1、腹部切口的選擇,上海奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科 王時光,外科手術基本操作,,,,,切開,,切開的一般要求,1、切口便于接近和顯露病變部位，最好能直接達手術區(qū)，并在必要時易于延長。2、損傷組織要少，不犧牲重要或過多的神經、血管，以免影響功能。3、適應局部解剖和生理特點，切口愈合要牢固，愈合期內不易裂開，愈合后切口瘢痕影響美觀要小。4、操作要簡單，需要時間要短，切開縫合后需避免關節(jié)功能障礙。5、切口需要足夠的長度，不應認為切口越短是手

2、術者技術越高超的表現。,切口及選擇切口的原則,正中切口,定義：為沿腹前壁正中線所做的縱行切口。切口層次：由淺至深依次為皮膚、淺筋膜、腹白線、腹橫筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。優(yōu)點：位于腹白線上,無腹肌、大血管和神經經過,故組織損傷少,操作簡便,可迅速切開進入腹腔。缺點：血供較差,切口愈合慢,增加了發(fā)生切口裂開的危險。因下腹部的腹白線較窄(不足1cm) ,兩側腹直肌靠近,故愈合比上腹部牢固。術中如需延長切口,可繞臍部切開。

3、適應手術：上腹部器官手術,除胃、十二指腸外,尚可用于膽囊、胰腺、脾臟及食道裂孔等的手術；下腹部正中切口適用于盆腔器官手術。,旁正中切口,定義：沿腹前正中線旁約1～2cm的縱行切口。切口層次：依次為皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層,向外牽開腹直肌后再切開腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。優(yōu)點：對腹壁神經和血管損傷很少,且不切開腹直肌,故愈合牢固;如術中需要延長也較方便。缺點：不如正中切口操作簡便。,經腹直肌切口,

4、定義：經由腹直肌的縱行切口。切口層次：與旁正中切口相同,皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層,切開腹直肌，腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜優(yōu)點：操作較簡便。缺點:需切開腹直肌,且對腹壁血管、神經有一定損傷,切口愈合受到一定影響。,斜切口,兩種：位于上、下腹的一側,其方向可從內上斜向外下,或由外上斜向內下兩種。切口的方向和部位不同,對神經、肌肉的損傷有差異。優(yōu)點:可充分暴露腹腔兩側較為固定的臟器,如闌尾、膽囊、脾臟等

5、,缺點：操作較縱切口費時多,且易出血,但在麥氏切口無此缺點。,肋緣下斜切口,定義：自劍突下2cm處起斜向外下,距肋弓下緣2 ～3cm 所作的弧形切口。切口層次：皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層、腹直肌、腹直肌鞘后層及壁腹膜,向外側延長尚需切開腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌,可分為左右斜切口。優(yōu)點：在肝、膽、脾手術中暴露良好。缺點：切斷上腹部肌肉群和血管、神經,組織損傷較多,出血亦較多。,右下腹斜切口,定義：又稱闌尾切口(麥氏切口) ,右髂

6、前上棘與臍連線的中、外1 /3交點處,作垂直于此連線的斜切口。切口層次：皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜,腹內斜肌與腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。優(yōu)點：此切口所經各層肌纖維方向交叉重疊,術中未切斷神經,故愈合較好。缺點：暴露范圍較小,不利于切口的擴大與延長。適應癥：適于闌尾切除術,也適于盲腸造口術或人工肛門造瘺術。,橫切口,定義：此切口在上、中、下和左、右腹部均可施行,也可同時切開兩側腹部。需要切斷和分離腹直肌及側腹壁的肌肉才

7、能進入腹腔。優(yōu)點:可同時顯露左右側臟器,切口方向與神經走向基本一致,與腹壁張力的方向相同,所以,損傷神經少,切口疼痛輕,且不易裂開,愈后瘢痕小。缺點:切斷腹壁肌肉易出血,開腹與關腹費時較多。適應癥：對于劍突至臍間距離較短的肥胖病人作胃、十二指腸和胰腺手術較為適宜,也適合于有美觀要求的闌尾手術。,常見手術切口選擇,上腹部正中切口：可為上腹部器官手術提供良好的入路,除胃、十二指腸外,尚可用于膽囊、胰腺、脾臟及食道裂孔等的手術。下腹部正

