1、心臟瓣膜病 Valvular Heart Disease,內(nèi)科學?？平滩? 心臟病學部分,Center of West China Medical SciencesSichuan University,,,,,四川大學 華西醫(yī)學中心 臨床醫(yī)學院 內(nèi)科學教研組 心臟血管疾病?？?【病變性質(zhì)】,因炎癥、粘液樣變性、退行性變、先天性畸形、缺血壞死創(chuàng)傷等原因所引起的單個或多個瓣膜結構

2、異常，導致瓣膜狹窄和（或）關閉不全。青霉素廣泛使用，使風濕發(fā)病率明顯下降，梅毒也因性病控制而減少。近二十年來隨著UCG 逐步普及，二尖瓣脫垂日益多見。隨著人口老化，鈣化性主動脈瓣狹窄的發(fā)生率正在增高。,MS,MR,AR,AS,內(nèi)科學教材心臟病學部分,,,,search,,,,,,,,,心臟瓣膜病總目錄,Beijing SATHEN Satellite Education Network Technology Co., LTD.,,

3、,,,第一節(jié) 二尖瓣疾病,二 尖 瓣 狹 窄（Mitral Stenosis－MS）以下演示中縮寫為MS,,,,,,,,,,,,,,,Mitral Stenosis,MS,,,search,,,,,,,,,,治療,臨床表現(xiàn),分步總結,,左支氣管受壓,癥狀,,,,,,預后,,,,,UCG,,,代償期,失代償期,,心導管,,,總論,,病理,MS總目錄,全面檢查,,病生,癥狀文字描述,X－ray,ECG,實驗檢查,體征,并發(fā)癥,鑒別診

4、斷,診斷,病因,,,閉式分離,,直視修補,,人工瓣膜,球囊成形,,,,,,,理想適應,相對適應,禁忌,,術前后對比,手術,療 效,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MITRAL STENOSIS, VIEWED FROM BELOW AND LEFT.,二尖瓣狹窄，從左前下方觀察此圖為漏斗型狹窄另有隔膜型狹窄,,二狹的病解前面觀,THICKENED STENOTIC MITRAL VALVE AND ENLARGE

5、MENT OF L. ATRIUM,二尖瓣口,L. A.,,左房大,正常二尖瓣口面積 4－6 cm 2 根據(jù)狹窄程度＋代償狀態(tài) 分三期。一、瓣口面積 ≤2 cm 2 （輕度狹窄）二、瓣口面積 ≤1.5 cm 2 （中度狹窄）三、瓣口面積 ≤1cm 2 （重度狹窄）代償期 左房失代償期 右心室衰竭期,記憶法,2.0,1.5,1,,,【病理生理】,,病生分步總結,① 呼吸困難 Dyspnoea勞力性氣促 Dyspnoea o

6、n exertion 陣發(fā)性夜間呼吸困難(迷走神經(jīng)張力 ) Paroxysmal nocturnal dyspnoea肺水腫 Pulmonary oedema。,一、癥狀 Symptoms,,【臨床表現(xiàn)】,② 心房纖顫致心悸或栓塞 Palpitations or emboli from atrial fibrillation③ 咯血 Haemoptysis④ 反覆發(fā)

7、生支氣管炎 咳嗽 Recurrent bronchitis and chogh⑤壓迫癥狀 crackdown symptom,【臨床表現(xiàn)】,一、癥狀 Symptoms,AORTA,,L. PULMONARYARTERY,,L. MAIN BRONCHUS,,,L. UPPERPULMONARYVEIN,,L. ATRIUM,,左支氣管受壓綜合征,左支氣管受壓綜合征,壓迫癥狀,二、體 征

