1、高血壓急癥的臨床診治,浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 周輝,一、概 念,高血壓急癥(Hypertensive Emergency),高血壓急癥 指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（>180/120mmHg）,同時(shí)伴進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。JNC7定義比較簡(jiǎn)明：血壓急性快速和顯著升高，同時(shí)伴有靶器官的急性損害。,1.高血壓腦病2.腦血管疾?。猴B內(nèi)出血（腦出血、蛛網(wǎng)膜下

2、腔出血）、腦梗死3.心血管損害：急性左心衰竭、急性心肌梗死（AMI）、不穩(wěn)定性心絞痛、急性主動(dòng)脈夾層4.快速進(jìn)行性腎功能衰竭5.子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓6.兒茶酚胺過(guò)高分泌狀態(tài)： 嗜鉻細(xì)胞瘤危象、 食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑制劑相互作用、 少數(shù)嚴(yán)重撤藥綜合征（如可樂(lè)定等撤藥后）,高血壓急癥范圍,高血壓急癥的發(fā)生不取決于高血壓類型，可原發(fā)，也可繼發(fā)既往有無(wú)高血壓不是診斷的必要條件。血壓升高是基礎(chǔ)因素。血壓水平的高低與

3、急性靶器官損害并非成正比。少數(shù)患者并未顯著升高，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者；并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死患者，即使血壓中度升高，也視為高血壓急癥。,血壓狀況,急性重要靶器官的損害是診斷的必要條件。多數(shù)高血壓患者伴有慢性靶器官損害，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，評(píng)價(jià)是否在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官損害。在某些情況下難以鑒別，如慢性心衰基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性失代償，慢性腎功能不全急性加重等，都會(huì)有血壓升高，要排

4、除是否高血壓以外的誘發(fā)因素引起（如感染、容量負(fù)荷過(guò)重、勞累、妊娠等）。,靶器官損害,高血壓急癥定義強(qiáng)調(diào)： 急性靶器官損害 需要立即降壓治療。,二、鑒別診斷,高血壓亞急癥(Hypertensive Uergency),指血壓顯著升高，但不伴靶器官功能的急性損害?？赡軙?huì)有血壓顯著升高引起的癥狀，如頭暈、頭痛、心悸、胸悶、乏力、鼻出血等。一般不需要住院，初始治療可在門(mén)診或急診室，可聯(lián)合使用口服降

5、壓藥，用藥后觀察5～6小時(shí)，將血壓緩慢降至160/100mmHg左右,定期高血壓門(mén)診隨訪調(diào)整降壓藥將血壓控制達(dá)標(biāo)，避免高血壓亞急癥反復(fù)發(fā)生。,有時(shí)候也很難立即區(qū)分究竟是高血壓急癥還是高血壓亞急癥。必需進(jìn)一步觀察病情和完善其他檢查結(jié)果，才能建立準(zhǔn)確的診斷。 對(duì)所有血壓顯著升高的患者，都要仔細(xì)監(jiān)測(cè)和評(píng)估心、腎等損害情況，并確定高血壓的可能原因（如睡眠呼吸暫停綜合征、藥物導(dǎo)致或相關(guān)、慢性腎臟疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管疾病、長(zhǎng)期激素

6、治療、庫(kù)興綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈狹窄、甲狀腺或甲狀旁腺疾病等）。研究表明，多達(dá)23%~56%的高血壓急癥患者有可查明的繼發(fā)性高血壓。,三、治 療,高血壓急癥的治療原則,1、一般處理: 高血壓急癥病人應(yīng)立即進(jìn)入搶救室，臥床休息。酌情使用鎮(zhèn)靜劑消除患者緊張與恐懼心理。2、病情需要時(shí)吸氧，密切注意神志改變，立即開(kāi)放靜脈通道。 3、監(jiān)測(cè)血壓、心率和呼吸等生命體征。,高血壓急癥的治療原則,4、盡快應(yīng)用合適的靜脈降壓藥，將血壓降至安

7、全范圍，以緩解靶器官急性損害。 1）強(qiáng)調(diào)不是立即使血壓降至正常，因過(guò)快或過(guò)度降壓易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件。 2）初始階段（數(shù)分鐘到1小時(shí)），平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前的25%。 3）隨后的2～6小時(shí)血壓降至安全范圍（160/100mmHg左右)。 4）如可耐受，情況穩(wěn)定，此后24～48小時(shí)逐步降至正常水平。5、針對(duì)不同靶器官的損害給予相應(yīng)的處理。,常用降壓藥物的應(yīng)用選擇,硝普鈉：動(dòng)脈和

8、靜脈擴(kuò)張劑，適用于大多數(shù)高血壓急癥禁忌癥：顱內(nèi)高壓慎用，嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全、甲狀腺功能減退禁用。用法：0.25~10(ug/kg/min)靜滴，立即起效，作用持續(xù)1~2min，從最小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓水平每5～10分鐘調(diào)整滴數(shù)。注意事項(xiàng)：避光；密切監(jiān)測(cè)血壓；用藥一般<48～72小時(shí)，以免硫氰酸鹽蓄積中毒；主要不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、肌顫、出汗、低血壓等，氰化物或硫氰酸鹽中毒一般發(fā)生于大劑量使用或肝、腎功能不全時(shí)。,硝

