺氧。,原因及處理-5,初步復蘇環(huán)節(jié)清理呼吸道前擦干體位未擺正對無反應的新生兒繼續(xù)使用觸覺刺激,原因及處理-6,正壓通氣環(huán)節(jié)面罩與面部密閉不夠體位未擺正氣道阻塞壓力不夠,原因及處理-7,胸外按壓環(huán)節(jié)：未掌握按壓技能一定要配合有效通氣，不要氣管內(nèi)加氧還沒開始就慌忙先胸外按壓（

23、常犯錯誤）；按壓深度為前后胸徑1/3（足月兒約2cm），一定要足夠有力（常常不夠），否則無效；,,注意前三后一的節(jié)奏，即按壓3次，再通氣1次，兩人協(xié)調(diào)默契；一般不宜面罩配合胸外按壓，往往效果差，最好先氣管插管；胸外按壓前將吸入氧濃度調(diào)至100%。,原因及處理-8,用藥環(huán)節(jié)：未及時判斷出氣胸未及時判斷出血容量不足或休克并給予擴容,原因及處理-9,未掌握行為技巧，未能做到及早求助分配領(lǐng)導角色有效溝通合理分工利用所獲