1、植入性心臟起搏器治療目前認(rèn)識和建議,1958～2008,人類第一例起搏器植入50年 醫(yī)學(xué)與生物工程學(xué)完美結(jié)合的典范,歷史,1819年,A1dini應(yīng)用直流電刺激斷頭尸體停跳的心臟，結(jié)果出現(xiàn)跳動,1929年,澳大利亞醫(yī)生Lidwell和物理學(xué)家Booth合作設(shè)計出一種起搏裝置，當(dāng)電流通過針刺心室電極時將一死嬰救活，這是人工心臟起搏史上臨床應(yīng)用的首次成功。,美國胸外科醫(yī)生Hyman研制成一種重達(dá)7.2公斤的心臟起搏裝置，能

2、使停跳的心臟復(fù)跳，并把這種裝置稱之謂人工心臟起搏器。,1932年,歷史,1952年,美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)生Zoll首先采用體外經(jīng)皮式起搏器成功地?fù)尵攘?例完全性房室傳導(dǎo)阻滯并阿—斯綜合征的瀕死患者，從而引起了醫(yī)學(xué)界與工程技術(shù)界的重視。,l958年10月l5日,在瑞典斯德哥爾摩，由Senning安裝了世界上第一只埋藏式心臟起搏器，設(shè)計者是Elmgvist，它僅是由2只晶體管構(gòu)成的固定頻率刺激器。,1959年,Greatbatch和Cha

3、rdack也相繼將起搏器系統(tǒng)(VOO)全部埋入人體內(nèi)并取得成功，此系統(tǒng)致力于恢復(fù)心室節(jié)律，以治療病理及手術(shù)所致三度房室傳導(dǎo)阻滯。,歷史,1962年Nathan和Centher報道埋藏式VAT起搏器應(yīng)用于臨床，這是最初型的生理起搏器。1965年，Lemberg、Castellanos和Berkovit5將VAT的感知功能應(yīng)用于心室起搏，為心室抑制型按需起搏器(VVI)的開始。70年代程序控制器問世。1972年11月世界上第一個用鋰碘電

4、池的起搏器植入人體獲得成功。l979年Sutton和Citron報道了VDD起搏器(心房同步心室按需起搏器)的埋藏起搏療法。80年代雙腔起搏器及抗心動過速起搏器研制成功，這種房室順序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器(DDD)是當(dāng)代最先進(jìn)的起搏器，它不僅能無創(chuàng)性程控調(diào)節(jié)，而且實現(xiàn)了房室均可被感知和雙腔起搏。90年代以后，性能更高的頻率自適應(yīng)起搏器、雙心室/雙心房同步三腔起搏器，以及具有除顫功能的起搏器。,我國起搏器使用的歷史,1961年

5、 上海第一人民醫(yī)院1964年 霍鑾鏘發(fā)表文章1973年 第一臺經(jīng)靜脈起搏器我院1975年6月10日首例右室起搏運(yùn)用 1980年報道9例經(jīng)心內(nèi)膜起搏病例,起搏器的國內(nèi)外使用情況,美國 571人 /百萬法國 551人德國 440人加拿大

6、 368人香港 100人中國大陸 8 ~15 人 /百萬,? 安裝技術(shù)簡單（心房電極盡可能靠在心房中外側(cè)壁上，保證其能感知到足夠大的心房電活動） ? 保持正常房室激動順序和頻率適應(yīng)功能,單電極VDD起搏系統(tǒng),,起搏器治療的適應(yīng)癥,癥狀性心動過緩重要臟器及組織供血不足頭暈，黑朦，暈厥 疲乏無力，運(yùn)動耐量下降充血

7、性心力衰竭,,,,,起搏器適應(yīng)癥分類,第 I 類 -- 有證據(jù)和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器 有用，有效，有益第 II 類 -- 經(jīng)常使用永久性起搏器但對是否有必要植入尚 有意見分歧第 II a 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效第 II b 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 第 III 類 -- 一致認(rèn)為不需要起搏器,JACC Vol. 31, no. 5

8、April 1998, 1175-1209,,,,,起搏器適應(yīng)癥分類,支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級：級別 A: 從含有大數(shù)量個體的多次隨機(jī)臨床試驗得出的數(shù)據(jù)級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級別 C: 專家的意見一致是建議的主要來源,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,,,,,,,竇房結(jié)功

