1、重癥心力衰竭藥物治療中利尿劑的使用,隴縣醫(yī)院心內(nèi)科賀曉凡,重癥心力衰竭的藥物治療,一，利尿劑二，ACEI類三，B受體阻滯劑四，地高辛及西地蘭五，醛固酮受體拮抗劑六，ARB類七，常用血管活性藥物八，注意多臟器保護(hù)九，相關(guān)病因的藥物及非藥物治療,關(guān)注利尿劑,對(duì)死亡的影響五大規(guī)模臨床試驗(yàn)治療心力衰竭的關(guān)鍵性基礎(chǔ)藥物，控制液體潴留最為有效，能迅速緩解癥狀用量不足，降低ACEI效果過量，增加ACEI、B受體阻滯劑低血壓反

2、應(yīng)，并有出現(xiàn)腎功能不全危險(xiǎn)每天測(cè)體重（體重減輕0.5-1.0Kg/d）有鈉水潴留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑：呋塞米，托拉塞米，布美他尼。,利尿劑抵抗原因,心腎功能下降導(dǎo)致腎灌注不足。血容量下降電解質(zhì)異常，利尿劑可啟動(dòng)機(jī)體大代償機(jī)制，引起低鈉血癥，低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致袢利尿劑效應(yīng)降低。低蛋白血癥，利尿劑與白蛋白不能充分結(jié)合，分布體積變大；同時(shí)使用可減弱利尿劑效力的非類固醇抗炎藥。,使用袢利尿劑

3、的注意事項(xiàng),1.電解質(zhì)平衡 預(yù)防和糾正低鉀血癥 預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥2.糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒3.糾正中、重度貧血4.糾正低蛋白血癥5.控制合并的急性感染,使用袢利尿劑的注意事項(xiàng),6.糾正低血壓7.注意避免過度利尿8.神經(jīng)內(nèi)分泌激活9.其他如： 噻嗪類并發(fā)高尿酸、高血脂、糖耐量降低 袢利尿劑引起耳聾 螺內(nèi)酯導(dǎo)致男性乳房增生、女子月經(jīng)失調(diào)等,一，預(yù)防

4、及糾正低鉀血癥,血鉀是心事肌電生理活動(dòng)的重要基質(zhì)，低鉀血癥是重癥心衰患者發(fā)生室性心律失常的常見誘因利尿過程中血鉀應(yīng)>4.0mmol/L，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑過程中，低鉀血癥的發(fā)生概率高于高鉀血癥。預(yù)防：使用袢利尿劑時(shí)，同時(shí)給予螺內(nèi)酯、氯化鉀緩釋片，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀。,研究表明螺內(nèi)酯20mg/d、ACEI與袢利尿劑合用安全，較補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽更易耐受。糾正低鉀血癥：臨時(shí)增量給予氯化

5、鉀緩釋片、螺內(nèi)酯及深靜脈補(bǔ)鉀。及時(shí)復(fù)查血鉀電解質(zhì)。,二，糾正及預(yù)防稀釋性低鈉血癥,定義：稀釋性低鈉血癥（心源性）又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，估稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低 心源性水腫+低鈉血癥,發(fā)生背景： 1.連續(xù)靜脈使用利尿劑，或較長(zhǎng)時(shí)間每天口服速尿>40mg 2.低鹽飲食或進(jìn)食量少傳統(tǒng)處理觀念： 嚴(yán)格

6、限制入水量，并按利尿劑抵抗處理（增加袢利尿劑劑量、改變袢利尿劑給藥途徑、或應(yīng)用增加腎血流的藥物如多巴胺等）,預(yù)后：發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即使加大靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會(huì)加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加重—稀釋性低鈉血癥加重—利尿劑效應(yīng)減低—心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。 稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo),稀釋性低鈉血癥形成原因 1.腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制：腎臟髓袢升

7、支粗段對(duì)鈉和氯的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ?2.袢利尿劑的使用機(jī)制:作用于腎臟髓質(zhì)升支粗段，抑制髓質(zhì)升支粗段對(duì)鈉、氯的重吸收，降低髓質(zhì)高滲，排出大量近于高滲的尿液，排出的陽離子主要是鈉、鉀。,稀釋性低鈉血癥的形成過程,在治療有嚴(yán)重心源性水腫的重癥心衰患者過程中，保持袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮滿意的利尿效應(yīng)的前提之一，就是要糾正靜脈利尿劑治療重癥心衰過程中合并的低鈉血癥。 稀釋性低鈉血癥是可以預(yù)防的。建立清晰的治療理

8、念和一套安全有效的預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的方法。,二，糾正及預(yù)防稀釋性低鈉血癥,預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法：對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者普通飲食即可預(yù)防低鈉血癥對(duì)需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，早上適量吃咸菜，可預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥。所有心衰患者要控制入量,二，糾正及預(yù)防稀釋性低鈉血癥,糾正稀釋性低鈉血癥的方法：在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預(yù)防措施基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者給予以下糾正措施：1.輕度

9、低鈉血癥（130-134mmol/L）：消化道補(bǔ)充，鼓勵(lì)病人吃咸菜2.中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥：125-129mmol/L；重度低鈉血癥：<125mmol/L）： （1）消化道：鼓勵(lì)病人吃咸菜。 （2）靜脈補(bǔ)充高滲鹽。,3.其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法： （1）血液超濾 （2）凍干重組人腦利鈉肽：利尿機(jī)制類同于應(yīng)激性排尿，利尿效應(yīng)不受電解質(zhì)影響，發(fā)揮作用的同時(shí)不造成電解

