1、腰椎間盤突出癥,,概 況,解剖結(jié)構(gòu),病因病機,臨床分型,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治 療,預防與調(diào)攝,,概 況,1、概念,腰椎間盤突出癥又稱“腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥”，是指腰椎間盤發(fā)生退行性變后，因外力作用，使纖維環(huán)部分或完全破裂，髓核向外膨出或突出，刺激或壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，而引起的一組以腰腿痛為主的癥候群。本病是腰腿痛疾病中的常見病證。多見于青壯年，好發(fā)于20～40歲之間，男性多于女性，以L4～L5和L5～S1

2、椎間盤病變發(fā)生率最高。本病屬中醫(yī)“腰痛病”范疇。,,概 況,2、發(fā)病率,診中大約10%-15%的患者被診斷為腰突癥，因腰腿痛收治住院患者中診斷該病的病例大約占25%-40%，而且，隨著人們生活節(jié)奏的加快，腰突癥的發(fā)病率正在逐年增高。,多發(fā)于青壯年體力勞動者，農(nóng)村基層地區(qū)發(fā)病率較高， 發(fā)病年齡 20~40歲，男性多于女 性，約6~8：1。在我國腰腿痛門,,概 況,3、腰椎間盤突出癥的中醫(yī)認識,椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛癥”、“痹癥”、

3、“痿證”的范疇?！端貑?#183;逆調(diào)論》曰：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛，則不仁而不用?！备文I不足，氣血兩虛，邪氣深伏，治當搜風祛濕，以止痹痛；益肝腎，補氣血，扶正祛邪?！?,概 況,巢元方《諸病源候論》對此病的論述比較全面，曰：“凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風痹，風寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰臂腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛?！薄皠趽p于腎，動

4、傷經(jīng)絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也。陽者不能俯，陰者不能仰，陰陽俱受邪氣者，故令腰痛不能俯仰?！边@些論述較全面地概括了腰腿痛的病因病機，具體論述了腎臟功能和外邪侵入，勞損外傷在腰腿痛發(fā)病中的關系，以及腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因是肝腎不足，風寒濕邪侵入，反復過勞或跌仆損傷。,概 況,解剖結(jié)構(gòu),病因病機,臨床分型,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治 療,預防與調(diào)攝,,解剖結(jié)構(gòu),腰椎解剖結(jié)構(gòu),,解剖結(jié)構(gòu),1、腰椎的結(jié)構(gòu),（1）椎體肥厚;

5、棘突呈方板狀，水平向后伸。,從上而下為卵圓形----三角形---三葉形,L1,L3,L5,（2）腰段椎管的形狀,,解剖結(jié)構(gòu),,解剖結(jié)構(gòu),（3）腰椎上下關節(jié)突關節(jié)面呈矢狀位（內(nèi)、外關系）。,,,解剖結(jié)構(gòu),,,髓核,纖維環(huán),2、腰椎間盤的結(jié)構(gòu)1.椎間盤 椎間盤由纖維環(huán)、髓核和軟骨終板三部分構(gòu)成。纖維環(huán)是由大量平行排列、整齊緊密的Ⅰ型膠原纖維和少量蛋白多糖構(gòu)成。其外2/3層呈典型的同心圓致密排列分層結(jié)構(gòu)，并緊緊地錨靠在椎體上；而在內(nèi)1/3

6、層，斜行排列的纖絲板層與軟骨終板交織在一起。纖維環(huán)膠原纖維上附有蛋白多糖或糖蛋白顆粒，主要在膠原纖維間起潤滑作用，增加椎間盤的穩(wěn)定性。Ⅰ型膠原溶解度小，纖維較粗，排列整齊致密，使纖維環(huán)具有可靠的抗張強度和抗剪切能力。,,解剖結(jié)構(gòu),,,髓核,纖維環(huán),腰椎間盤的結(jié)構(gòu)2.髓核 髓核由不規(guī)則網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的Ⅱ型膠原和大量的蛋白多糖構(gòu)成。Ⅱ型膠原含有羥賴氨酸和糖鏈，親水性強，加之纖維較細、易分散，其上附有蛋白聚糖微顆粒，構(gòu)成髓核膠凍狀結(jié)構(gòu)，

