1、心搏驟停與心肺腦復蘇,上海瑞金醫(yī)院急診科 徐 偉,第一節(jié) 概述,心搏驟停： 是指心臟突然停搏，心音消失，重要臟器，特別是腦組織的嚴重缺血缺氧，以致出現(xiàn)呼吸停止，意識喪失等一系列癥狀。,概述,心臟停博： 指各種慢性疾病的晚期于臨終前表現(xiàn)的心搏停止。猝死： 是指平素健康的人或病情穩(wěn)定或正在改善中的患者，突然發(fā)生意料之外的循環(huán)、呼吸停止，在發(fā)病后6小時內(nèi)死亡。,鑒

2、別,心臟驟停 cardiac arrest 心臟停搏 asystole 心臟猝死sudden cardiac death,是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導致全身血液循環(huán)處于停止狀態(tài)。未預料的、剛發(fā)生的停搏,是任何患慢性病者在死亡時的必然結果，心跳都會停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟?！保哂斜举|(zhì)的不同。預料之中的停搏,是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一小時內(nèi)、驟然喪失意識為前提的、無法預料的自然死亡。強調(diào)自然

3、、快速、不被預知。,Las Vegas（拉斯維加斯 ）： 心臟猝死搶救成功率是全世界最高 （74%）,◆ 重視 當?shù)厝丝诿芗墓矆鏊紩胖眯呐K除顫儀等急救設施 ◆ 普及 當?shù)胤梢?guī)定年滿18歲的青年都要學會急救，復蘇知識灌輸?shù)搅斯?Las Vegas 的經(jīng)驗,What have been done in US,美國采用短期學習以心肺復蘇為主要內(nèi)容的急救知識和技能班，通過考試后，可獲得CPR培訓證書在

4、美國學校里，普遍開設復蘇急救常識課程,心臟驟停的嚴重后果以分秒計算：3-5秒……. 黑蒙5-10秒…….昏厥、意識喪失15秒……. 出現(xiàn)阿斯綜合癥30秒…60秒 瞳孔散大4分鐘……. 開始出現(xiàn)腦死亡6分鐘……. 開始出現(xiàn)腦細胞死亡10分鐘……. 腦死亡，植物狀態(tài),黃金 4 分鐘,2024/3/16,開始搶救時間 成功率 6分

5、 4% >10分 0.09%,時 間 與搶救 成 功 率,,,4分鐘內(nèi)復蘇-----近50%的人救活，4 — 6分鐘開始復蘇者-----僅10%可以存活，超過6分鐘開始復蘇者------存活率僅4%，10分鐘以上開始復蘇者----存活可能更小，12分鐘以上開始復蘇者-----幾乎無存活可能。 由最初目擊者開始復蘇最為有效。,心

6、跳停止,美國：迄今已有5000萬人（占全國1/4的人口）接受這一救生術，每年平均20萬猝死者接受現(xiàn)場心肺復蘇初級技術，其中7萬人獲救。挪威：在1965年就把心肺復蘇初級技術放入學校課程中，全國200人口中有40萬人受訓，在15年中就有1000名溺水者經(jīng)現(xiàn)場心肺復蘇后獲救。,日本：消防廳每年印發(fā)急救手冊、舉辦急救知識講座等方式進行教育，聽眾每年達15萬人。德國：把是否掌握心肺復蘇初級救生術作為駕駛員獲得駕駛執(zhí)照的依據(jù)之一。中國：心肺

7、復蘇的普及率不到1%，我國猝死搶救成功率還不到萬分之一。,心肺復蘇的國民普及率,12,,時間就是生命！?。?院外死亡率高的原因：,最初目擊者不懂急救方法 在呼叫救護人員、等待中耽誤了時間 最初目擊者作出了錯誤的處理,,心臟驟停的原因1、心源性原因（心臟疾?。┕谛牟?-----主要病因非粥樣硬化性冠狀動脈病心肌疾病主動脈疾病瓣膜性心臟病其他,,2、非心源性疾病原因呼吸停止嚴重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂藥物中毒或過敏麻

8、醉和手術意外意外事件：電擊、雷擊、溺水各種原因引起的休克和中毒其他：臨床診療技術操作等,心臟驟停的類型,心臟驟停的心電圖類型心室顫動心室靜止心電—機械分離,,,心室顫動,心肌纖維快速不規(guī)則顫動(不同步快速收縮)ECG: QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，頻率200～500次/分,心室顫動 成人占80