8、Signs,收縮期前增強左房收縮減弱時收縮期前 上升性雜音消失雜音的長度與狹窄的程度成正比可伴有舒張期震顫Diastolic thrill 。,①心尖區(qū)舒張期雷鳴最重要,,,,,,,,,,輕度二尖瓣狹窄時心尖區(qū)的舒張中期雜音,敲ESC鍵則停止聲音播放,收縮期前增強的雜音－即舒張晚期雜音,,,,,,,DM（晚期增強）,敲ESC鍵則停止聲音播放,二、體征 Signs 心尖區(qū)聽診,心尖區(qū)聽診,二尖瓣狹窄時的舒張中晚期雷鳴式雜音,

9、聽取這種雜音時應注意哪幾點？,敲ESC鍵則停止聲音播放,②心尖區(qū)S1亢進及二尖瓣OS， 說明瓣膜的彈性及活 動性好隨著左房壓的升高，OS 移近 S 2③肺動脈瓣區(qū)S 2 亢進、寬分裂為肺動脈 高壓征肺動脈擴張出現(xiàn)收縮期雜音重度擴張 肺動脈瓣相對關閉不全出現(xiàn)舒張早期 Graham - Steell 雜音。,,二、體征 Signs (續(xù) ),在胸骨左緣二、三肋間聽二尖瓣狹窄時的開瓣音,,,,,OS,

10、OS,敲ESC鍵則停止聲音播放,二、體征 Signs Graham -Steell murmur,肺動脈瓣區(qū)聽診,肺動脈重度擴 張致肺動脈瓣相對關閉不全，出現(xiàn)舒張早期 Graham - Steell 雜音,敲ESC鍵則停止聲音播放,④中重度狹窄者呈二尖瓣面容 Mitral face (malar flush),二、體征 Signs (續(xù) ),,右室肥厚時胸骨左緣及劍突下收縮期抬舉式搏動示意圖,如果自兒童期就

11、有二尖瓣狹窄，因右室長大，可見心前區(qū)隆起,【實驗室和其他檢查】,左心房擴大 心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心” 二尖瓣鈣化 Mitral valve calcified 中重度肺郁血時，肺門陰影明顯加深，肺 下部血管影減少而上部增多，Kerley B線 含鐵血黃素沉積點狀影 Haemosiderosis,一、胸部Ｘ線檢查 Chest X-ray,風濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn),左房增大，右心室增大，主動脈結縮小，使心

12、臟呈梨形。 肺動脈干和次級肺動脈擴大、肺淤血 間質(zhì)性肺水腫 （如Kerley B線）,Frontal view. The enlargement of the right portion of the cardiac silhouette. The left atrial appendage is dilated and forms a localized bulge (arrow) on

13、 the left cardiac border.,,左房,,,正面觀察心影右緣擴大,左心耳擴大形成左心緣的局部膨隆,二 尖 瓣 狹 窄 時 的 心 電 圖,,,,,,,,,ECG,二尖瓣型Ｐ波 P mitrale 或房顫 Af (Atrial fibrillation)右心室肥厚 RV hypertrophy,,二、心電圖 E C G,【實驗室和其他檢查】,Ｍ型 正常二尖 瓣前葉活 動

14、曲線 EF斜率正常 雙峰存在前后瓣葉反向運動,【實驗室和其他檢查】,三、超聲心動圖 Echocardiogram,Ｍ型二尖瓣前 葉活動曲 線因EF 斜率減慢 雙峰消失 呈城垛樣前后瓣葉 同向運動前葉增厚 開放受限左房增大,,,前葉,后葉,【實驗室和其他檢查】,三、超聲心動圖 Echocardiogram,二維可測瓣膜口徑，觀察瓣膜與瓣下結構改變,正常二尖瓣超聲心動圖 Echocardiogram

15、of Normal MV,,,,,,,,,【實驗室和其他檢查】,,二維長軸切面 open,二尖瓣狹窄的超聲心動圖 Echocardiogram of MS,,擊此鍵心室舒張,,二維長軸切面 close,二尖瓣狹窄的超聲心動圖 Echocardiogram of MS,,擊此鍵心室收縮,,橫切面 open,二尖瓣狹窄的超聲心動圖 Echocardiogram of MS,,擊此鍵心室收縮,,橫切面 close,二尖