7、使髓核具有形變、軸承、吸收應力和均勻傳遞應力的作用。,,解剖結(jié)構(gòu),,,,,,髓核,軟骨終板,纖維環(huán),棘突,,解剖結(jié)構(gòu),3、韌帶,a.前縱韌帶：限制脊柱過伸b.后縱韌帶：限制脊柱過屈c.黃韌帶：協(xié)助圍成椎管，限過屈d.棘間韌帶e.棘上韌帶f.橫突間韌帶,,解剖結(jié)構(gòu),4、腰部肌肉,,解剖結(jié)構(gòu),5、椎間盤與神經(jīng)根,3.腰 叢 (lumber plexus),（一）組成:腰叢由第12胸神經(jīng)前支的一部分、第1~3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)

8、前支的一部分組成。主要分支有：,T12前支一部分 L1-3前支 L4前支一部分,T12,L1,L2,L3,L4,腰大肌深面腰椎橫突前方,（二）位置,（三）分支,直接發(fā)出肌支：支配髂腰肌、腰方肌,主要分支：,1.髂腹下神經(jīng),在腹股溝淺環(huán)上方 3cm處達皮下,2.髂腹股溝神經(jīng),經(jīng)腹股溝管，自腹股溝淺環(huán)穿出,,髂腹下神經(jīng),,髂腹股溝神經(jīng),3.股外側(cè)皮神經(jīng),股外側(cè)皮神經(jīng),,在髂前上棘下方5-6cm處穿出深筋膜,4.股神經(jīng)

9、(L2-L4)股神經(jīng)較粗，穿越腹股溝韌帶深面下行至股部，支配股前群肌和大腿前部、小腿內(nèi)側(cè)部和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。,行程,在腹股溝韌帶中點稍外側(cè)經(jīng)其深面至股三角,分支及分布,皮支：股中間皮神經(jīng)、 股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、 隱神經(jīng)肌支：支配髂肌、恥骨肌、 股四頭肌、縫匠肌,5.閉孔神經(jīng)(L2-L4) 閉孔神經(jīng)較細，經(jīng)骨盆穿過閉膜管分布于股內(nèi)側(cè)部，支配股內(nèi)收肌群及大腿內(nèi)側(cè)面的皮膚。

10、,行程,分支及分布,穿閉膜管至股部,肌支：支配閉孔外肌、 恥骨肌、長收肌、 股薄肌、短收肌、 大收肌皮支,6.生殖股神經(jīng),生殖支,,股支,,,4、骶 叢(sacral plexus),L4前支余部＋L5前支→腰骶干 全部的骶神經(jīng)和尾神經(jīng),,腰骶干,盆腔內(nèi)，骶骨和梨狀肌前面 左側(cè)前方有乙狀結(jié)腸 右側(cè)前方有回腸襻,骶叢由第4腰神經(jīng)前支的一部分與第5腰神經(jīng)前支

11、合成的腰骶干以及骶、尾神經(jīng)的前支吻合而成，位于骶骨和梨狀肌前面，分支分布于會陰部、臀部、股后部、小腿和足的肌肉與皮膚。其主要分支有坐骨神經(jīng)。,（二）位置,1.臀上神經(jīng),2.臀下神經(jīng),3.股后皮神經(jīng),4.陰部神經(jīng),,支配臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌,支配臀大肌,臀上神經(jīng),,臀下神經(jīng),,,股后皮神經(jīng),,陰部神經(jīng),梨狀肌,（三）分支,與陰部內(nèi)血管伴行,5.坐骨神經(jīng)(L4 L5 S1-S3),行程坐骨神經(jīng) 坐骨神經(jīng)自梨狀肌下孔穿出，經(jīng)臀大肌深面沿

12、股后側(cè)下行，在腘窩上約10cm處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。脛神經(jīng)經(jīng)腘窩下行，其肌支走行于小腿三頭肌和脛后肌之間，支配小腿后側(cè)屈肌群；其皮支分布于小腿及足底皮膚。腓總神經(jīng)在腓骨小頭內(nèi)前方又分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)肌支支配腓骨長、短肌，皮支分布于足背及趾背的大部分皮膚；腓深神經(jīng)沿途發(fā)出肌支支配小腿前肌群及足背肌，其皮支分布于第1、2趾相鄰的皮膚。,分支及分布,肌支：支配股二頭肌、 半腱肌、半膜肌關節(jié)支：髖關節(jié),(

13、1)脛神經(jīng)(L4 L5 S1-S3),行程,經(jīng)內(nèi)踝后方分為兩終支 至足底,分支及分布,小腿： 皮支→腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 肌支→支配小腿后群肌肉 足底內(nèi)側(cè)神經(jīng) 足底外側(cè)神經(jīng),(2)腓總神經(jīng)(L4 L5 S1 S2),行程,繞腓骨頸向前，穿過腓骨長肌 分為腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng),分支及分布,腓淺神經(jīng)： 肌支→支配腓骨長、短肌 皮支→小腿外側(cè)、足背、第2-5趾背皮膚 腓深神經(jīng)： 肌支→支配小腿前群

