1、評判性思維在護理實踐中的應用,,主要內容,案例評判性思維的培養(yǎng)評判性思維在護理實踐中的應用臨床護理決策應用評判性思維對護理工作的意義,,一、案例,,一道小學生的試題1（只）+1（只）=1（雙）3（天）+4（天）=1（周）4（ ）+9（ ）=1（ ）？5（月）+7（月）=1（年）,,如何評估？心率50bpm，正?；虍惓?？對于運動員來說，正常CVP5cmH2o，正?；虍惓?？對于正壓通氣的病人來說，是否有呼

2、氣末正壓的影響？,病例分析（一）,一老年頭暈患者急診入搶救室，醫(yī)生經(jīng)常規(guī)檢查診斷為眩暈病。給予10%葡萄糖250ml加刺五加60ml靜脈滴入，輸液過程中，患者主訴頭痛并煩躁，護士根據(jù)觀察提議醫(yī)生給患者進行CT檢查，但醫(yī)生未采納，1h患者煩躁并呈淺昏迷狀，急診CT示腦出血。,病例分析（一）,患者就診時，護士的第一手資料就該盡可能充足，當時患者血壓130/80mmHg，既往無高血壓史，但未詳細詢問患者平時的血壓值，后詢問患者家屬得知其平時血

3、壓80—110/50—60mmHg，患者此次就診的血壓就應視為高血壓，這種情況在老年女性瘦弱患者中常見，但未引起醫(yī)生重視。,病例分析（一）,中老年人的頭痛未經(jīng)詳細診斷，尤其在未做CT及頭部彩超等情況下，確診眩暈并用刺五加擴血管藥是錯誤的，護士雖然在疑問，但對專業(yè)知識理論欠缺和評判性思維能力不強，未能堅持自己觀點。,病例分析（二）,患者，女，22歲，未婚，經(jīng)后20d因腹痛就診，白細胞計數(shù)增高，下腹反跳痛明顯，診斷為闌尾炎，等待收治住院，一

4、護士看到患者的臉色較差，雖然血壓正常，但她還是建議醫(yī)生給患者行尿妊娠試驗，而醫(yī)生認為問過病史，不考慮有宮外孕可能。但此護士認為部分女性生理周期第三天 ，而且婚否與性行為無關，且年輕女性可能隱瞞病史，多做一項檢查就排除一種危險的可能。,病例分析（二）,醫(yī)生接受了意見，為患者行尿妊娠試驗，結果陽性，隨即做B超確診為宮外孕出血，患者20min后即出現(xiàn)血壓下降，此時已做好了術前的各項準備及備血。此例為護士成功應用評判性思維于病情觀察中，杜絕了1

5、例誤診誤治。,案例,不同酒精濕化給氧對改善肺水腫所致氣氧的實驗研究,案例,肺水腫病人酒精濕化吸氧中專教材酒精濃度：20%—30%中科教材酒精濃度：30%—50%本科教材酒精濃度：70%實驗：買回3只小白兔，同時進行大量靜脈輸液致使3只小白兔出現(xiàn)肺水腫，分別用20%、50%、70%酒精濕化吸氧，經(jīng)過一定時間吸氧后檢測兔子血氧濃度，用20%酒精濕化吸氧的兔子血氧濃度最高，實驗證明肺水腫病人酒精濕化吸氧的濃度20%—30%。,從護理

6、現(xiàn)狀看,,,護士思維的特點,,嚴謹性（Y）,,敏捷性（Y）,,依從性（Y）,,廣闊性（Y）,,獨立性（Y）,,,思維慣性強創(chuàng)新性弱,,術后患者進食？等醫(yī)師開醫(yī)囑？主動評估？喂食或協(xié)助或自行進食？,二、評判性思維的培養(yǎng),,評判性思維概念,評判思維：是個體在復雜情景中，能靈活地應用已有的知識和經(jīng)驗，對問題及解決方法進行選擇，識別假設，在反思的基礎上加以分析、推理，作出合理判斷和正確取舍的高級思維方法。,評判性思維的發(fā)展,評

7、判性思維，也譯為批判思維，是由20世紀30年代德國法蘭克福學派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問題，弄清本質，并加以分析判斷。70年代評判性思維開始應用于教學領域，本質是培養(yǎng)學生具有一種反思能力和建設性批判精神。80年代初，評判性思維理論被引入了護理領域。1989年，美國護理聯(lián)盟在護理本科認證指南中將評判性思維能力作為衡量護理教育水平的一項重要指標。,,評判性思

8、維的特點,,,,主動思考,質疑反思,審慎開放,,評判性思維的路徑,,質疑,,,,,分析,評價,確定,實施,,,,,案例,某院一位膽囊炎患者，術前術前兩天未進食，血鉀2.6mmol/L，心率達100多，聽不到腸鳴音，在此情況下醫(yī)生達了靜脈滴注氯化鉀每日3g的醫(yī)囑，可輸液到第二天，病人腸鳴音恢復，食欲正常，心率達80多，病人的精神、肢體力量明顯好轉。但第三天的醫(yī)囑中，仍要求每天滴注3g 氯化鉀，護士需要執(zhí)行嗎？,,質疑：該