9、能障礙 -- 起搏器植入適應(yīng)癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,,,第 I 類適應(yīng)癥竇房結(jié)功能障礙，具有有癥狀竇性心動過緩的證據(jù)必須使用某些藥物，藥物產(chǎn)生或加重心動過緩有癥狀變時性功能不全,,第 II 類適應(yīng)癥第 II a 類：有癥狀，自發(fā)或藥物誘發(fā)竇房結(jié)功能不良，癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，合并病竇或電生理檢查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不良第 II b 類：心率

10、經(jīng)常 <40 bpm，病人于清醒時有輕微癥狀第 III 類適應(yīng)癥無癥狀的竇房結(jié)功能障礙,,,,第 I 類適應(yīng)癥IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯，并伴有：有癥狀的心動過緩（包括那些由心律不齊和其他臨床情況引起的）有證明的心搏停止 > 3 秒清醒時逸搏頻率 < 40 bpm ，無癥狀的病人房室交界處射頻消融阻斷后手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)IIº 房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯的類型和位置，伴有癥狀性心動

11、過緩,,,房室傳導(dǎo)阻滯 -- 適應(yīng)癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,,,,,,,房室傳導(dǎo)阻滯 -- 適應(yīng)癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II 類適應(yīng)癥第 II a 類：無癥狀的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室頻率> 40 bpm無癥狀的 IIº II 型房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀的 IIº I 型房室傳導(dǎo)阻

12、滯，電生理研究時發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng) Iº 房室傳導(dǎo)阻滯，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕第 II b 類： Iº 房室傳導(dǎo)阻滯 PR > 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學(xué)改善,,,,,,房室傳導(dǎo)阻滯 -- 適應(yīng)癥,第 III 類適應(yīng)癥無癥狀的 Iº 房室傳導(dǎo)阻滯 在希氏束以上的無癥狀的 IIº I 型房室傳導(dǎo)阻滯房

13、室傳導(dǎo)阻滯有望消退并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒，雷姆氏?。?JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,,,,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應(yīng)癥,,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 類適應(yīng)癥間歇 IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯IIº II 型房室傳導(dǎo)阻滯交替性雙束支阻滯第 II 類適應(yīng)癥第 II a 類：

14、不能證明是房室傳導(dǎo)阻滯引起的昏厥，而其他原因已被排除，特別是室速HV 間期延長 ( >100 毫秒) 電生理檢查--心房起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯，,,,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應(yīng)癥,,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II b 類：無第 III 類適應(yīng)癥無癥狀的分支阻滯，但沒有房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀的分支阻滯，伴有 Iº 房室傳導(dǎo)阻滯

15、,AMI有關(guān)的房室阻滯,很大程度上取決于是否存在室內(nèi)阻滯，不以有無臨床癥狀作為主要條件AMI伴發(fā)室內(nèi)阻滯（除左前分支阻滯）近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，猝死發(fā)生率較高LBBB+二度或三度AVBRBBB+左前 or 左后分支阻滯,I類適應(yīng)癥,AMI后持續(xù)存在的HIS束以下的二度或三度AVBAVN以下的短暫性二度或三度AVB，伴束支阻滯者，阻滯部位不清，做EPS持續(xù)和有癥狀二度或三度AVB，,過敏性頸動脈竇綜合征 (CSS)血管迷走

16、神經(jīng)性昏厥 (VVS),頸動脈受刺激引起的心臟，血管反應(yīng)導(dǎo)致暈厥或先兆暈厥心臟抑制反射－－迷走張力高－－緩律血管抑制反射－－交感張力低－血壓降低混合型,,,,,,,過敏性頸動脈竇綜合征 (CSS)血管迷走神經(jīng)性昏厥 (VVS)-- 適應(yīng)癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 類適應(yīng)癥 由頸動脈竇刺激引起的反復(fù)發(fā)作性昏厥；輕度的頸動脈竇壓迫引起心搏停止持續(xù) > 3

17、 秒 (CSS),,,,,,,CSS 和 VVS -- 適應(yīng)癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II 類適應(yīng)癥第 II a 類： 反復(fù)發(fā)作性昏厥，沒有明確的、刺激的事件而有過敏性心動抑制反應(yīng)原因不明的昏厥，在電生理檢查時發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)竇房結(jié)功能或房室傳導(dǎo)嚴(yán)重異常第 II b 類：神經(jīng)因素引起的昏厥，由直立傾斜試驗 (VVS）引

