1、尿毒癥的病情觀察與護理要點,張超,一、病情觀察內(nèi)容,1、水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂,以代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂最為常見。,(1) 代謝性酸中毒,慢性腎衰尿毒癥期時人體代謝的酸性產(chǎn)物如磷酸、硫酸等物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生“尿毒癥性酸中毒”。輕度慢性酸中毒時，多數(shù)患者癥狀較少，但如動脈血HCO3<15 mmol/L，則可出現(xiàn)明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等。,(2) 水鈉代謝紊亂,主要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量和

2、低鈉血癥。腎功能不全時，腎臟對鈉負(fù)荷過多或容量過多的適應(yīng)能力逐漸下降。尿毒癥的患者如不適當(dāng)?shù)叵拗扑?，可?dǎo)致容量負(fù)荷過度，常見不同程度的皮下水腫（眼瞼、雙下肢）或/和體腔積液（胸腔、腹腔），此時易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全（表現(xiàn)為胸悶、活動耐量下降甚至夜間不能平臥）和腦水腫。另一方面，當(dāng)患者尿量不少，而又過度限制水分，或并發(fā)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀時，又容易導(dǎo)致脫水。臨床上以容量負(fù)荷過多較為常見，因此尿毒癥的病人在平時應(yīng)注意適當(dāng)控制水的攝

3、入（除飲水外還包括湯、稀飯、水果等含水多的食物），診療過程中應(yīng)避免過多補液，以防發(fā)生心衰肺水腫。,(3) 鉀代謝紊亂,當(dāng)GFR降至20-25ml/min或更低時，腎臟排鉀能力逐漸下降，此時易于出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀>6．5mmol/L)有一定危險，需及時治療搶救（見高鉀血癥的處理）。有時由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，

4、也可出現(xiàn)低鉀血癥。臨床較多見的是高鉀血癥，因此尿毒癥患者應(yīng)嚴(yán)格限制含鉀高的食物的攝入，并應(yīng)定期復(fù)查血鉀。,(4) 鈣磷代謝紊亂,主要表現(xiàn)為磷過多和鈣缺乏。慢性腎衰時腎臟生成1，25－（OH）2D3減少，使腸道對鈣的吸收減少；靶器官對1，25－（OH）2D3產(chǎn)生抵抗，使腎小管重吸收鈣減少，此外，高磷血癥可使鈣磷乘積升高，促使磷酸鈣鹽沉積，引起異位鈣化、血鈣降低。食物中含有豐富的磷，血磷濃度由腸道對磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球濾過率下

5、降，尿磷排出減少時，血磷濃度逐漸升高，高血磷進一步抑制1，25－（OH）2D3的合成，加重低鈣血癥。甲狀旁腺代償性分泌更多的PTH以維持血鈣。導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(簡稱甲旁亢)。,2、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂,,尿素 經(jīng)腎臟排泄，尿毒癥時體內(nèi)尿素蓄積，可能與乏力、厭食、嘔吐、注意力不集中、體溫降低、出血傾向等表現(xiàn)有關(guān)；胍類化合物 正常情況下精氨酸主要在肝臟代謝為尿素、胍乙酸和肌酐，尿毒癥時尿素、肌酐蓄積，而精氨酸可通過

6、其他途徑分解為甲基胍和胍基精氨酸。其中甲基胍是毒性最大的小分子物質(zhì)，體內(nèi)蓄積可達(dá)正常值的70～80倍，與體重減輕、紅細(xì)胞壽命縮短、嘔吐、腹瀉、嗜睡等眾多臨床癥狀相關(guān)。胺類 脂肪族胺可引起肌陣攣、撲翼樣震顫和溶血；多胺（精胺、尸胺、腐胺）可引起厭食、惡心、嘔吐和蛋白尿，并能促進紅細(xì)胞溶解，抑制促紅細(xì)胞生成素的生成，促進腎衰時肺水腫、腹水和腦水腫的發(fā)生。,,糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多見，后者少見。高脂血癥相當(dāng)常見

7、，其中多數(shù)病人表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當(dāng)常見，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等,4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn),,心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。尤其是進入終末期腎病階段（即尿毒癥階段），心血管疾病死亡率進一步增高(占尿毒癥死因的45%-60%)。近期研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15-20倍。,,CRF病