14、肌、足背肌 皮支→第1、2趾相對緣皮膚 皮神經(jīng)→腓腸外側(cè)皮神經(jīng),,解剖結(jié)構(gòu),概 況,解剖結(jié)構(gòu),病因病機,臨床分型,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治 療,預防與調(diào)攝,,病因病機,1、病因,1.內(nèi)因 內(nèi)因主要是腰椎間盤自身退變和解剖學上的薄弱點。（1）椎間盤退變 椎間盤位于相鄰兩個椎體之間，為脊椎活動的樞紐，連接構(gòu)成脊柱的負重關節(jié)。一般情況下椎間盤在20～30歲之間開始退變，纖維環(huán)彈性逐漸減弱，脆性增加。而髓核的退變比纖維環(huán)

15、退變遲，仍保持較好的膠質(zhì)狀態(tài)和膨脹能力，在外力作用下，髓核容易被擠入退變的纖維環(huán)而形成裂隙。隨著年齡的增長和椎間盤不斷遭受擠壓、牽拉和扭轉(zhuǎn)等外力作用，使椎間盤加速退變，髓核含水量減少而失去彈性，繼之使椎間隙變窄，周圍韌帶松弛，纖維環(huán)裂隙加大，是形成腰椎間盤突出癥的內(nèi)在原因。,解剖結(jié)構(gòu)薄弱,有學者認為，從解剖學上看，后縱韌帶包繞著椎間盤后緣，到L4、L5、S1平面時，后縱韌帶只有上部的一半寬度，而L4～L5、L5～S1關節(jié)是承受力最集中，

16、損傷和勞損機會最多的部位。由于后縱韌帶的變窄，造成了解剖結(jié)構(gòu)中的薄弱點，構(gòu)成髓核容易從其兩側(cè)向后突出的特點。,2.外因,外因主要有損傷、勞損以及風寒濕侵襲等。（1）損傷 腰部急、慢性損傷是引起纖維環(huán)破裂、椎間盤突出的主要原因。腰部閃挫、強力舉重、彎腰搬抬重物等易發(fā)生本病。因腰椎曲線呈生理前凸，椎間盤后薄前厚，當人體彎腰向前時，髓核由中央向后方移動，由于受到體重、肌肉和韌帶等強力影響，髓核產(chǎn)生強大的反抗性彈力，負重越大，這種反抗

17、性彈力就越大，此時，當這種力量超過椎間盤承受能力時，髓核就會突破纖維環(huán)并向椎體側(cè)方突出，引起脊神經(jīng)壓迫癥狀。,2.外因,（2）勞損 人們在日常的工作和勞動中，由于長期彎腰活動或久站、久坐，使椎間盤受到壓力的擠壓而變形，同時減低其吸水能力，髓核長時間得不到正常的充盈，椎間隙變窄；纖維環(huán)被過度擠壓而膨出，形成纖維環(huán)裂隙甚至破裂，造成髓核向破裂處突出，刺激或壓迫脊神經(jīng)及馬尾神經(jīng)。,2.外因,（3）風寒濕侵襲 基于腰椎間盤本身先天性

18、缺陷，或椎間盤已有退變的基礎上，遇到風寒濕邪侵襲，腰部肌肉痙攣而使椎間盤內(nèi)壓力升高，血管收縮引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生充血、水腫。日久變性，與周圍組織及突出的椎間盤發(fā)生粘連，脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受刺激、壓迫，引起神經(jīng)痛癥狀。《素問·刺腰痛》曰：“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。”又曰：“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急。”腰為脊之下樞，藏髓之骨節(jié)，督脈之要道，連絡諸筋，匯聚諸脈。腰部扭挫、閃失，腰節(jié)受損

19、，致使脊竅錯移，氣血瘀滯，筋肌攣急而痛。竅骸受損，突出于竅，礙于脊髓，諸脈絡受阻，氣血凝滯于經(jīng)絡，則經(jīng)氣不通，不通則痛，沿經(jīng)筋所循而發(fā)為太陽、陽明、少陽經(jīng)筋的疼痛、麻木。,,負重時 間盤受力不均 纖維環(huán)破裂,扭、挫、閃,,,盤內(nèi)壓力過大,,髓核突出,,刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓,神經(jīng)痛癥狀,,病因病機,急性損傷：,,,久坐、缺少運動,,加重間盤及周圍韌帶退變,間盤突出,,充血水腫,

