1、深靜脈血栓,,目錄,幾個(gè)概念,DVT（深靜脈血栓形成）：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病VTE（靜脈血栓栓塞癥）：VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一疾病的不同發(fā)展階段,下肢靜脈解剖,發(fā)病機(jī)制,目錄,危險(xiǎn)因素,高危人群,高危人群如果沒有預(yù)防措施，患小腿DVT的機(jī)會(huì)為40-80%髖部骨折術(shù)后下肢骨折及術(shù)后尤其

2、是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史,目錄,臨床表現(xiàn),,DVT的分型,DVT的輔助檢查,血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)發(fā)射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影,治療,抗凝治療,抗凝治療在DVT治療中的重要地位抗凝藥物是治療DVT的最重要的藥物---普通肝素---低分子肝素---華法林-

3、--新的抗凝藥物 -fondaparinux Xa抑制劑 -ximelagatran 抗凝血酶藥物,普通肝素,劑量個(gè)體差異較大，必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥，起始劑量為100u/kg靜脈注射，之后以10-20u/kg·h靜脈泵入，以后每4-6小時(shí)APTT在做調(diào)整，使其延長(zhǎng)正常值1.5-2.5倍。肝素可引起血小板減少癥，5天后出現(xiàn),低分子肝素（LMWH）,1980年有Holmen首先報(bào)道分子量4000-6

4、500D能特異性地與凝血酶Ⅲ結(jié)合，不收血漿蛋白影響，低劑量LMWH即能發(fā)揮出色的抗凝活性半衰期較長(zhǎng)為UFH的2-4倍皮下注射，生物利用度為90-99%沒勁兒根據(jù)體重調(diào)整劑量，不需要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，及時(shí)門診也非常安全出血危險(xiǎn)性小，血小板減少 癥發(fā)生率<1%尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松癥不良反應(yīng)持續(xù)用藥7-10天建議0.1ml/kg,維生素K拮抗劑（華法林）,個(gè)體劑量差異較大，易受到食物和藥物影響。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合，待INR

5、穩(wěn)定在2-3之間并持續(xù)24小時(shí)停用低分子肝素，胎兒和孕婦禁用,,直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）:前三周15mg BID，維持劑量為20mg QD直接Ⅱa因子抑制劑（阿加曲班）分子量小，可進(jìn)入血栓內(nèi)部,,停藥，VitK1 10mg靜推，輸入新鮮冰凍血漿，濃縮凝血酶原復(fù)合物，重組因子，12小時(shí)后重復(fù)VitK1,溶栓制劑,常用的溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶等并無(wú)明確證據(jù)證明有導(dǎo)致畸胎作用主要副作用是引起分娩時(shí)或產(chǎn)后出血，發(fā)生率約8%，且出血

6、較為嚴(yán)重一般用于妊娠合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的致死性大塊肺栓塞方法：無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般4000u/kg，30min靜脈注射，繼以60-120萬(wàn)u/d，維持72-96h，必要時(shí)延長(zhǎng)至5-7天,溶栓禁忌癥：,溶栓藥物過敏近期（2-4w）有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施強(qiáng)迫性穿刺近期有嚴(yán)重外傷嚴(yán)重難以控制高血壓嚴(yán)重肝腎功能不全細(xì)菌性心內(nèi)膜炎出血性或缺血性腦卒中動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈

7、夾層、動(dòng)靜脈畸形年齡>75歲和妊娠這慎用,溶栓指征,近期急性DVT，全身狀況良好，預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥,溶栓方法,導(dǎo)管接觸性溶栓 導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進(jìn)行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，對(duì)閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流，導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)性溶栓,手術(shù)取栓和機(jī)械血栓清楚術(shù),手術(shù)取栓：迅速解除靜脈

8、梗阻機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理，安全、有效,DVT的慢性期治療,抗凝治療時(shí)間由于手術(shù)或一過性非手術(shù)因素所引起的腿部近端或腿部孤立性遠(yuǎn)端的DVT或PE的患者，推薦抗凝治療3個(gè)月無(wú)誘因腿部近端或腿部孤立性遠(yuǎn)端的DVT或PE患者，推薦抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)價(jià)延長(zhǎng)治療風(fēng)險(xiǎn)收益比，決定是否延長(zhǎng)抗凝，D-二聚體可做重要參考，無(wú)誘因首次近端DVT或PE患者，伴有低中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議抗凝治療3個(gè)月，,其他,其他藥物