18、起顯著的心動過緩,,,,,,,CSS 和 VVS -- 適應(yīng)癥,第 III 類適應(yīng)癥無癥狀，對頸動脈竇按摩有陽性反應(yīng) (CSS)反復(fù)發(fā)作性昏厥、頭重腳輕或頭暈，但沒有心臟抑制反應(yīng) (CSS/VVS)場景性血管迷走性昏厥，避免場景的措施十分有效一些不明確的癥狀，如頭暈、頭重腳輕或兩者都有，對 CS 刺激有心臟抑制反應(yīng),JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,新的適應(yīng)癥,陣發(fā)性房顫 房內(nèi)

19、電不穩(wěn)定擴(kuò)張性心肌病充血性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病,新的適應(yīng)癥,陣發(fā)性房顫 房內(nèi)電不穩(wěn)定擴(kuò)張性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭,,,心臟移植后的起搏,有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全估計不會消退并符合永久起搏第 I 類適應(yīng)癥第 II a 類：無第 II b 類：有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全，雖然是暫時的，可能持續(xù)好幾個月并需要治療干預(yù) 無癥狀的緩慢性心律失常,JACC Vol. 31, n

20、o. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 類適應(yīng)癥,第 II 類適應(yīng)癥,第 III 類適應(yīng)癥,,,,,與心肌梗塞相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯 -- 適應(yīng)癥,,第 I 類適應(yīng)癥,第 II 類適應(yīng)癥,第 III 類適應(yīng)癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,持久的和有癥狀的 IIº 或 IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)中持久的 IIº 房室

21、傳導(dǎo)阻滯，并伴有雙側(cè)束支或在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)之內(nèi)或以下的 IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯短暫的高 IIº 或 IIIº 希氏束以下房室傳導(dǎo)阻滯伴束支阻滯第 II a 類：無第 II b 類：房室結(jié)水平，持續(xù)的 IIº 或 IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯短暫的房室傳導(dǎo)阻滯，無室內(nèi)傳導(dǎo)缺陷 心肌梗塞前就已存在 Iº 房室傳導(dǎo)阻滯，伴束支阻滯，,,,高 IIº 和 I

22、IIº 房室傳導(dǎo)阻滯，伴有癥狀性心動過緩、充血性心力衰竭或低心臟輸出量竇房結(jié)功能障礙，伴有與年齡不相當(dāng)?shù)男膭舆^緩癥，心動過緩的定義隨病人的年齡及預(yù)期的心率而不同 手術(shù)后高 IIº 或 IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯，沒有希望消退或在心臟手術(shù)后至少持續(xù) 7 天,,,,第 I 類適應(yīng)癥,兒童與青春期--適應(yīng)癥,繼續(xù),,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,先天性 III

23、º 房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏節(jié)律的 QRS 寬或心室功能障礙先天性 IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯，嬰兒心室頻率 < 50 至 55 bpm 或伴有先天性心臟病，心室頻率 < 70 bpm長間歇依賴性持續(xù)的室速，伴或不伴 QT 延長，其起搏的有效性已被充分證明,,,,,,第 I 類適應(yīng)癥,兒童與青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,,,,,第 II 類適應(yīng)癥,兒

24、童與青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II a 類：慢快綜合征，需要長期采用洋地黃以外的抗心律失常藥物治療先天性 IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯年齡 > 1 歲平均心率 3 秒,,,,,,第 II 類適應(yīng)癥,兒童與青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II b 類：短暫的手術(shù)后 IIIº 房室

25、傳導(dǎo)阻滯，恢復(fù)至竇性節(jié)律時伴雙束支阻滯無癥狀嬰兒、兒童或青年人先天性 IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯，頻率可接受，窄 QRS 復(fù)合波和正常心室功能青年人無癥狀的竇性心動過緩，患先天性心臟病，靜止時的心率 3 秒,短暫的手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯，7 天內(nèi)恢復(fù)正常的房室傳導(dǎo)無癥狀的手術(shù)后雙分支阻滯，伴或不伴 Iº 房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀的 IIº I 型房室傳導(dǎo)阻滯青年人無癥狀的竇性心動過緩，最長的 RR 間期 4

26、0 bpm,,,第 III 類適應(yīng)癥,兒童與青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,,,,,,總結(jié),房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三分支阻滯過敏性頸動脈竇綜合征 (CSS)血管迷走神經(jīng)性昏厥 (VVS)心臟移植后的起搏與心肌梗塞相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯兒童與青春期,人工心臟起搏基本適應(yīng)癥,竇房結(jié)功能障礙 完全和高度房室傳導(dǎo)阻滯 頸動脈竇暈厥 腦供血不足: 頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、

