1、高血壓急癥的處理策略,1,定義及病因,2,發(fā)病機制,3,處理策略,內 容,定 義,高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者血壓突然和 顯著性升高（一般≥180/120mmHg）， 同時并伴發(fā)進行性心腦腎等靶器官功 能不全的表現。 關鍵詞：靶器官損害 關聯詞：高血壓亞急癥,高血壓急癥和亞急癥（高血壓危象）,,,中國高血壓防治指南2010,4

2、,惡性高血壓的原因,原發(fā)性高血壓腎血管性高血壓腎實質疾病內分泌自主神經功能不全懷孕中樞神經術后,卒中病史,不依賴藥物治療者,性別,軀體失調,慢性動脈病,Kaplan–Meier failure estimates for the occurrence of hypertensive crisis,2.高血壓急癥的發(fā)生機制,高血壓急診的發(fā)生機制,血壓快速升高,內皮細胞、血管代償,小血管收縮，維持器官灌注,動脈壓進一步升高,內

3、皮細胞進一步損傷，失代償,終末器官損傷,停藥,鹽過多,藥物,？,TMA,腦、心、腎、眼,高血壓急癥 （Hypertension emergencies),嚴重高血壓，III-VI眼底病變腦血管：高血壓腦病腦梗出血心血管：急性肺水腫急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛主動脈夾層腎：急性腎衰腎病微血管性溶血子癇,嚴重高血壓患者，需評估急性終末器官損傷,嚴重高血壓評估,急性頭腦外傷神經系統(tǒng)癥狀局部神經系統(tǒng)癥狀眼底出血、滲出

4、、視乳頭水腫（III – IV）顱內高壓癥狀：惡性、嘔吐胸部不適：心肌缺血、主動脈夾層急性嚴重背部疼痛：主動脈夾層呼吸困難：肺水腫藥物： 可卡因等最近停藥：可樂定等,嚴重高血壓患者實驗室檢查,EKG胸部放射線尿檢腎功能、電解質心酶譜腦CT （腦外傷，神經系統(tǒng)癥狀，高血壓眼底病，惡性嘔吐）胸部增強CT或MRI或經食道心超（主動脈夾層）,鑒別診斷,神經系統(tǒng)表現：高血壓腦病 vs 中風:局部癥狀體征CT、MRI

5、腎臟表現：血尿、蛋白尿、腎功能病史腎病臨床表現 對抗高血壓治療的反應腎活檢TMA高血壓原發(fā)性繼發(fā)性,病 例,患者，男，34歲，頭痛、惡心嘔吐一周入院高血壓史3年體檢：血壓280/160 mmHg, 眼底視乳頭水腫尿常規(guī)：蛋白尿2+， 血尿2+；Hb 85，血小板60；外周血圖片，見破碎紅細胞；血

6、肌酐574；LDH 1400 u腎活檢：IgAN， TMA,3. 高血壓急癥的處理策略,治療策略,什么是治療策略？Strategy 是指從整體和長遠出發(fā)，制定做事的方案 眼里看到的是“病人” ，而不是只看到“病”,面對高血壓急癥的思考,是否屬于高血壓急癥？血壓增高的誘因是什么？是否需要立即降低血壓？第一階段目標血壓是多少？有沒有比降低血壓更重要的處理？降低血壓有沒有風險？什么時間開始用口服降壓藥？…………

7、.,降壓策略,明確目的： 保護器官第一明確誘因： 降壓必要性和緊迫性制定方案 選擇降壓的種類、途徑、目標、速度 關注特殊問題：全身情況評估、兼顧其他用藥,高血壓急癥：處理,懷疑高血壓急癥,確診為高血壓急癥,進入急診搶救室或加強監(jiān)護室,,立即降壓治療,,中國高血壓防治指南2010,21,盡快收集詳盡病史、體檢和實驗室檢查，評價靶器官功能,,21,高血壓急癥：處理,22,中國高血壓防治指南2010,MAP：平均動脈壓,

