1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,,,,高脂血癥：膽固醇和（或）甘油三酯升高,2,定義,脂質(zhì)異常血癥(Dyslipidemia),HDL-C水平降低,,,,,,,3,,,載脂蛋白Apo,,,,脂蛋白,,,,,,,按超速離心法,乳糜微粒 CMChylomicrons極低密度脂蛋白 VLDLVery low density lipoprotein中密度脂蛋白 IDLIntermedia

2、te density lipoprotein低密度脂蛋白LDLLow density lipoprotein高密度脂蛋白HDLHigh density lipoprotein,4,脂蛋白的組成,脂蛋白的組成,5,,,,食物脂肪,,消化吸收,CM,,,VLDL,HDL,,外周組織,,,外源性代謝,,,內(nèi)源性代謝,,氧化利用,游離膽固醇,LDL,游離脂肪酸,,,,,,,,脂蛋白代謝,6,7,危害,高脂血癥臨床表現(xiàn),脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉

3、積所引起的黃色瘤高膽固醇血癥所引起的角膜弓 脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈粥樣硬化(AS), 產(chǎn)生冠心病(CHD)和周圍血管病等,8,動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程,9,,HDL被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白,是冠心病的保護(hù)因子。,,,,,10,,LDL是首要的AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL, 具有更強(qiáng)的致AS作用,周圍血管疾病,跛行,心肌梗死,腦卒中,高尿酸血癥,肝硬化,腦卒中,脂肪肝,膽石癥,胰腺炎,失明,糖耐量

4、異常,促進(jìn)高血壓,眼底出血,冠心病,糖尿病,血脂異常,,,11,,,,,,,,血脂的基本檢測項(xiàng)目,其他血脂項(xiàng)目如apoA I、apoB、Lp(a)等的檢測屬于研究項(xiàng)目，不在臨床基本檢測項(xiàng)目之列。,12,13,血脂異常的治療,14,治療目標(biāo),在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。而重度高甘油三酯血癥(>5.65mmol/)L，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG水平。,在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目

5、標(biāo)。而重度高甘油三酯血癥(>5.65mmol/L)，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG水平。,15,血脂異常危險(xiǎn)分層方案,,飲食控制,運(yùn)動(dòng)減肥戒煙,生活方式改變,16,TLC：治療性生活方式改變,,理想降脂藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn),有效性：降脂效果尤其降膽固醇（LDL-C）效果確切; 安全性：病人耐受性好, 不良反應(yīng)少見, 無嚴(yán)重的副作用; 順從性：具有良好的成本效益比; 已被證實(shí)能明顯地降低心血管病死率和致殘率。,17

6、,降脂藥物的分類,膽固醇吸收抑制劑(依折麥布),其他:普羅布考；ω3脂肪酸,18,HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類,19,降脂藥作用機(jī)制,肝細(xì)胞,他汀類,依折麥布,煙酸,樹脂類,膽汁酸,Basic & clinical pharmacology, the 11th edition,各種降脂藥對血脂的平均作用,20,21,他汀類,他汀類,3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑源于英文Statin.

7、 如：lovastatin, simvastatin, provastatin, fluvastatin, artovastatin,,22,,,,,,,,乙酰CoA,乙酰乙酰CoA,HMG-CoA,MVA,鯊烯,膽固醇,,STATINS,降脂機(jī)制,他汀類,上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝。抑制VLDL的合成,23,非降脂作用,降脂,,+,抗動(dòng)脈粥樣硬化抗心律失常減少冠狀動(dòng)脈介入后的血栓及再狹窄防治心力衰竭降低

8、缺血性腦組中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)……,,Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.,↓↓↓TC和LDL-C↓VLDL和TG↑HDL,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,脂核,,他汀類穩(wěn)定斑塊,改善血管內(nèi)皮功能,他汀類治療,抗炎,抑制平滑肌細(xì)胞的遷移和聚集,穩(wěn)定粥樣斑塊,抗血小板凝聚,抗血栓,26,他汀類藥物對高膽固醇血癥患者脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較,,他汀類藥物降低TC和LDL-C的作用雖與藥物劑量有相關(guān)性，但不呈直線相關(guān)關(guān)系。當(dāng)他汀類藥物的劑量增大一倍時(shí),其降低TC的幅度僅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7%,

10、27,當(dāng)前認(rèn)為，使用他汀類藥物應(yīng)使LDL-C至少降低30%~40%,#從標(biāo)準(zhǔn)劑量起劑量每增加一倍，LDL-C水平約降低6%。,【治療目標(biāo)】 TC、LDL-C↓↓↓；TG↓↓；HDL-C↑【適應(yīng)癥】　 高膽固醇血癥【不良反應(yīng)】胃腸道、皮疹、肌痛、疲勞、頭疼、CK升高，ALT升高、AST升高、血糖升高【禁忌癥】膽汁淤積和活動(dòng)性肝病,28,他汀類,29,研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥品可引起患者血糖異常，表現(xiàn)為空腹血糖水平升高、糖化血紅蛋白水平升高、

11、新發(fā)糖尿病、糖尿病血糖控制惡化等。歐盟評估結(jié)論認(rèn)為，已有充分證據(jù)證明他汀類的使用與新發(fā)糖尿病相關(guān)，并將他汀類歸類為可能引起血糖升高的藥物。此外，他汀類藥品與HIV蛋白酶抑制劑及HCV蛋白酶抑制劑同時(shí)服用，可能會(huì)使他汀類藥物的血藥濃度增高，增加包括橫紋肌溶解在內(nèi)的嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,,多數(shù)他汀類藥物由肝臟細(xì)胞色素P450進(jìn)行代謝。,30,藥物相互作用,與貝特類合用可增加發(fā)生肌病的危險(xiǎn),,,樹脂類,降脂機(jī)制：,膽固醇,膽汁酸,考來

