1、第十三章：創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,定義,創(chuàng)傷(trauma):是指機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙,第一節(jié)：創(chuàng)傷概論一、創(chuàng)傷的分類,致傷原因（與病理改變密切相關(guān)） 銳器－刺傷、切割傷，鈍器－挫傷、擠壓傷，切線動(dòng)力－擦傷、撕裂傷，子彈－火器傷受傷部位、組織器官（結(jié)構(gòu)、功能） 顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等皮膚完整性 閉合性創(chuàng)傷、開(kāi)放性創(chuàng)傷等

2、傷情輕重 輕傷、重傷等,二、創(chuàng)傷病理,（一）創(chuàng)傷性炎癥（二）創(chuàng)傷的全身反應(yīng)（三）創(chuàng)傷的并發(fā)癥,創(chuàng)傷性炎癥,損傷組織產(chǎn)物和細(xì)菌毒素引起炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子：C3a,C5a,IL,TNF,PAF適度的創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷的修復(fù)臨床表現(xiàn)：局部 --- 紅、腫、疼痛 全身--- 發(fā)熱若無(wú)感染及異物，3-5天趨向消退,創(chuàng)傷的全身性反應(yīng),體溫反應(yīng)：炎癥介質(zhì)，并發(fā)感染，并發(fā)休克神經(jīng)內(nèi)

3、分泌系統(tǒng)的變化： 下丘腦-垂體軸 維持生命 交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)代謝：分解代謝亢進(jìn)，需要適宜的營(yíng)養(yǎng)支持免疫功能：免疫功能下降，增加感染可能,創(chuàng)傷的并發(fā)癥,感染 常見(jiàn)并發(fā)癥 開(kāi)放性創(chuàng)傷---外源性細(xì)菌 閉合性創(chuàng)傷---消化道，呼吸道受損休克 原因：失血過(guò)多，神經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)烈刺激， 嚴(yán)

4、重感染 機(jī)體低灌流狀態(tài)，可致MODS或死亡,三創(chuàng)傷的修復(fù),（一）組織修復(fù)過(guò)程（二）不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素（三）創(chuàng)傷愈合類型,,創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)填充、連接、或代替缺損的組織現(xiàn)代外科可用異體組織或人造材料輔助修復(fù)自身組織修復(fù)是創(chuàng)傷愈合的基礎(chǔ)理想的創(chuàng)傷修復(fù)；原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)，修復(fù)原來(lái)的結(jié)構(gòu)與功能,創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程,纖維蛋白填充：止血和封閉創(chuàng)面細(xì)胞增生：6hr 成纖維細(xì)胞

5、 24－48hr血管內(nèi)皮細(xì)胞 肉芽組織 新生毛細(xì)血管組織塑形：,影響創(chuàng)傷修復(fù)的因素,感染 最常見(jiàn)的原因異物存留或失活組織過(guò)多血流循環(huán)障礙局部制動(dòng)不夠全身性因素 營(yíng)養(yǎng)不良 使用皮質(zhì)激素等 免役功能低下性疾病,創(chuàng)傷愈合類型,一期愈合（原發(fā)愈合）：組織修復(fù)以本來(lái)細(xì)胞為主，愈合功能良好二期愈合（疤痕愈合）：組織修復(fù)以

6、纖維細(xì)胞為主，愈合功能不良,四、創(chuàng)傷的診斷,（一）病史（二）體檢（三）輔助檢查（四）注意事項(xiàng),病史,致傷原因傷后癥狀及其演變既往史,體格檢查,全身情況局部詳細(xì)檢查開(kāi)放性創(chuàng)傷應(yīng)注意傷口或創(chuàng)面,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查穿刺和導(dǎo)管檢查影像學(xué)檢查,創(chuàng)傷檢查注意事項(xiàng),搶救窒息、大出血的危重情況檢查應(yīng)簡(jiǎn)潔、快速、輕巧不忽視隱蔽的損傷不忽視不出聲的病人不能明確診斷應(yīng)積極對(duì)癥治療,五、創(chuàng)傷的治療,（一）急救（二）治療

7、,急救,搶救生命是首要原則優(yōu)先搶救的急癥： 心搏驟停、窒息、大出血、 開(kāi)放性氣胸、休克、腹部?jī)?nèi)臟脫出 等,治療,體位和局部制動(dòng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療防治感染防治休克維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝處理開(kāi)放性創(chuàng)傷 （清潔創(chuàng)口、污染創(chuàng)口、感染創(chuàng)口）處理閉合性創(chuàng)傷功能練習(xí),第二節(jié)淺部軟組織創(chuàng)傷,,一、挫傷contusion,體育運(yùn)動(dòng)、意外碰撞等情況下發(fā)生臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、痛和觸痛治療：局部冷敷、加壓包扎、提高

8、患肢強(qiáng)大暴力傷后應(yīng)檢查深部組織器官有無(wú)損傷,二、小刺傷pricking wound,刺條、木刺或縫針誤傷所致注意感染、異物存留可能治療：局部壓迫止血、傷口消毒和拔除 傷口異物,三、淺部切割傷incised wound,淺表小傷口：局部消毒、包扎一般傷口：清創(chuàng)術(shù) debridement感染傷口：換藥引流drainage 二期縫合,第三節(jié)：戰(zhàn)傷救治原

9、則 和火線急救,,一、戰(zhàn)傷救治原則,戰(zhàn)傷分級(jí)救治傷員分類救治工作的基本要求,二、火線急救（一）通氣,指摳口咽法擊背法垂俯壓腹法托頜牽舌法,火線急救止血,指壓法壓迫包扎法填塞法止血帶法： 標(biāo)志 時(shí)間 連續(xù)阻斷不超過(guò)1小時(shí)（放1－2分鐘） 避免勒傷皮膚，上臂中1/3不可置,火線急救--包扎,綁帶卷包扎法三角巾包扎法,火線急救--固定,骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)必須固定制動(dòng)較