20、神經(jīng)根受刺激或壓迫,,神經(jīng)痛癥狀,,病因病機,慢性勞損：,,病因病機,,病因病機,,病因病機,概 況,解剖結(jié)構(gòu),病因病機,臨床分型,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治 療,預防與調(diào)攝,,臨床分型,一、根據(jù)髓核突出方向分型,1、向椎體內(nèi)突出；多發(fā)于青年期。髓核向椎體軟骨板內(nèi)突出，椎體形成環(huán)狀缺口，缺口邊緣呈鈣化。無明顯臨床意義。,,,,臨床分型,2、向前突出；不引起癥狀髓核向椎體前緣突出，一般無臨床癥狀。3、向前下方突出,,,臨床分型

21、,4、向后方突出；多見髓核向椎管內(nèi)突出，可壓迫或刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生臨床癥狀。5、向后側(cè)方突出；與神經(jīng)根關系密切，可引起放射痛。,,臨床分型,二、根據(jù)向后突出的部位不同分型,1、單側(cè)型髓核突出僅限于一側(cè)，引起一側(cè)神經(jīng)根刺激或受壓，此型臨床最為多見。2、雙側(cè)型髓核向后縱韌帶兩側(cè)突出，雙側(cè)神經(jīng)根均受刺激或壓近，此類型臨床較少見。3、中央型髓核自椎間盤后中部突出，壓迫的是下行的馬尾神經(jīng)，突出的髓核可忽左忽右。臨床可見交替性神經(jīng)根受壓癥狀。

22、,,臨床分型,三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關系分型,1、肩上型根肩型 髄核突出位于神經(jīng)根的前外側(cè)（肩上型），將神經(jīng)根壓向后內(nèi)方，引起神經(jīng)根放射痛，腰椎多向健側(cè)側(cè)彎。2、腋下型根腋型 髄核突出位于神經(jīng)根的前內(nèi)方（腋下型），將神經(jīng)根壓向后外方，引起神經(jīng)根放射痛，腰椎多向患側(cè)側(cè)彎。3、肩前型根前型 髄核突出位于神經(jīng)根的前方，將神經(jīng)根壓向向方，引起神經(jīng)根放射痛。腰椎生理前凸消失，前屈后伸活動受限，腰椎多無側(cè)彎。少數(shù)情況下，神經(jīng)根可左右滑動，引起

23、交替性側(cè)彎。,,臨床分型,,臨床分型,4、根據(jù)髓核突出程度 可分為以下3種類型：,1、膨出型——椎間盤纖維環(huán)不全破裂，其外層保持完整，受髓核擠壓，可從裂隙向外膨出，超過椎體后緣。膨出程度隨椎間盤壓力的大小而有變化。2、突出型——纖維環(huán)接近破裂，其外層裂隙較大，髓核從破裂的纖維突出，硬脊膜囊受壓.此型可轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒煨汀?,臨床分型,3、脫出型—— 纖維環(huán)完全破裂，髓核從破裂的纖維環(huán)向椎管內(nèi)脫出下垂，神經(jīng)根受壓。髓核大塊突出壓迫馬尾神經(jīng)，表

24、現(xiàn)為中央型突出癥狀。4、游離型——脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術治療。,,臨床分型,,5、根據(jù)突出間隙的多少分型,,1、單發(fā)型 僅1個腰椎間盤突出者占85%，僅壓迫相應的一個神經(jīng)根。,臨床分型,,臨床分型,2、多發(fā)型 2個或2個以上腰椎間盤突出者占15%，可壓迫多個神經(jīng)根。,,

25、,,,概 況,解剖結(jié)構(gòu),病因病機,臨床分型,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治 療,預防與調(diào)攝,診斷,（1）有腰部扭、挫或閃腰史，或慢性勞損、感受風寒濕邪病史。（2）有數(shù)周或數(shù)月的腰痛史，可反復發(fā)作，咳嗽、噴嚏等腹壓增高時疼痛加劇。（3）多數(shù)為一側(cè)下肢放射痛，呈針刺樣、觸電樣，沿坐骨神經(jīng)放射到大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足外側(cè)及足跟等部位。（4）腰部各方向運動均可受限，尤以屈伸障礙明顯。（5）受累神經(jīng)根支配區(qū)域早期有感覺過敏，患肢怕冷