9、%，常見原因為急性心肌梗塞、急性心肌缺血、低血鉀、藥物中毒、觸電早期等等，較易復蘇成功。,,心室停頓(心室靜止),ventricular standstill asystole cardiac standstill心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶見P波,心室靜止 常見原因為高血鉀，室性自主心律或病態(tài)竇房結綜合征，高度或完全性房室傳導阻

10、滯等。( 小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率<10% ) 心肌完全失去電活動力，較難復蘇成功 。,心電-機械分離,electro-mechanical dissociation, EMD緩慢無效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下,心電-機械分離 常見于廣泛的心肌損害

11、，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。較難復蘇成功 ,為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)。,心跳驟停結局,三種類型的血流動力學結局相同:心室有效循環(huán)停止全身性缺血缺氧心室顫動值得高度重視:室顫發(fā)病率最高復蘇成功率最高,心臟驟停的臨床表現(xiàn),意識突然喪失或伴有短陣抽搐大動脈搏動消失，血壓測不出心音消失瞳孔散大(常于心臟停搏30-40秒鐘后才出現(xiàn)，1-2分鐘后才固定)面

12、色蒼白、青紫呼吸呈嘆息樣或停止(多發(fā)生在心跳停止后30秒內(nèi)),心臟驟停的診斷,意識突然喪失大動脈搏動消失(頸動脈、股動脈、肱動脈)呼吸消失,在診斷和急救時應注意避免,不要等待靜聽心音不要等待心電圖的檢查不要等待測血壓 ----以節(jié)省更多的時間,頸動脈位置 從體表觀察，頸動脈位于喉部甲狀軟骨兩側，胸鎖乳突肌的內(nèi)側,股動脈位置在腹股溝中點處位置表淺，可摸到搏動，是臨床上急救壓迫止血和進行穿刺的部位。,肱動脈搏動

13、位置：肘窩向上2厘米臂內(nèi)側，肱動脈平第4肋軟骨,,第二節(jié) 心肺腦復蘇,心肺腦復蘇（CPCR）是對心臟停搏病人所采取的以恢復循環(huán)、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能為目的的搶救措施。心肺復蘇是其基礎，必須爭分奪秒，正確施行。,心肺復蘇 Cardiopulmonary Resuscitation CPR,針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復自

14、主呼吸，達到恢復蘇醒和挽救生命的目的。,心肺腦復蘇(Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation CPCR ),心搏呼吸驟停病人復蘇的成功，并非僅指心搏和呼吸的恢復，而必須達到神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復。腦復蘇決定患者的生存質(zhì)量。,心臟驟停4分鐘內(nèi)進行BLS, 8分鐘內(nèi)進行心臟除顫, 存活率可達40%,心肺復蘇發(fā)展簡史,圣經(jīng)中有Elisha用口對口人工呼吸搶救Shunammite兒

15、子的描述（公元前1300年）《金匭要略》（公元2世紀）：“……徐徐抱解，一人以手按胸上數(shù)動之，一人摩鋝臂脛屈伸之，若已僵，但漸漸強屈之……。如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開……”,,,,,,,,,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結合，心肺復蘇術誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構成了現(xiàn)代心肺復蘇術,強調(diào)了心肺復蘇術中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，誕生了心肺腦復蘇的新標準,,,2000200520

16、10,美國的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復蘇學，每隔5年更新心肺復蘇指南,心肺復蘇發(fā)展簡史,,20世紀60年代是現(xiàn)代心肺復蘇起始的里程碑：口對口人工呼吸胸外心臟按壓心臟電擊除顫,口對口人工呼吸,1957年Peter Safar對一群箭毒中毒的志愿者試驗發(fā)現(xiàn)，過伸頭部可以保證氣道開放?？趯谌斯ね馐瞧駷橹顾型夥椒ㄗ钣行У?。從此確立了復蘇中口對口人工通氣的作用

17、。,胸外心臟按壓,1960年Peter Safer將口對口呼吸和胸外心臟按壓有機結合起來組合基本的心肺復蘇術（CPR），歸納為ABC步驟。1966年美國醫(yī)學會引用了上述成果，推廣徒手CPR，徒手心肺復蘇術為基本生命支持手法和技術，美國和歐洲平均每天能挽救近1000例院外猝死病人。,電擊除顫,1956年Zoll首次報道應用電休克除顫搶救成功1例心室纖顫患者，還證明電除顫技術可以終止臨床上任何類型的快速性心律失常。1961年Lown等人發(fā)