8、中切口適用于盆腔器官手術。膽囊切除術可采用較短的右肋緣下斜切口;肝葉切除術可采用較長的右肋緣下斜切口或人字形切口,并利用框架式或鏈式拉鉤協(xié)助顯露;胰腺手術采用上腹部橫切口較為合適;闌尾手術多用麥氏切口或橫切口;中下腹手術,如結、直腸等多采用縱行切口。,急診手術的切口選擇,急診病人大多病情急重、變化快, 難以等到術前確診即需手術探查, 常出現切口選擇失誤。不但難以順利完成手術,還會導致手術并發(fā)癥的發(fā)生。急腹癥手術切口選擇原則：根

9、據病變部位選用就近切口進腹,如胃穿孔可用腹正中切口,膽道疾病可采用右上腹經腹直肌或腹直肌旁切口;如疑為右下腹病變,可作右下腹經腹直肌或腹直肌旁切口。如術前診斷不明,采用右側經腹直肌切口最為簡便適當,以臍部水平為中心,切開上下腹壁各半,進入腹腔,根據探查結果再進行延長。急診手術行剖腹探查應避免選用橫切口或斜切口,也不能用針對某種疾病的特定切口。如麥氏切口,一旦發(fā)現不是闌尾炎而是結腸腫瘤,需作右半結腸切除術,難以恰當延長,另作切口也很困

10、難。,切開方法及要點,,,切開的注意點,1、較長的切口或要求投影的部位可預先用2%龍膽紫溶液及碘酊畫好標記，以求準確。2、作長切口時，術者及助手各用左手掌尺側緣，隔以掩蓋皮膚的干紗墊，壓住切口線兩側皮膚，并稍用力向兩側輕輕牽引，使皮膚平整，易于切開并能使切緣整齊。3、任何皮膚切口應以下刀后一次切完為佳，如此可減少組織損傷。下刀時刀片平面應與皮膚垂直。4、切開皮膚后，宜另換手術刀，以免將皮膚殘存的細菌帶到手術野深處。5、切開皮下組

11、織、止血妥善后，用治療巾覆蓋切口創(chuàng)緣四周。以避免深部組織受污染。6、防止損傷深部組織器官，如切開胸膜或腹膜時，要防止器官損傷，再次手術時，胸腔或腹腔有粘連，更應注意。,關閉切口,按解剖結構逐層對合。根據情況可應用合適的縫合方法,如間斷縫合和連續(xù)縫合。切口張力大或腹壁肌肉薄弱時可用腹膜外減張縫合。注意避免將脂肪或肌肉夾扎于縫線中,影響愈合。盡量選用合成的可吸收縫線連續(xù)縫閉切口。過去曾要求嚴密縫合,閉合后不能殘留死腔,事實上,過

12、度嚴密縫合后組織缺血壞死反而會形成死腔,只要將皮下組織用可吸收縫線連續(xù)縫合,平整對合,組織便會很好地愈合,不會有血液或體液積聚其中。皮膚縫合時邊緣要對合整齊,結扎線松緊合適,以免妨礙組織血供。,影響病人術后切口一期愈合的因素,年老及體弱病人,術前營養(yǎng)不良、長期使用激素、合并糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等病人,易發(fā)生切口裂開和切口疝。但術中手術者操作粗暴導致切口區(qū)域的組織損傷、血供破壞,止血不徹底,縫合材料選擇不當、線結脫落、縫合組織撕裂

13、,液體積聚等造成脂肪液化及切口感染也是重要原因。切口感染引起腹壁組織破壞,切口過長使肋間神經切斷過多、術后肌肉萎縮,腹壁切口縫合不嚴,手術中因麻醉效果不佳,縫合時強行拉攏創(chuàng)緣而致組織撕裂等情況均不少見。因此應注意選擇良好的縫合材料和應用正確的縫合技術,縫線線結松緊合適、不要過緊或過松,選擇可吸收縫線做分層連續(xù)縫合關腹,對于年老體弱者宜加用減張縫合。,thank you !,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我