26、、膚溫降低；久病者可見感覺遲鈍、麻木等。中央型突出可有鞍區(qū)麻痹，重者出現(xiàn)大小便失禁。,,臨床表現(xiàn),一、體征,（1）弧度改變 腰部僵硬，腰椎生理前凸減小或消失，部分患者脊柱呈后凸畸形。（2）脊柱側(cè)彎 多數(shù)有不同程度的脊柱側(cè)彎，突出物位于神經(jīng)根的前外側(cè)（肩上型），脊柱則向患側(cè)側(cè)凸；突出物位于神經(jīng)根的前內(nèi)方（腋下型），脊柱向健側(cè)側(cè)凸；髄核突出位于神經(jīng)根的前方，脊柱無側(cè)彎。（3）功能障礙 前屈受限明顯，后伸受限較少。髄核突出位于神經(jīng)根的前方

27、，前屈、后伸活動受限。,,臨床表現(xiàn),（4）壓痛點 椎間盤突出相應節(jié)段的同側(cè)椎間旁深壓痛，用力按壓則下肢放射性痛、麻癥狀加劇。（5）肌力改變 趾背伸、跖屈肌力改變。L4～L5椎間盤突出，趾背伸肌力減弱或消失；L5～S1椎間盤突出，趾跖屈肌力減弱或消失。（6）腱反射改變L3～L4椎間盤突出，膝腱反射減弱或消失；L5～S1椎間盤突出，跟腱反射減弱或消失。（7）皮膚感覺改變L4～L5椎間盤突出，小腿前外側(cè)、足內(nèi)側(cè)皮膚感覺減退或消失；L5～

28、S1椎間盤突出，外踝部、足外側(cè)皮膚感覺減退或消失；馬尾神經(jīng)受壓，則鞍區(qū)感覺減退或消失。,,臨床表現(xiàn),（8）特殊檢查 屈頸試驗陽性，挺腹試驗陽性，直腿抬高試驗及加強試驗陽性。輔助檢查X線檢查可見椎間隙變窄，生理弧度消失，腰椎側(cè)彎等改變。CT、MRI可顯示椎間盤突出的節(jié)段、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓程度。,,臨床表現(xiàn),二、體征,1、腰部畸形,由于髓核向后突出，腰部被動前屈可緩解神經(jīng)根所受的壓迫，腰椎側(cè)屈發(fā)生較晚。,,臨床表現(xiàn),

29、2、活動受限 急性期因保護性腰肌緊張，腰椎各方向活動受限。慢性期主要以腰部前屈和向患側(cè)側(cè)屈受限明顯，強制彎曲時加重放射痛。3、椎旁壓叩痛并向同側(cè)下肢放射痛 腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點對診斷定位有重要意義。,,臨床表現(xiàn),4、直腿抬高試驗及加強試驗陽性 直腿抬高30度以下為強陽性，40~50度為中等陽性，60度以上為弱陽性。,,臨床表現(xiàn),5、健側(cè)直腿抬高試驗陽性 若健側(cè)直腿抬高活動誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央

30、型突出或為腋下型突出，肩上型突出常呈陽性。6、股神經(jīng)牽拉試驗陽性。為上腰部椎間盤突出癥的陽性體征。患者俯臥，膝關節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。,,臨床表現(xiàn),7、屈頸試驗陽性 頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。,,臨床表現(xiàn),8、腱反射異常 腱反射減弱說明L5、S1神經(jīng)根受壓。,膝反射,跟

31、腱反射,,臨床表現(xiàn),9、皮膚感覺異常 突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根會出現(xiàn)相應的神經(jīng)所支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。10、肌力減弱 L3/L4椎間盤突出，股神經(jīng)受累時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；L4/L5椎間盤突出，坐骨神經(jīng)受累時，腓腸肌肌力減弱，趾,伸肌肌力減弱；L5/S1椎間盤突,出，骶神經(jīng)受累時，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮。,,臨床表現(xiàn),根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位,概 況,解剖結(jié)構(gòu),病因病機,臨床分型,臨

32、床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治 療,預防與調(diào)攝,,診斷及鑒別診斷,一、輔助檢查,1、X線片表現(xiàn)：正位片可顯示腰椎側(cè)彎；椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片顯示腰椎生理前屈減少或消失，發(fā)生椎間盤突出的椎間隙后方寬于前方；后期椎體邊緣有骨贅形成，關節(jié)突關節(jié)退變，上、下關節(jié)突交錯，下關節(jié)突變尖插入椎間孔，使椎間孔變小。,,診斷及鑒別診斷,,診斷及鑒別診斷,2、CT、MRI檢查　　可清晰顯示椎間盤的影響。,CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度