27、暈厥周身供血不足: 疲乏、體力活動耐量降低、心衰,起搏模式選擇流程圖,三個問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有無房室結(jié)功能障礙?3.有無竇房結(jié)功能障礙?,起搏模式選擇流程圖,,,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,,,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導(dǎo)功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心

28、律失常,房室傳導(dǎo)功能不良,竇房結(jié)功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導(dǎo)功能正常,房室傳導(dǎo)功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,竇房結(jié)功能正常,竇房結(jié)功能異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定： 病例1,病人資料：有證明的有癥狀竇性心動過緩 活動后測試，心率不隨工作負(fù)荷增加適當(dāng)增加當(dāng)前，房室傳導(dǎo)功能正常,,,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,D

29、DDR,急性陣發(fā)性,,,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導(dǎo)功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室傳導(dǎo)功能不良,竇房結(jié)功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導(dǎo)功能正常,房室傳導(dǎo)功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,竇房結(jié)功能正常,竇房結(jié)功能異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏模式選擇流程圖,起搏模式選擇流

30、程圖,最佳起搏模式判定 病例2,病人資料：患完全阻滯和間歇心房撲動心率在運(yùn)動試驗后不能達(dá)到 100 bpm,,,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,,,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導(dǎo)功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室傳導(dǎo)功能不良,竇房結(jié)功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導(dǎo)功能正常,房室傳導(dǎo)功能不

31、良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,竇房結(jié)功能正常,竇房結(jié)功能異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏模式選擇流程圖,病人資料：快慢綜合癥，房室傳導(dǎo)完好心率在運(yùn)動試驗后不能達(dá)到 100 bpm,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定 病例3,,,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,,,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導(dǎo)功能正常,AAIRDDDR

32、,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室傳導(dǎo)功能不良,竇房結(jié)功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導(dǎo)功能正常,房室傳導(dǎo)功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,竇房結(jié)功能正常,竇房結(jié)功能異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏模式選擇流程圖,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定 病例4,病人資料：III度房室傳導(dǎo)阻滯伴癥狀竇房結(jié)功能正常,心率

33、運(yùn)動后能達(dá)到 100 bpm,,,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,,,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導(dǎo)功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室傳導(dǎo)功能不良,竇房結(jié)功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導(dǎo)功能正常,房室傳導(dǎo)功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,竇房結(jié)功能正常,

34、竇房結(jié)功能異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏模式選擇流程圖,病人資料：癥狀性緩律患有慢性心房顫動，心室率慢而不規(guī)則心率在運(yùn)動試驗后不能達(dá)到 100 bpm,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定 病例5,,,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,,,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導(dǎo)功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VV

35、S),不伴房性快速心律失常,房室傳導(dǎo)功能不良,竇房結(jié)功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導(dǎo)功能正常,房室傳導(dǎo)功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,竇房結(jié)功能正常,竇房結(jié)功能異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏模式選擇流程圖,謝謝!!,其他起搏器適應(yīng)癥,少見　年齡偏大　有　無　頸動脈竇按摩　心臟抑制常見　反復(fù)發(fā)作　起搏治療,常見　年輕　無　有　傾斜試驗　血管抑制常見　自然緩

36、解　觀察、藥物,發(fā)病率發(fā)病年齡器質(zhì)心臟病先兆診斷方法血流動力學(xué)轉(zhuǎn)歸治療,,,,特征　 　血管神經(jīng)性暈厥　頸動脈竇暈厥,頸動脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥,其他起搏器適應(yīng)癥及起搏類型,對于反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重的心臟抑制型頸動脈 竇暈厥應(yīng)行起搏治療。因其常伴有AVB，不適 于AA I起搏，最佳起搏方式是 DDD或DDDR。,頸動脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥,大多數(shù)血管神經(jīng)性暈厥不需要治療，癥狀嚴(yán)重 者可應(yīng)用?受體阻滯劑，對