16、瓣狹窄的超聲心動圖 Echocardiogram of MS,,擊此鍵心室舒張,【診斷與鑒別診斷】,二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音 伴左房增大 超聲心動圖可進一步明確診斷 但心尖區(qū)舒張期雜音尚見于以下疾病，應鑒別。,嚴重主動脈瓣關閉不全時的 Austin-Flint 雜音 心房粘液瘤 二尖瓣鈣化。,【鑒別診斷】,Austin-Flint 雜音,,嚴重AI患者心室舒張期，從主動脈回流的血沖擊二尖瓣前葉形成二尖瓣相對狹

17、窄,,擊此鍵演動畫,,,,Austin-Flint 雜音,嚴重AI患者心室舒張期，從主動脈回流的血沖擊二尖瓣前葉形成二尖瓣相對狹窄,擊此鍵演動畫,,㈣心房粘液瘤 ATRIAL MYXOMA 較罕見，可出現(xiàn)MS的癥狀，體栓 塞、全身不適及發(fā)熱等，可類似 細菌性心內(nèi)膜炎及SLE。腫瘤于舒張期進入二尖瓣口，收縮期進入心房，可出現(xiàn)特征性波狀回波。如不手術切除，可導致死亡。,【鑒別診斷】,,Myxoma 心室收縮,ATRIAL MYX

18、OMA,帶蒂的左房粘液瘤隨心室的收縮和舒張上下活動,,擊此鍵心室舒張,Myxoma 心室舒張,,ATRIAL MYXOMA,帶蒂的左房粘液瘤隨心室的收縮和舒張上下活動,,擊此鍵心室收縮,【并發(fā)癥】,房顫 Atrial fibrillation (50%以上) 左室心搏量可下降 20%，誘發(fā)或加重心衰體循環(huán)栓塞 Systemic embolism (20%)肺部感染,THROMBUS ATTACHED TO POSTERIOR

19、 WALL OF L. ATRIUM AND THROMBUS AT POSTEROMEDIAL COMMISSURE OF MITRAL VALVE,左房血栓脫落,【治療】,本病的治療應建立在內(nèi)外兩科密切合作的基礎上，而不單純局限于外科手術。手術雖可解決二尖瓣口狹窄，但這只是慢性風心病治療的一部分?；颊唧w力活動的限度、防治并發(fā)癥、妊娠與外科 手術的關系，考慮手術與否，術前后觀察處理房顫及早用洋地黃控制心室率，必要時應復律。

20、,【代償期治療】,防治咽部鏈球菌防治風濕活動復發(fā) 預防感染性心內(nèi)膜炎：術前后要使用相應的藥物。,【失代償期治療】,適當休息，限鈉鹽 利尿可改善癥狀急性肺水腫的治療大咯血的處理栓塞 對房顫者有人用抗凝療法預防動脈切開取栓術,l，理想適應證 ①單純二尖瓣狹窄(中一重度)，癥狀明顯、心功能 Ⅰ—Ⅲ級 (NYHA)；②超聲心動圖檢查瓣膜無明顯變形、彈性好、無嚴重鈣化。無瓣下結構明顯異常，左房無血栓，瓣口面積≤1.5cm2。③

21、心導管檢查左房平均壓＞1.46 kPa 即 11 mmHg，二尖瓣舒張期跨瓣壓差＞1.06 kPa 即 3 mmHg。,【 經(jīng)皮球囊擴張瓣膜成形術 】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,2，相對適應證 以上為理想適應證。對于二尖瓣交界分離手術后再狹窄、心房纖顫、二尖瓣鈣化、合并輕度二尖瓣或主動脈瓣關閉不全者，作為相對適應證，亦可施行 PBMV。 McKay提出二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓、