33、，正中稍偏左，壓迫硬膜囊,,診斷及鑒別診斷,椎間盤突出（中央型）,,診斷及鑒別診斷,椎間盤膨出（較嚴重，向后有突出）,,診斷及鑒別診斷,椎間盤突出癥在MRI上的表現(xiàn),,診斷及鑒別診斷,,診斷及鑒別診斷,,診斷及鑒別診斷,3、肌電圖檢查,根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可斷定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。L4/5椎間盤突出，主要累及腓骨長肌和脛前肌，L5/S1椎間盤突出，主要累及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭；L4/5椎間盤突出累及的肌肉比較多，股四頭

34、肌,可出現(xiàn)異常電位。,,診斷及鑒別診斷,二、診斷要點,1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時加重。2、有典型的直腿抬高試驗加重的體征、足腿麻木區(qū)、膝與跟腱反射減弱及伸踝、伸足拇趾無力等體征。3、影響學檢查支持診斷，實驗室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛。,,診斷及鑒別診斷,,三、鑒別診斷,1、急性腰扭傷 有明顯扭傷史，腰痛劇烈，無坐骨神經(jīng)放射痛；無趾背伸、跖屈肌力改變，無皮膚感覺

35、異常；直腿抬高及加強試驗陰性。有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點進行封閉后，疼痛明顯減輕或消失，無放射性坐骨神經(jīng)痛。CT檢查無腰椎間盤突出。2、腰椎結(jié)核 可有腰腿疼征象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質(zhì)破壞。,,診斷及鑒別診斷,3、馬尾神經(jīng)瘤 腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；白天稍活動可減輕，夜間臥床時感疼痛加劇。脊柱無側(cè)

36、屈，腰部功能尚好。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有站位性病變。4、腰椎椎管狹窄 以間歇性跛行、主訴癥狀多而體征少為主要特征，腰腿部癥狀不明顯。一般步行200～300米，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息，休息3～5分鐘后又能繼續(xù)行走。 多見于中老年人，以長期慢性腰腿疼和間歇性破行為主要表現(xiàn)。臥床休息時癥狀可明顯減輕或消失，CT、椎管造影可明確診斷。,,診斷及鑒別診斷,5、強直性脊柱炎 病變?yōu)檫M行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，

37、，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關節(jié)融合。6、梨狀肌綜合腰部癥狀不明顯，無腰痛和脊柱側(cè)彎，壓痛限于梨狀肌體表投影區(qū)，直腿抬高＜60°疼痛，＞60°反而減輕，梨狀肌緊張試驗為陽性。,概 況,解剖結(jié)構(gòu),病因病機,臨床分型,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治 療,預防與調(diào)攝,,治 療,中藥內(nèi)治,中藥外治,牽引推拿治療,針灸理療治療,其他療法,,治 療,一、中藥內(nèi)治,,辯證治療,1、氣滯血瘀型

38、 腰腿痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，腰部僵硬，活動受限。舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊。治則：行氣活血，舒筋止痛方藥：血府逐瘀湯加減藥組：柴胡9g 枳殼6g 桃仁6g 紅花6g 當歸9g 赤芍9g 川芎9g 牛膝12g 杜仲12g 川斷12g 狗脊12g 炙甘草6g,,治 療,2、寒濕閉阻型 腰腿痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，畏寒喜溫，舌質(zhì)淡，苔白

39、膩治則：祛寒除濕，宣痹止痛方藥：獨活寄生湯加減組方：獨活9g 川芎9g 秦艽12g 桑寄生15g 杜仲12g 桂枝9g 細辛3g 防風9g 當歸9g 赤芍9g 熟地18g 黨參9g 茯苓9g 炙甘草9g,,治 療,3、濕熱型 腰腿疼痛，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛減，活動后痛減，肢體困重，萎軟無力，惡熱口渴，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

40、治則：清熱除濕，通痹止痛治法：當歸拈痛湯加減組方：茵陳15g 當歸12g 黃柏9g 知母10g 薏苡仁24g 木瓜12 g 防己9 g 赤芍9g 丹皮9g 銀花15g 姜黃9g 杜仲12g 懷牛膝12g,,治 療,4、肝腎虧虛 腰膝酸痛，發(fā)涼乏力，勞累更甚，臥則減輕，面色恍白，少氣懶言，痛處喜按，得溫則舒，舌質(zhì)淡，脈沉細。治則：益肝補腎，除痹止痛方藥：右歸丸加減組