9、醫(yī)囑需要執(zhí)行嗎？分析：根據(jù)病人第二天的反應，病人低血鉀的癥狀已消失確定：第三天沒有復查血鉀實施：告知醫(yī)師患者的反應，建議復查血鉀后再執(zhí)行醫(yī)囑評價：復查血鉀為6.0mmol/L，停止該醫(yī)吃,,從護理的角度看評判性思維是指護理人員面臨動態(tài)、復雜的臨床情境進行目的、有意義的自我調控性的判斷、反思、推理及決策的過程。,,從護理的角度看作為臨床決策和解決問題的思維基礎評判性思維已成為護理職業(yè)能力的重要組成部分,,從護理的角度看是能

10、動性思維，要求護理主動參與臨床療護理過程，而不是依賴醫(yī)囑坐等其他人告訴其應該做什么，想什么。如：血管通路,,讀書是易事，思索是難事，但兩者缺一便全無用處?！惶m克林,,從護理角度看反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關證據(jù)，堅持正確的方案，糾正錯誤的方案，如：糖尿病病人輸葡萄糖,,護士王某看到醫(yī)囑時的想法護士王某在執(zhí)行醫(yī)囑“1床 王亮 10%葡萄注射液500ml 靜脈滴入”時突然想到：“他要輸10%GS嗎？我記得他

11、血糖挺高，他不該輸糖水，前兩天他好像一直用的是生理鹽水，我該不會記錯吧？我還是去看看病歷……是挺高的呀……會不會醫(yī)生有別的考慮？我該怎么辦？……不管怎么樣，我得去問問。”,,如果我們不能進行評判性思考，我們只能片面有解決問題,,如何培養(yǎng)評判性思維1、與同事交流、討論2、病例討論3、保留并閱讀護理記錄4、書寫日志5、討論觀察的結果6、養(yǎng)成反思習慣…………,,李開復的回答：1）多問“how”；不要只學知識，要知道如何實踐應用

12、2）多問“why”；突破死背的知識，理解“為什么是這樣”之后才認為學會了3）多問“why not”：試著去反駁任何一個想法，無論你真正如何認為4）多和別人交流討論，理解不同的思維和觀點,在護理技能中的應用,嚴格遵守規(guī)章制度和操作流程就能保證護理安全嗎？,,,,護士,操作者,思想者,,行動者,,,,改變心智模式,,評判患者評判醫(yī)囑評判藥物評判器具自身能力的評估,,進行護理操作時,評判性思維在護理技能中的應用,

13、鋸-消-？,砂輪的消毒與安瓿藥液微粒污染的研究,評判性思維在護理技能中的應用,鋸-消-？已經(jīng)證實，細菌可隨著從被操作者接觸過的注接觸過的注射瓶頸掉落的玻璃微粒污染藥液,評判性思維在護理技能中的應用,抽吸藥液的方法,評判性思維在護理技能中的應用,抽吸藥液的方法,評判性思維在護理技能中的應用,對照組和輸液組的微粒含量比較,評判性思維在護理技能中的應用,應用例孔針降低加藥污染藥液的臨床觀察,評判性思維在護理技能中的應用,密閉瓶內無菌溶液不

14、同次數(shù)抽吸后使用期限的研究,評判性思維在護理技能中的應用,距穿刺點10—14cm更容易刺，成功率高。,評判性思維在護理技能中的應用,改進操作1、改革加藥針頭：例孔針頭2、改進抽藥方法：針尖不能接觸安瓿割痕。 安瓿：鋸-消-（掉進安瓿里的碎屑最少）3、改變扎止血帶部位：距離穿刺處10—14cm。4、控制安瓿刺痕長5、使用選進輸液裝置,評判性思維在護理技能中的應用,,輸液發(fā)展趨勢,,輸液病例復雜化,,輸液方式多元化,,

15、輸液器具多元化,,輸液留置延長化,,輸液風險擴大化,,（一）對患者評估,,患者綜合情況評估,病理情況,病情,有無感染病灶,彈性,厚度,濕度,顏色,病例討論,某病人，女，48歲，體溫39.4，皮膚干燥、潮紅，訴腰背部疼痛，小便次數(shù)減少，尿量減少，心肺功能檢查無異常此時應快速輸液還是減慢速度取決于對患者的判斷,營養(yǎng)代謝功能排泄功能,兩天前患感冒后出現(xiàn)嘔吐、進食水少,觸診膀胱，未發(fā)現(xiàn)腫脹情況,病人無排泄功能障礙。尿量減少、