22、左右心衰竭或明顯肝腎病變，外科手術危險性很大者；或因不能長期抗凝治療或其他原因(如妊娠)不宜作瓣膜置換者，均可作為選擇 PBMV對象。,【 經(jīng)皮球囊擴張瓣膜成形術 】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,3，禁忌癥 Abstinence 風濕活動、有體循環(huán)栓塞史及嚴重心律失常及嚴重心功能不全者；二尖瓣葉明顯變形及鈣化，瓣下結構嚴重異常；中度以上二尖瓣或主動脈瓣關閉不全；超聲心動圖證實

23、左房內(nèi)有附壁血栓者；房間隔穿刺禁忌證者(如巨大右房、主動脈根部瘤樣擴張，心血管嚴重移位或異位，脊柱及胸廓畸形，房間隔修補術后者)均不宜施行 PBMV。,【 經(jīng)皮球囊擴張瓣膜成形術 】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,【 球囊擴張術的療效 】,平均瓣口面積可增加 1Cm2。術后 93 ~ 100 % 患者的癥狀和 心功能可改善。優(yōu)點：創(chuàng)傷小、痛苦少，相對安全且康復快并發(fā)癥：

24、體循環(huán)栓塞、左心室穿孔、心包 填塞、房缺、二尖瓣回流、室性心動過速和 房性心律失常、房室傳導阻滯、穿剌部位 血管損傷、出血、低血壓和球囊破裂等。術后1年有 8% 再狹窄。,Effect of P M B V,動畫,二尖瓣球囊成形術示意圖,二尖瓣球囊成形術,球囊到位充盈時球囊中部被狹窄的二尖瓣壓迫成“腰征”,球囊完全膨脹“腰征”消失,二尖瓣狹窄球囊成形術前X片和術后九個月復查X片對比,,術 前,術后九個月

25、,【手術治療】,指征： 基本與球囊成形術同,閉式分離術,閉式分離術,,（3／3）,對合并存在的關閉不全可作適當縫補或進行瓣環(huán)成形術。,【手術治療2】,直視下修補術,指征 : 心功能在 3～4 級且合并有明顯主動脈瓣 疾病或／及主動脈瓣回流導致左室明顯增大，或瓣膜廣泛重度 鈣化以致不能分離修補者以及鈣化粥樣瘤引起狹窄者 均適用 瓣膜替 換術。,【手術治療3】,人工瓣膜替換術,機械瓣優(yōu)點：耐用，不排異，不鈣化缺點：終生抗凝，伴有潰瘍病

26、或出血性疾病 者忌用，以后難再接受其他手術。,【手術治療】,機械瓣替換術,生物瓣 優(yōu)點：術后不需長期抗凝，極少排異； 缺點：可因感染性心內(nèi)膜炎或在若干年后因鈣化或/及機械性損傷而失效。,【手術治療】,生物瓣替換術,（Mitral Regurgitation）,內(nèi)科學教材: 心臟病學部分四川大學 華西醫(yī)院 臨床醫(yī)學院內(nèi)科教研室,West China Medical Center of sichuan University,二

27、尖瓣關閉不全,,,,,【病 因】,二尖瓣脫垂 (Mitral prolapse)缺血性乳頭肌功能不良 Ischaemic papillary muscle dysfunction心肌病 Cardiomyopathy先天性發(fā)育異常（馬凡氏綜合征 Marfan’s syndrome感染性心內(nèi)膜炎及腱索斷裂,癥狀總結表,,,早期無明顯癥狀，可保持較長時間，甚至超過20年.一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆心功損害

28、。心悸 咳嗽 勞力性呼吸困難 乏力，但急性肺水腫、咯血及栓塞少,【臨床表現(xiàn) 體征】,體征 Signs 雜音： 收縮期雜音 舒張期雜音 (在嚴重 MR 時可出現(xiàn)) 二尖瓣相對性狹窄所致左心衰竭時雜音可暫時減弱,,,,收縮期雜音,,在心尖區(qū)聽收縮期雜音,敲ESC鍵則停止聲音播放,,,,,收縮期雜音,,心尖區(qū)收縮期雜音伴第三心音,敲ESC鍵則停止聲音播放,,,第三心音,二、體征 Signs,② 中晚期病人可有左室增大,,,左心室