41、方：熟地24g 山藥12g 山萸肉12g 枸杞12g 杜仲12g 附子6g 桂枝9g 鹿角膠12g 當歸9g 川芎9g 狗脊12g 川斷12g 桑寄生12g 牛膝12g 菟絲子9g 甘草6g,,治 療,5、肝腎陰虛 腰腿酸痛，頭暈目眩，耳鳴耳聾，咽干口渴，面色潮紅，心煩失眠，多夢盜汗，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細數(shù)，治則：滋陰補腎方藥：鹿角膠丸加減組方：鹿角膠9g

42、（烊化） 鹿角霜12g 熟地24g 川牛膝12g 菟絲子12g 人參6g 白術9g 茯苓9g 當歸9g 杜仲12g 虎脛骨3g(研末沖服) 龜板12g,,治 療,二、中藥外治,方法：將中藥用醋浸濕，用布包好，放入鍋中蒸透，拿出待溫度身體可以承受，放在腰部上熱敷。每日2次，1次30~40分鐘。 藥物常用熱敷散：劉寄奴15克，獨活20克，秦艽20克，川斷20克，川烏10克，草烏1

43、0克，大黃20克，花椒20克，白附子20克，干姜20克，紅花20克，艾葉30克，當歸20克 。,1、中藥熱敷,,2、中藥熏蒸,治 療,將熏蒸藥物分置于兩個熏蒸鍋內(nèi)，加水浸泡 ，然后打開加熱開關，藥液煮沸后，調(diào)節(jié)加熱開關處方1溫度42度，時間40 min取掉腰背部皮墊，患者更換熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上蓋床單，加熱的,藥液蒸汽通過熏蒸床上的圓孔作用于,腰背部，每日1次，每次30~40min。治療5次，休息2天，10次為1個療程,,治

44、 療,荊芥10g 防風10g 蘇葉10g 麻黃6g 羌活10g 獨活10g 秦艽10g 蒼耳子9g 干姜12g 伸筋草9g菖蒲根15g 蔥白15g 細辛3 g 蒼術10g川芎9g 白芷9g,常用藥物：,,三、牽引推拿治療,1、牽引治療,治 療,牽引是通過力學的作用力和反作用力的原理，對腰椎施加牽引力，達到制動、緩解肌肉痙攣和調(diào)節(jié)腰椎后關節(jié)微細變化的目的

45、。同時還能恢復腰椎正常生理曲度，調(diào)節(jié)椎間隙和椎間孔，減輕椎間盤壓力，使神經(jīng)根所受刺激和壓迫得以解除。,,治 療,患者平臥于牽引床上胸部和骨盆分別用牽引床兩端的固定帶固定，牽引力量視患者體重而定，一般先以1/3患者體重的牽引力根據(jù)耐受情況逐漸增加，最大牽引力一般不超過患者的體重。每次牽引20min, 1次/1d次,10次為1療程。療程間休息3d,可治療2個療程,方法：,,2、推拿治療,治 療,1.治療原則 舒筋通絡，解痙止痛，松解粘

46、連，理筋整復。2.手法 ? 法、按法、揉法、點法、撥法、扳法、擦法等。3.取穴與部位 椎間盤突出相應節(jié)段、腰陽關、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、居髎、承扶、殷門、委中、承山、陽陵泉、絕骨、丘墟及腰臀部及下肢后外側(cè)。,,治 療,,（1）患者取俯臥位，醫(yī)者在患者腰脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)及臀部和下肢后外側(cè)用法、按揉法操作，以患側(cè)腰部為重點。然后醫(yī)者用雙手掌重疊用力，沿脊柱由上至下按壓至骶部。手法宜深沉緩和，時間約5分鐘，以舒筋活血，緩解肌痙攣。,（2）繼

47、上勢，醫(yī)者先用拇指或肘尖點、按、揉腰陽關、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、居髎、承扶、殷門、委中、承山、陽陵泉、絕骨、丘墟及阿是穴。以酸脹為度，時間約5分鐘，以舒筋通絡，活血止痛。,,治 療,（3）繼上勢，在兩助手配合做拔伸牽引狀態(tài)下，醫(yī)者用拇指重疊或肘尖用力，在椎間盤突出相應節(jié)段與脊柱成45°角向椎間孔方向頂推按揉，然后患者改側(cè)臥位，醫(yī)者以一手按于病變節(jié)段，另一手握其上側(cè)下肢踝部做側(cè)臥后伸扳法，手法宜穩(wěn)實深透，時間約3分鐘，以舒筋活血