16、體溫升高及皮膚干燥潮紅可能是由于水的攝入量不足、感冒有關，腰背疼痛與發(fā)熱有關。,（一）對患者評估,,穿刺局部皮膚評估,病理情況,清潔度,有無感染病灶,彈性,厚度,濕度,顏色,（一）對患者評估,,患者靜脈情況評估,有無靜脈瓣,彈性,管徑,走向,部位,（二）對治療方案的評判,評判醫(yī)囑的合理性對治療方案的評判，護士有責任評判醫(yī)囑的合理性，這需要護士掌握藥物的相關知識，如果護士判斷醫(yī)囑不符合相關標準，就不應有盲執(zhí)行，在加藥前，護士

17、應獲得病人的確認和同意。大部份的護士通常不會質疑醫(yī)囑的合理性，原因是對藥物的知識不完全掌握，這對輸液治療帶來了極大的風險，護士還掌握藥物的劑量、用法、時間、濃度、配伍、排序等。,（二）對治療方案的評判,評判醫(yī)囑的合理性病列分析：一老年女性患者因頭暈入急診留觀室，血壓130/80mmHg，醫(yī)生經(jīng)常規(guī)檢查診斷為眩暈癥。給與丁咯地爾250ml靜脈滴入，輸液過程中，患者訴頭痛并煩燥，護士經(jīng)觀察建議醫(yī)生行顱腦CT檢查，但醫(yī)生未采納，1小時后患者

18、呈淺昏迷狀，急診CT示腦出血。丁咯地爾有擴血管的作用,（三）對藥物的評估,藥物的評估，包括藥物的PH、滲透壓、溫度等。這是護士最為忽略的問題，絕大部分的護士在為病人進行靜脈治療時都沒有考慮藥物的PH、滲透壓、溫度等對血管的刺激所產(chǎn)生對治療效果的影響，一味追求一針見血而無根據(jù)藥物的性質選擇合適的血管及器材，這對輸液治療無疑產(chǎn)生了一定的風險,（三）對藥物的評估,（三）對藥物的評估,,,1、藥物酸堿度藥物的PH值和滲透壓和與靜脈炎的發(fā)生相

19、關，注射劑的PH值及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調節(jié)功能，但相差太大易致靜脈炎。PH7.35為酸性，PH7.45為堿性，隨著溶液酸性和堿性的增加，對靜脈的刺激也增加。2、藥物滲透壓滲透壓＞340mosm/kg的高滲溶液對靜脈的刺激較強。,,＞600mosm/kg高度危險400-600mosm/kg中度危險＜400mosm/kg低度危險,血管內皮細胞脫水,萎縮壞死,局部血小板凝聚,釋放前列腺素,血栓,靜脈中膜

20、層白細胞浸潤（炎癥改變）,靜脈壁通透性增加,高滲液體,,,,,,,,3、配伍禁忌在靜脈藥物聯(lián)合應用前應當確定藥物的化學、物理和治療的相容性。4、藥物溫度輸液7低溫液體超過300ml可刺激患者血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴重的導致靜脈炎。5、藥代動力學6、抗腫瘤藥物拿取和配備抗腫瘤藥物是有危險性的，所以護士操作應該嚴格按照有關保護規(guī)定執(zhí)行。,（四）穿刺器材的選擇,病情允許血管條件愿意選擇神志清楚經(jīng)濟情況,治療

21、相關因素,藥物種類治療時間,材料相關因素,病人相關因素,關發(fā)癥維護技術價格,,（四）穿刺器材的選擇,針頭的選擇,,患者病情,,藥液性質,,輸液量,,靜脈計分,,留置針直徑與血管直徑比例同靜脈炎發(fā)生率的研究刺激性強的藥物使用大小不同針頭所致靜脈炎的研究,（五）附加裝置的選擇,,（六）護士自身的評估,技術水平,增加穿刺次數(shù)，加重靜脈內膜損傷,操作手法,輸液知識,溝通能力,有溝通，實施整體化護理,能在臨床

22、環(huán)境下正確選擇,消毒手法穿刺手法,輸液實施中護士要：,觀察病人的反應判斷病人的需求檢測記錄輸液情況評估計劃是否合理早期識別并發(fā)癥,改進操作技巧,,輸液操作,扎止血帶的時間、部位,嚴格手部消毒,改進加藥的方法,留置針的更換時間,避免化學刺激,進針角度和深度,病例討論,患者李全，男，40歲，于1月前“因腹脹1月余，黑便1周”，入院就診，診斷：1、食管胃底靜脈曲張破裂出血2、乙肝性肝硬化3、低蛋白血癥入院后予止血、制酸、補液、補充

23、白蛋白、行靜脈套扎止血等對癥處理，于下午四時無明顯誘因嘔吐咖啡渣樣物一次，混有胃內容物，約500ml，伴有乏力，無心慌、頭暈等不適，血壓：90/65mmHg,②706代血漿 擴容藥③洛賽克 制酸藥④左氧氟沙星針 消炎藥①止血芳酸、維生素K1 止血藥⑥速尿針