29、長大,,,心尖搏動,,【實驗室和其他檢查】,Ｘ線 慢性晚期左房左室大 左房可極大心電圖 中晚期可見左房增大及 左室肥厚、勞損。超聲心動圖 有助區(qū)分不同病因 評價左室功能,X-Ray chest,,L. and R. VentricularEnlargement,ECG,,Electrocardiographic Evidence of L. Ventricular Hypertrophy (Large S in

30、 V1, Large R in V4) and Minor Atrial Abnormality (Broad P),,,【診斷與鑒別診斷】,心尖區(qū)典型收縮期雜音 病程中晚期有左房左室增大。與其他原因的心尖部收縮期雜音 相鑒別一、生理性雜音（無害性收縮期雜音）二、二尖瓣脫垂,,,,收縮期雜音,,在心尖區(qū)聽收縮期喀喇音和雜音,敲ESC鍵則停止聲音播放,,,【診斷

31、與鑒別診斷】,二尖瓣脫垂的超聲心動圖表現(xiàn),,,,二尖瓣前葉,二尖瓣脫垂 呈吊床樣改變,二尖瓣后葉,二尖瓣脫垂 Mitral Valve prolapse,可引起收縮晚期喀喇音及雜音臨床可見于兩種情況中、老年人因瓣葉磨損心肌梗塞后腱索及乳頭肌異常年青人為瓣葉松軟，尤其瘦長婦女（UCG 30歲以下15%）可合并快速心律失常、暈厥、不典型胸痛暫時性缺血發(fā)作及感染性心內(nèi)膜炎,【并發(fā)癥】,慢性者與二尖瓣狹窄相似

32、 但出現(xiàn) 甚晚 感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見 栓塞較少見,【 慢性二尖瓣回流的治療 】內(nèi)科治療,基本與二尖瓣狹窄相同,第一節(jié),【 慢性二尖瓣回流的治療 】外科治療,人工瓣膜置換術：早期手術,第二節(jié),主 動 脈 瓣 疾 病,主 動 脈 瓣 狹 窄（Aortic Stenosis－AS）,病解 AORTIC VALVE:FUSION OF RIGHT CUSP AND POSTERIOR CUSP, RE

33、SULTING IN A BICUSPID VALVE WHICH IS STILL COMPETENT,,,主動脈瓣狹窄：右瓣與后瓣粘連形成二葉式主動脈瓣,【病 因】,60 歲以下為風濕性或先天性60～75歲為鈣化性先天性二葉瓣，男性多Calcified congenital bicuspid valve75歲以上多為退化性鈣化，女性多Degenerative calcification 。,【臨床表現(xiàn)】,心絞痛 Angin

34、a 出現(xiàn)率約 50% 2/3合并冠心病暈厥或黑蒙 Syncope 可為首發(fā)癥狀，體力活動誘發(fā) 猝死常見 Sudden death 。,癥狀,心絞痛發(fā)生機理,正 常,異 常,體 征 心尖 雜音,左室肥大（持久的心尖搏動抬舉）Sustained and heaving apex beat主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音伴收縮期震顫如伴AR則雜音增強如有心力衰竭或伴 MR 則雜音減弱。雜音強度與狹窄程度不完全一致

35、，主要取決心搏量大小。,,,,噴射性雜音,,在主動脈瓣副區(qū)聽收縮中期噴射性雜音,敲ESC鍵則停止聲音播放,,心音 S 1 多正常，其后如有噴射音，為鈣化不重，活動度尚好的二葉式瓣A 2 減弱(瓣膜活動嚴重受限)S 2 反常分裂(左室排空延遲),體 征 心音,【診斷和鑒別診斷】,根據(jù)主動脈瓣區(qū)3級以上收縮期雜音及收縮期震顫，可作出AS的診斷經(jīng)UCG可證實并鑒別病因應與肥厚型梗阻性心肌病相鑒別,【治 療】,經(jīng)皮球囊擴張瓣