37、于難治性、有心臟 抑制而且臨時起搏治療有效者，可考慮行起搏 治療。DDI起搏方式最佳。,不明原因暈厥的診斷-- 植入式心臟事件記錄器,體積小,可植入體內(nèi),體外信號接收和回顧可連續(xù)監(jiān)測14個月可儲存42分鐘心電圖,其他起搏器適應(yīng)癥及起搏類型,,頸動脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥,其他起搏器適應(yīng)癥及起搏類型,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,SSS患者安裝永久性起搏器的適應(yīng)癥 SSS （具體指標(biāo)？）+癥狀起搏方式的選擇生理性起搏

38、還是非生理性起搏（VVI）？心房起搏還是雙腔起搏？是否選用頻率適應(yīng)型起搏？,SSS患者單腔心室起搏的不利影響,室房逆?zhèn)鞣啃孕穆墒С?-房反復(fù)，房顫心房張力??反射性血管擴(kuò)張，心房 肽釋放?右房壓力、肺毛壓（PWP）升高心排血量下降負(fù)性肌力效應(yīng),病態(tài)竇房結(jié)綜合征,,VVI起搏對血液動力學(xué)的影響,mmHg,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,起博器綜合征,癥狀：頸靜脈怒張、搏動增強(qiáng)、疲乏、頭暈、眩暈

39、、近似暈厥、低血壓、胸悶機(jī)制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)?病態(tài)竇房結(jié)綜合征,活動時每搏輸出量(SV)、心率(HR)和心排血量(CO)的關(guān)系,HR ? SV=CO?HR ? ?SV=?COHR fixed ? ?SV= ? COHR fixed ? SV fixed or ?=?CO or ?CO? HR ? SV ? or ? = ?CO,正常

40、固定心室起搏、心室功能正常固定心室起搏、心室功能異常頻率適應(yīng)性起搏,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)--血液動力學(xué),維持最佳心臟前負(fù)荷，射血分?jǐn)?shù)增加10%，心排血量增加10~30%，平均動脈壓上升15~20%防止靜脈壓升高（心房收縮時房室環(huán)關(guān)閉，心室收縮時房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,,房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應(yīng)對心臟排血量的影響

41、,心排血量隨運(yùn)動的增加（%）,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,起搏方式的選擇,起搏方式 ?首選: AAIR ?次選: AAI依據(jù)?心房刺激能降低房顫、栓塞、 心力衰竭和死亡的發(fā)生率。?竇房結(jié)功能障礙常伴有變頻功能不全,竇房結(jié)功能障礙+房室傳導(dǎo)正常,起搏方式的選擇,起搏方式 ?首選：DDIR ?次選：DDI依據(jù)?心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可避免 心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。?如需用藥物控

42、制室上性心動過速，心室起搏可 保護(hù)病人不受房室阻滯的影響。?避免跟蹤病理性室上性心動過速。,心動過緩-過速綜合征,房室傳導(dǎo)阻滯,永久性或間歇性III度AVB有相關(guān)臨床癥狀無癥狀但室性逸搏心率<40次/分或室性停搏＞３秒的III度AVB有暈厥或暈厥前癥狀的II度AVB（ II度I型或II度II型）房顫、房撲或房性心動過速時出現(xiàn)有癥狀的高度AVBI度AVB有起搏器綜合征癥狀者,起搏器適應(yīng)癥,起搏器適應(yīng)癥--束

43、支和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,束支或雙束支傳導(dǎo)阻滯有間歇性III度AVB， 伴有相關(guān)的臨床癥狀束支或雙束支傳導(dǎo)阻滯有間歇性II度II型AVB， 不伴有相關(guān)的臨床癥狀? 其它應(yīng)考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、ＨＶ間期、AVN文氏點、基礎(chǔ)心臟病及全身情況等,房室傳導(dǎo)阻滯,起搏方式的選擇--單純房室傳導(dǎo)阻滯,起搏方式 ?首選：VDD/DDD依據(jù)?保持房室順序收縮，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應(yīng)。?對于有發(fā)作性竇性心動過

44、緩、陣發(fā)性室上速及 心房過大者不適于應(yīng)用單極VDD起搏,房室傳導(dǎo)阻滯,起搏方式的選擇--房室傳導(dǎo)阻滯+慢性房顫,起搏方式 ?首選: VVIR ?次選: VVI依據(jù)?缺乏有規(guī)則的心房活動, 就不能使心房刺激和感知。?頻率是參與維持心輸出量的唯一要素,房室傳導(dǎo)阻滯,起搏方式的選擇--房室傳導(dǎo)阻滯+竇房結(jié)功能障礙,起搏方式 ?首選：DDDR ?次選：DDIR依據(jù)?雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房