10、質(zhì)紊亂，缺點(diǎn)為價(jià)格貴 （3）加壓素受體拮抗劑：如托伐普坦。,三，糾正代謝性酸中毒,代酸的發(fā)生原因：心衰持續(xù)尿少是酸性代謝產(chǎn)物排出減少，或低血壓低灌注使生成增加，或代償原發(fā)呼堿酸中毒降低利尿劑利尿效應(yīng)機(jī)制：代酸時(shí)，腎小管NaHC02重吸收增加，使靜脈利尿劑抑制髓袢升支粗段對(duì)Na離子的主動(dòng)重吸收，降低髓質(zhì)高滲的作用減弱，臨床表現(xiàn)為靜脈利尿劑療效差糾正方法：及時(shí)糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)，當(dāng)BE-5.0以下時(shí)要用靜脈

11、碳酸氫鈉糾正酸中毒注意事項(xiàng)：靜脈利尿劑效果差及糾酸后均應(yīng)及時(shí)復(fù)查血?dú)?四，糾正中、重度貧血,原因：長(zhǎng)期慢性心衰使造血系統(tǒng)受抑制，進(jìn)食差營養(yǎng)不良降低利尿劑療效機(jī)制：高動(dòng)力循環(huán)、腎血管收縮糾正方法：及時(shí)輸紅細(xì)胞、促紅細(xì)胞生成素注意事項(xiàng)：輸血過程中注意新功能狀態(tài)，輸紅細(xì)胞前或輸血同時(shí)給靜脈利尿劑，預(yù)防急性左心衰目標(biāo)：爭(zhēng)取使血紅蛋白到10g以上。,糾正低蛋白血癥,形成原因：一般狀況差，長(zhǎng)期進(jìn)食不好，心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機(jī)

12、制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時(shí)利尿效應(yīng)差糾正：消化道補(bǔ)充，靜脈輸白蛋白，新鮮血漿注意事項(xiàng)：適時(shí)給利尿劑預(yù)防急性左心衰,控制合并的急性感染,多為呼吸道急性感染急性感染導(dǎo)致心衰加重的機(jī)制：1.感染、發(fā)熱加重體循環(huán)負(fù)擔(dān)2.急性呼吸道感染加重基礎(chǔ)心臟病原有的肺動(dòng)脈高壓3.急性感染使治療重癥心衰容量負(fù)荷調(diào)整更趨困難抗菌素選用原則：首選中強(qiáng)效光譜抗菌素，以期盡快控制感染，為治療重癥心衰爭(zhēng)取時(shí)間,五，糾正低血壓,在

13、重癥心衰治療過程中，注意避免并及時(shí)糾正低血壓，低血壓會(huì)使腎小球有效濾過壓降低，使靜脈利尿劑利尿效應(yīng)降低影響靜脈利尿劑的絕對(duì)低血壓：動(dòng)脈血壓<80mmHg時(shí)，有效濾過壓降低，腎小球?yàn)V過率減少；動(dòng)脈血壓<40-50mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過率降至零，因而無尿影響靜脈利尿劑的相對(duì)低血壓：長(zhǎng)期高血壓、糖尿病使腎臟入球小動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)病變，腎小球?yàn)V過率減少如因合并重癥心衰需使用袢利尿劑時(shí)，注意避免相對(duì)性低血壓進(jìn)一步降低腎小球?yàn)V過率而

14、導(dǎo)致少尿。,六，注意避免過度利尿,重癥心衰鈉水潴留體征消除后，判斷病人已開始進(jìn)入長(zhǎng)期慢性心力衰竭（心力衰竭C期）治療階段，要適時(shí)換用適量口服袢利尿劑，出入量平衡即可，避免過度負(fù)平衡可能導(dǎo)致的心衰合并低容量、低血壓。心力衰竭病人容量調(diào)節(jié)的基本要求： D期心力衰竭（重癥心力衰竭，急性左心衰）強(qiáng)化治療階段要出入量負(fù)平衡C期、B期心力衰竭治療階段要用口服袢利尿劑，出入量平衡,七，心衰合并低容量、低血壓的識(shí)別,有近期過度利尿的治療過程：

15、出入量、體重同時(shí)又下列之一的心衰合并低容量些客觀現(xiàn)象： 1.不能用心功能狀態(tài)解釋的新出現(xiàn)的低血壓 2.心功能改善過程中，血肌酐升高 3.口渴，皮膚干皺 4.使用靜脈袢利尿劑治療過程中，血清鈉高于正常低限或血紅蛋白濃度增加 5.心衰病人的X光胸片沒有或僅有與基礎(chǔ)心臟病不匹配的輕度肺淤血 6.床旁超聲：左心室、左心房?jī)?nèi)徑絕對(duì)火相對(duì)減少 7.中心靜脈壓絕對(duì)或相對(duì)降低,心衰合并低容量、低

16、血壓的糾正,糾正方法：1.首先用多巴胺提升血壓大于或等于90/60mmHg2.減少靜脈利尿劑強(qiáng)度、劑量3.少量、多次增加消化道飲水4.在嚴(yán)密觀察下，選用等滲晶體液，以適當(dāng)速度靜脈補(bǔ)容，同時(shí)注意邊補(bǔ)容量邊利尿，一預(yù)防可能發(fā)生的左心衰5.心衰病人即使發(fā)生低容量，也不應(yīng)該用容量負(fù)荷試驗(yàn)的方式補(bǔ)充容量,小 結(jié),合理使用利尿劑是有效治療心力衰竭的基石不能用作單一治療早期與ACEI和B受體阻滯劑聯(lián)合并維持應(yīng)用，除非不能