36、膜成形術有良好效果風濕性者不僅常伴主動脈瓣關閉不全而且常伴二尖瓣病變，應全面考慮。對暫無手術適應證的無癥狀病人應根據(jù)狹窄程度適當限制體力活動。每半年或一年復查，以便及時手術治療。特別注意預防感染性心內(nèi)膜炎。慎用利尿劑和作用于小動脈的血管擴張劑,內(nèi) 科,,,,,,主動脈瓣狹窄 球囊成形術 （一）,,,,,球囊瓣膜成形導管,狹窄主動脈瓣,導引鋼絲,,,,,主動脈瓣狹窄 球囊成形術 （二）,瓣膜狹窄程度重，變形顯著，鈣化重而

37、廣估計難以分離或合并顯著關閉不全時均應作瓣膜替換術術前均應作心導管術及心血管造影術對老年人及有心絞痛史者應加作冠狀動脈造影以全面了解心臟冠脈結構及血流動力學狀況風濕性者常合并二尖瓣病變，處理原則與無癥狀者同其癥狀究系由二尖瓣病變抑或AS引起，應全面分析考慮對心絞痛，硝酸甘油舌下含化亦有效 。,【治 療】,外科,第 三節(jié) 主 動 脈 瓣 疾 病,主動脈瓣關閉不全（Aortic Valvular Incompet

38、ence）（Aortic Regurgitation-AR）,病解 AORTIC INSUFFICIENCY: VALVE VIEWED FROM ABOVE, THICKENED, SHORT CUSPS WITH TRIANGULR DEFICIENCY,【癥狀】,胸痛 Chest Pain 心悸 Palpitation 其他 強烈動脈搏動感 腦缺血癥狀,symptoms,心絞痛發(fā)生機理,正 常,異 常,主動脈瓣區(qū)及其

39、副區(qū)舒張早期雜音心尖部Austin Flint 雜音其他心臟體征 A 2 減弱或消失為瓣膜活動度很差返流嚴重者主動脈瓣區(qū)收縮期雜音：升主動脈根部擴大相對性主動脈瓣狹窄。左室增大時有抬舉樣心尖搏動心界呈靴形增大,【心臟檢查】,體征 sign,聽診主動脈瓣關閉不全雜音,,,頸動脈搏動增強 Carotid pulsation marked水沖脈 Water-hammer 或塌陷脈 Collapsing槍擊聲 Pistol

40、shot sounds 毛細血管搏動 Capillary pulsationsDuroziez征頭部隨心搏頻率作上下擺動（De-Musset 征）下肢動脈收縮壓較肱動脈高出 5.3KPa以上 而正常人只高出1.3 - 2.7KPa,【周圍血管征】,體征 sign,【診 斷 和 鑒 別 診 斷】,胸骨左緣第三肋間典型舒張早期雜音超聲心動圖尤其是二維圖及多普勒可證實。偶爾，多普勒是唯一的診斷依據(jù)。本病雜音應和Graha

41、m-Steell 雜音相鑒別。風濕性慢性AR因病情發(fā)展緩慢，由相當長的無癥狀期（無心衰）到心肌衰竭期（ＥＦ下降）最后發(fā)展到充血性心力衰竭期。,【治 療】,對無癥狀病人應定期復查，如心臟增大，左室肥厚伴勞損 心電圖或左室腔內(nèi)徑增大有發(fā)展，應采用放射性核素心血管造影術，心阻抗圖，超聲心動圖等測定左室功能。如下降，表明有心肌衰竭，應及早換瓣。如到已有充血性心衰時方換瓣則死亡率高 手術效果不理想。在無癥狀期，還應適當限制體力活動