9、酸甘油：動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，低劑量擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，降低心肌耗氧量；較高劑量擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低血壓并增加冠脈血流。適用于高血壓合并急性冠脈綜合征、急性左心衰。用法：5~100ug/min（0.3～6mg/h） 靜滴，2～5min起效，作用持續(xù)5~10min，從5ug/min開(kāi)始，根據(jù)血壓水平每5～10分鐘調(diào)整滴數(shù)，每次增加5～10ug。注意事項(xiàng)：密切監(jiān)測(cè)血壓；連續(xù)用藥2～3天后易耐藥。主要不良反應(yīng)：頭痛、惡心、嘔吐、低血壓

10、、心動(dòng)過(guò)速、高鐵血紅蛋白血癥等。,酚妥拉明：非選擇性α受體阻滯劑，適用于兒茶酚胺過(guò)度增多的高血壓急癥，目前僅用于嗜鉻細(xì)胞瘤的緊急降壓治療。禁忌癥：冠心病患者。用法：2.5～5mg IV，1～2min起效，作用持續(xù)10~30min，隨后0.5～1mg/min（30～60mg/h）持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)血壓水平調(diào)整滴數(shù)。主要不良反應(yīng)：頭痛、面色潮紅、心動(dòng)過(guò)速、心絞痛等。,拉貝洛爾：α和β受體阻滯劑，降低外周血管阻力，不影響心排血量，不

11、降低重要臟器的血流量包括冠脈。適用于除急性左心衰外的各種高血壓急癥。禁忌癥：心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯。用法：20～100mg IV，5～10min起效，作用持續(xù)3~6h，隨后0.5～2mg/min（30～120mg/h）持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)血壓水平調(diào)整滴數(shù)。24小時(shí)用量<300mg。主要不良反應(yīng)：惡心、頭皮刺激感、喉頭發(fā)熱、頭暈、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓等。,烏拉地爾：α1受體阻滯劑，兼有中樞5-羥色胺激動(dòng)作用

12、，擴(kuò)張周圍血管和降低交感神經(jīng)活性。是目前最為理想的急性降壓藥：降壓平穩(wěn)，療效顯著；減輕心臟負(fù)荷，改善心功能；降低心肌耗氧量，不增加心率；增加心排血量，改善外周供血；具有抗心律失常作用；首劑反應(yīng)好，無(wú)直立性低血壓；不影響顱內(nèi)壓；不影響糖脂代謝。無(wú)明確禁忌癥，尤其適用于腎功能不全患者。用法：12.5～50mg IV，5min起效，作用持續(xù)2~8h，隨后100～400ug/min（6～24mg/h）持續(xù)靜脈滴注。不良反應(yīng)：小，主要為低血

13、壓、頭痛、眩暈。,尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，降壓療效類似硝普鈉，但不增高顱內(nèi)壓。適用于伴有腦卒中的高血壓急癥。禁忌癥：冠心病、急性左心衰。用法：0.5~10ug/kg.min靜脈滴注，5～10min起效，作用持續(xù)1~4h。主要不良反應(yīng)：頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速、惡心、嘔吐、潮紅、靜脈炎等。,美托洛爾：β1受體阻滯劑，特點(diǎn)起效快，作用維持時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)需靜脈滴注維持。用法：5mg靜脈注射3～5分鐘，必要時(shí)可5分

14、鐘后重復(fù)1次，總量15mg?；颊呷裟苣褪?5mg，則在末次靜脈給藥后15分鐘口服美托洛爾25～50mg，每天4次，48小時(shí)后視情況可調(diào)整至100mg BID，或者緩釋片50～100mg，QD，最大量200mg。主要不良反應(yīng)：頭痛、心動(dòng)過(guò)速、惡心、嘔吐、潮紅、靜脈炎等。,艾司洛爾：β1受體阻滯劑，特點(diǎn)高效選擇性，起效迅速，作用時(shí)間相對(duì)較短。適用于主動(dòng)脈夾層患者。禁忌癥：AVB、心力衰竭、支氣管痙攣。用法：250～500ug/kg

15、 IV，1～2min起效，作用持續(xù)10~20min，隨后50～300ug/kg.min持續(xù)靜脈滴注。主要不良反應(yīng)：低血壓、惡心、心衰加重。,非諾多泮：外周多巴胺1受體阻滯劑，擴(kuò)張血管，增加腎血流，同時(shí)作用于腎小管促進(jìn)鈉排泄和肌酐清除率，降壓療效類似硝普鈉，適用于合并腎功能不全的高血壓急癥。用法：0.03～1.6ug/kg.min靜脈滴注，5min內(nèi)起效，作用持續(xù)30min。,呋塞米：襻利尿劑，適用于急性左心衰。用法：20～40