8、人蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，包括尿素、胍類化合物、肌酐、胺類、吲哚、酚類及中分子物質(zhì)等。。,,慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質(zhì)等的作用，可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損等，由于尿素（可能還有尿酸）的刺激作用，還可發(fā)生無菌性心包炎，患者有心前區(qū)疼痛，體檢時聞及心包摩擦音。嚴(yán)重時心包腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn)。血管鈣化和動脈粥樣硬化等在心血管病變中亦起著重要作用。

9、,5、呼吸系統(tǒng)癥狀,,患者呼出的氣體有尿味，這是由于細(xì)菌分解唾液中的尿素形成氨的緣故；體液過多時可出現(xiàn)氣短、氣促；酸中毒時患者呼吸慢而深，嚴(yán)重時可見到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸(呼吸深大)。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液；由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時肺部x線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時利尿或透析上述癥狀可迅速改善；纖維素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎癥；肺鈣化是磷酸鈣在肺組

10、織內(nèi)沉積所致。,6、胃腸道癥狀,,尿毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化不良，病情加重時可出現(xiàn)厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀的發(fā)生可能與腸道內(nèi)細(xì)菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激胃腸道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有關(guān)。此外惡心、嘔吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)。消化道出血也較常見，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。,6、血液系統(tǒng)表現(xiàn),,CRF病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一

11、般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時伴有缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF病人出現(xiàn)血小板功能異常，有出血傾向，如皮下或粘膜出血點、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。,7、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀,,早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時可有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木

12、、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。這些癥狀的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①某些毒性物質(zhì)的蓄積可能引起神經(jīng)細(xì)胞變性；②電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；③腎性高血壓所致的腦血管痙攣，缺氧和毛細(xì)血管通透性增高，可引起腦神經(jīng)細(xì)胞變性和腦水腫。初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等，主要由于血透后細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓失衡和腦水腫、顱內(nèi)壓增高所致。,8、骨骼病變,,腎性骨營養(yǎng)不良(即

13、腎性骨病)相當(dāng)常見，包括纖維囊性骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨病)、骨生成不良(adynamic bone disease)、骨軟化癥(低周轉(zhuǎn)性骨病)及骨質(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%，但出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)少見(少于10%)。而骨活體組織檢查(骨活檢)約90%可發(fā)現(xiàn)異常，故早期診斷要靠骨活檢。,,纖維囊性骨炎主要由于PTH過高引起，易發(fā)生骨鹽溶化、肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損(如指骨、肋骨)及骨質(zhì)疏松(如脊柱

14、、骨盆、股骨等)的表現(xiàn)。,,骨生成不良的發(fā)生，主要與血PTH濃度相對偏低、某些成骨因子不足有關(guān)，因而不足以維持骨的再生；透析患者如長期過量應(yīng)用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，則可能使血PTH濃度相對偏低。,護理要點,1、護理問題2、護理措施,護理問題,1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與水電解質(zhì)紊亂、貧血等因素有關(guān) 2體液過多：與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留或補液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān) 3 有感染的危險：與留置引流管和機體免疫力下

15、降有關(guān) 4活動無耐力：與貧血，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂有關(guān) 5 知識缺乏：缺乏自我照顧及宮頸癌和尿毒癥的相關(guān)知識 6焦慮：與惡性腫瘤有關(guān),護理措施,指導(dǎo)患者臥床休息，盡量減少對病人的干擾，并協(xié)助其做好日常的生活護理，若皮膚瘙癢，可用熱水擦浴，切記用手搔傷皮膚。 做好靜脈輸液護理，保證輸液的正常進行，觀察輸液部位有無紅腫，滲液。  ．做好腹腔引流管的護理，保持穿刺部位敷料的清潔、干燥。,

16、,．嚴(yán)格遵循無菌原則進行各項操作，防止交叉感染，指導(dǎo)并協(xié)助病人做好皮膚、口腔護理，注意會陰及肛門的的清潔，減少感染的機會。,,．患者飲食應(yīng)以高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)高蛋白食物為主，如雞蛋、牛奶、魚、蘋果、馬鈴薯等，禁吃白菜、蘿卜、西瓜等高鉀食物，避免濃茶、咖啡、及過冷過熱、辛辣刺激性食物。  ．給病人創(chuàng)造一個安靜舒適的休息環(huán)境，應(yīng)減少病房的探視，定期空氣消毒，保持室內(nèi)空氣新鮮，減少各種不良的刺激因素和心理