48、，松解粘連。,（4）患者側(cè)臥位，醫(yī)者用腰部斜扳法左、右各操作1次，然后患者仰臥位，醫(yī)者做屈髖屈膝抱臀卷腰法，根據(jù)需要做向左、向右的操作，再強制行直腿抬高扳法，以患者能忍受為度，以整復關節(jié)，松解粘連，改變突出物與神經(jīng)根的位置，減輕突出物對神經(jīng)根的刺激和壓迫。,治療,（5）醫(yī)者可根據(jù)自我擅長，采用踩法、背晃法、坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復位法、屈膝屈髖旋轉(zhuǎn)扳法等操作，以調(diào)整后關節(jié)，松解粘連，改變突出物與神經(jīng)根的位置。（6）患者俯臥位，醫(yī)者在腰骶部、小腿

49、后外側(cè)涂上介質(zhì)，用擦法操作。腰部沿骶棘肌用直擦法，腰骶部用橫擦法，小腿后外側(cè)順肌纖維方向用直擦法，以透熱為度。,,治 療,四、針灸療法,部麻木乏力配太溪、解溪、俠溪。,,治 療,1、臥床休息法平臥硬板床休息2~3周，減輕腰椎負擔，避免久坐。2、小針刀療法,五、其他療法,,松解突出椎體附近軟組織，解除脊神經(jīng)和脊髓的刺激與壓迫，達到椎體內(nèi)外平衡。,,治 療,3、椎間盤內(nèi)封閉與骶管封閉,可用曲安奈德或潑尼松龍行封閉治療，對慢性療效

50、尚可。,,治 療,4、椎間盤靶點射頻治療,,氧化作用：氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達到機械性減壓的目的；抗炎作用：通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的;,治 療,5、臭氧治療,臭氧對于椎間盤突出的作用機理主要有四個方面:,,治 療,抑制免疫反應：纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和β–蛋白等作為抗原物質(zhì)，使機體產(chǎn)生免疫反應，臭氧具有抑制免疫的作用；鎮(zhèn)痛作用：臭

51、氧的鎮(zhèn)痛作用直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢因被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學物質(zhì)（如P物質(zhì)或磷酸酶A2等）激活而產(chǎn)生疼痛,,治 療,,治 療,6、手術治療,非手術治療無效或復發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。,適應癥：,,治 療,椎間盤切除、椎體間融合術是目前治療椎間盤源性腰痛的

52、主要手段之一。,常規(guī)腰椎間盤摘除術；腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術；椎間盤假體的運用；,常見方法,概 況,解剖結(jié)構(gòu),病因病機,臨床分型,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治 療,預防與調(diào)攝,注意事項,1.本病的診斷宜采用三步定位診斷法：即癥狀、體征定位，神經(jīng)分布定位，影像學定位。明確椎間盤突出節(jié)段，為治療奠定基礎。2.急性期手法刺激不宜過重，以消除炎癥水腫、緩解疼痛為主；緩解期以松解神經(jīng)根粘連、改變突出物與神經(jīng)根受壓關系、促進髓核回

53、納吸收為主，推拿治療的重點在椎間盤突出的相應節(jié)段。3.中央型突出下肢痛麻癥狀明顯者，不宜做重手法和后伸扳法；對出現(xiàn)鞍區(qū)麻痹，保守治療癥狀改善不明顯者，建議手術治療。,療效評定,1.治愈 腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復原工作。2.好轉(zhuǎn) 腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。3.未愈 癥狀、體征無改善。,,預防與調(diào)攝,對于已確診和未確診的腰椎間盤突出癥患者，自我的預防和治療也是行之有效的。（1）.保持正確的坐姿。要坐直，切

54、勿斜靠和久坐。注意腰部保暖，防止受涼。,（2）.加強腰背肌鍛煉,,預防與調(diào)攝,,（3）. 保持正確的生活姿勢,,,（4）.臥床要臥硬床，可在腰部另加一薄墊，或令膝、髖保持一定的屈曲，這樣可以使肌肉充分的放松。,預防與調(diào)攝,,（5）.在醫(yī)生指導下佩戴腰圍 腰圍是骨科常用的支具之一，其主要作用是制動和保護腰部的作用。它能夠使腰椎的活動量和活動范圍受到一定限制，以鞏固前期治療效果。,預防與調(diào)攝,,預防與調(diào)攝,,對于已經(jīng)患有腰椎間盤突出