12、烯胺&考來替泊,31,,,樹脂類,【治療目標(biāo)】↓血漿TC、LDL-C ↑血漿HDL【適應(yīng)癥】FH (家族性高膽固醇血癥)，F(xiàn)CH (家族性混合性高脂血癥)【副反應(yīng)】便秘、胃腸道不適、腹瀉、脂痢、腹痛及腸梗阻。【缺點(diǎn)】劑量過大且有氨臭味,32,33,煙酸及其衍生物,,,肝脂酶,,,,cAMP,,,,,LPL,VLDL,,,,,SR-B1,HDL,,降解,A-I,動(dòng)員,激活,煙酸及其衍生物,34,,,煙酸及其衍生物,35,【

13、治療目標(biāo)】TG、LDL-C↓↓↓、TC↓、HDL-C↑↑↑【適應(yīng)癥】純合子型家族性高膽固醇血癥及除 I 型外的所有高脂血癥【副反應(yīng)】顏面潮紅、高血糖、高尿酸（或痛風(fēng)）、上消化道不適等。,煙酸有速釋型和緩釋型兩種劑型。速釋型不良反應(yīng)明顯，一般難以耐受。緩釋型煙酸不良反應(yīng)較輕。,【禁忌癥】絕對禁忌：慢性肝病、嚴(yán)重痛風(fēng) 相對禁忌：潰瘍病、肝毒性、高尿酸血癥,,,36,貝特類,,,降脂機(jī)制

14、：,貝特類,1．↑脂蛋白脂酶活性，促進(jìn)TG分解2．↓肝合成與分泌VLDL3．↑HDL,藥理作用能顯著地降低增高的TG（20%-50%）較小程度降低TC和LDL-C（吉非貝齊10%-15%，非諾貝特15% - 25%）增高HDL-C（10%-20%）,37,非諾貝特（力平之200mg）,,38,臨床應(yīng)用高甘油三脂血癥、以甘油三脂升高為主的混合性血脂異常。,貝特類,【副反應(yīng)】胃腸道不適，肌痛，膽結(jié)石，脫發(fā)，CK升高?！舅幬锵嗷?/p>

15、作用】華法令，口服避孕藥，他汀類,【禁忌癥】嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病,膽固醇吸收抑制劑——依折麥布,藥理作用,39,依折麥布臨床應(yīng)用,用于高膽固醇血癥和他汀類合用，能增加他汀類的作用，使LDL-C進(jìn)一步降低10%-20%。貝特可引起本品的血藥濃度升高，不推薦合用。有臨床意義的藥物相互作用較少，不良反應(yīng)少。,40,抗氧化劑----普羅布考,藥理作用：調(diào)脂作用阻礙肝臟中膽固醇乙酸酯生物合成階段，降低TC和LDL，但也降低HDL抗氧化

16、作用抑制低密度脂蛋白氧化,41,各類降脂藥物服用時(shí)間,42,降脂藥物的選擇,43,聯(lián)合用藥,44,聯(lián)合用藥,對于難治的、脂質(zhì)代謝異常嚴(yán)重的患者，需要聯(lián)合使用幾種不同機(jī)制的降脂藥物。聯(lián)合用藥時(shí)不僅需要考慮藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，而且應(yīng)慎密注意藥物的毒副作用是否會(huì)因聯(lián)合用藥而增強(qiáng)。,45,原則：增強(qiáng)療效，減少毒副作用。目前臨床常用的幾種聯(lián)合用藥方案：1．兩種藥物用于降低TC和LDL-C水平2．兩種藥物用于降低TG或升高HDL-C水平3．三種藥

17、物聯(lián)合應(yīng)用（較少采用）多由他汀類藥物與另一種調(diào)脂藥組成。,聯(lián)合用藥,46,調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用,47,他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用,適用于混合型血脂異?；颊撸嫌脮r(shí)不良反應(yīng)可能性增多，應(yīng)高度重視其安全性密切監(jiān)測有無肌痛、肌無力等癥狀和肝臟酶學(xué)及肌酶變化，如無不良反應(yīng)，可逐步增加劑量。開始合用時(shí)宜用小劑量，晨服貝特類藥物，晚服他汀類藥物。,48,治療過程的監(jiān)測,在用藥過程中，應(yīng)詢問患者有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力及發(fā)熱等癥狀藥物

18、治療開始后4~8周復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶(AST ,ALT)和CK，血脂如能達(dá)到目標(biāo)值，逐步改為每6~12個(gè)月復(fù)查一次若仍未達(dá)標(biāo)，則調(diào)整藥物種類、劑量或聯(lián)合治療，再經(jīng)4~8周后復(fù)查。達(dá)標(biāo)后延長為每6~12個(gè)月復(fù)查一次，長期堅(jiān)持服藥并保持生活方式改善。,49,治療過程的監(jiān)測,如轉(zhuǎn)氨酶( AST和ALT)檢測超過3倍正常上限，應(yīng)暫停給藥。停藥后仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。血CK檢測升高超過10倍正常上限應(yīng)停藥用藥期間如伴有可能引起肌