8、高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,23,IV：靜脈注射,中國高血壓防治指南2010,高血壓亞急癥：處理,24,,2-3天后,初始治療,復診調整治療,中國高血壓防治指南2010,具有高危因素的高血壓亞急癥（如伴心血管疾?。┛梢宰≡褐委?25,治療高血壓亞急癥的口服降壓藥,錢方毅,中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志, 2011,6(10):821-824.,降壓治療,需平衡降壓的利弊血壓降：腦血管供血不足血壓高：心臟負荷過重了解快速降

9、壓的利弊： 主動脈夾層/心衰：數小時內降壓 腦血管疾?。貉獕壕徛_標口服藥物輔助降壓 不推薦舌下硝苯地平,高血壓急癥的治療,降壓：持續(xù)監(jiān)測血壓，經靜脈應用適當的藥物第一小時血壓下降10-20%，以后23小時再降5-15%缺血性中風急性期：準備再通治療：除非血壓>185/110, 否則不降壓不準備再通治療：除非血壓>220/120, 否則不降壓主動脈夾層：SBP快速下降至100-120mm

10、Hg（20分鐘）,舌下含服的藥物,對于高血壓急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。,心痛定（硝苯吡啶）臨床應用發(fā)現大約50%的病例出現不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療

11、后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數學者已不主張使用。,舌下含服的藥物,硝酸甘油 舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應使用其他藥物配合。一部人用藥后出現頭脹等不適。注意有極少數人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現頭暈、心慌等癥狀。,舌下含服的藥物,卡托普利舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效。可使收縮壓和舒張壓明顯下降。總有效率可達95%。作用可持續(xù)3-6

12、小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。連續(xù)用藥部分病人出現干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。,舌下含服的藥物,4.不同類型高血壓急癥的處理策略,心臟血管急癥,心臟急癥急性心衰袢利尿劑，硝普鈉，硝酸甘油急性冠脈綜合征硝酸甘油等血管急癥急性主動脈夾層,急性左心衰,發(fā)病機制： 后負荷增加而靜脈容量降低明確誘因1、廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應為

13、首選，必要時可同時應使用動脈擴張劑。2、容量負荷過重給予利尿、硝普鈉3、心律失常馬上給予糾正心律失常4、感染要盡快控制,急性左心衰,兼顧常用的藥物擴血管藥物速尿嗎啡西地蘭氨茶堿,制定方案—— 靜脈給藥為主，血壓盡快達標 血壓90-120/60-80mmHg,急性冠脈綜合征,對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到 冠脈灌注壓從而減

14、少冠脈血流量。,急性冠脈綜合征,常用硝酸甘油靜脈點滴。硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺血時的數倍（容量不足和個別敏感者除外）。要病情允許盡可能避免24小時持續(xù)用藥。盡快開通血管也是不錯選擇鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。,急性冠脈綜合征,推薦的策略硝酸甘油靜脈點滴，合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！,急性主動脈夾層,預防發(fā)生

15、動脈撕裂。血壓增高是病情進展的重要誘因主動脈夾層：SBP快速下降至100-120mmHg（20分鐘）首選硝普鈉靜脈點滴減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列 應同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療,子癇和先兆子癇,盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾注意

16、子癇的治療不光是降低血壓，應及時 控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射）， 降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）,妊娠高血壓,不宜使用的藥物:ACEIARB利尿劑可使用的降壓藥:拉貝洛爾β-阻滯劑α-1受體阻滯劑血管擴張劑,神經系統(tǒng)急癥（neurologic emergencies),缺血性中風：降壓血壓>185/110, 如溶栓血壓>22

17、0/120, 如不溶栓出血性中風根據血壓的嚴重程度、顱內壓頭腦外傷：降壓治療：腦灌注壓大于120mmHg或顱內壓大于20mmHg高血壓腦?。旱谝恍r，血壓下降10-20%，第一天不超過25%,腎臟急癥,血尿（75% 高血壓急癥）血肌酐升高病理：小動脈（arterioles)纖維素樣壞死；小動脈洋蔥皮樣改變腎缺血-激活腎素血管緊張素降壓可能使腎功能暫時進一步下降,高血壓急癥處理流程,高血壓急癥治療流程,降低血壓的顧