18、明了應用R波觸動同步電除顫技術，該方法有效的防止了刺激落在心動周期的易損期上，較安全可靠。Lown將該法命名為心臟電擊除顫或電復律法（cardioversion）,現(xiàn)代心肺復蘇術的進展,1960年以后，胸外按壓、人工呼吸、電擊除顫成為基本心肺復蘇術的三大要素。20世紀80年代腦復蘇（cerebral resuscitation）又被推至復蘇學前沿，持續(xù)生命支持的理論得以發(fā)展。這是因為腦及其他重要臟器的復蘇成功和充分血液再灌流與否決定著

19、心肺復蘇成功后病人生存質(zhì)量。20世紀90年代由于循證醫(yī)學發(fā)展的推動，人工通氣，輔助循環(huán)裝置等技術又有更深入的研究，改進方法，增加器材評估措施等帶來心肺復蘇術的快速進步。,,1992年10月美國心臟病協(xié)會正式提出了“生存鏈”的概念，心臟驟停的存活率與生命鏈的“四個早期”息息相關：早期識別危險征兆，求救并啟動EMS系統(tǒng)；早期基本心肺復蘇；早期電除顫；早期ALS。,,1998年正式提出早期應用AED進行除顫的重要性，是另一個革命性飛

20、躍。AED是21世紀心臟驟停的“滅火器”，AED的使用可將猝死患者生存率提高到50%。,美國AHA于1974、1980、1986、1992年以及歐洲復蘇學會1992、1996、1998年均發(fā)表過復蘇指南,2000年國際復蘇指南的制定，首次由世界各國專家共同參與聯(lián)合制定，其內(nèi)容更具廣泛性、先進代表性、權威性。,,由美國心臟協(xié)會(Ａmrician Ｈeart Ａsociation,ＡＨＡ)和國際復蘇聯(lián)合委員會(Ｉnternationa

21、Liaison Committee on Resuscitation,ＩＬＣＯＲ)聯(lián)合舉辦2005年心肺復蘇(ＣＰＲ)和心血管急診(ＥＣＣ)科學治療推薦國際會議于2005年1月23至29日在美國南部城市達拉斯舉行。,2005年以來CPR的新進展,2005年版CPR指南最有爭議的問題和主要變化是單人CPR時，將按壓/通氣比由15：2改為30：2和除顫從連續(xù)3次改為1次并立即CPR，以減少胸外按壓中斷(強調(diào)胸部按壓：有效、不間斷),,201

22、0年1月31日—2月6日國際復蘇聯(lián)合會（ILCOR）和美國心臟協(xié)會（AHA）共同在美國達拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國際科學共識推薦會既要。2010年10月18日-美國心臟協(xié)會（AHA）公布最新心肺復蘇（CPR）指南。,2010指南的新主張,更強調(diào)盡早的有效心臟按壓 有力和快速 不少于100次/分 胸骨下壓5cm 胸廓回彈

23、壓/放時間相等 減少中斷時間 步驟由A B C變?yōu)镃 A B（非專業(yè)人士）刪除流程中的呼吸判斷（非專業(yè)人士）,,,,,2010指南的新主張,成人/兒童CPR按壓/通氣比為30:2 嬰兒15:2 每次人工呼吸1秒鐘 見到胸部起伏 500ml~600ml 避免過度通氣,2010指南的新主張,心臟除顫時僅做1次電擊之后立即行CPR 每2分鐘檢查1次

24、心律認可1～8歲兒童使用體外自動除顫儀（AED）有條件的，1歲以下幼兒也可應用AED,2015版AHA的CPR和ECC指南發(fā)布,1.生存鏈一分為二，分為院內(nèi)和院外2.體征評估由三步合并為兩步，評估意識后同時評估呼吸和脈搏3.先按還是先電？先1.5-3分鐘的CPR——一旦除顫器準備就緒，就直接除顫4.胸外按壓頻率100-120/分，深度5-6厘米5.按壓間隙不倚靠患者胸部，保證胸廓充分回彈6.按壓比例限定，減少中斷。中斷

25、控制在10S之內(nèi)。即每次人工呼吸10S之內(nèi)。胸外按壓頻率100-120/分，按壓呼吸比30:2，每次人工呼吸<10S，3-4次/分。,2005版生存鏈,生存鏈—心肺復蘇治療的協(xié)作體系最有效的心肺復蘇是建立強有力的生存鏈成人生存鏈：四“早”早進入急救系統(tǒng) 早初級心肺復蘇 早除顫 早高級心肺復蘇,,,,,“2010版生命鏈”延長至5環(huán)節(jié),2024/3/16,2. 生存鏈「一分為二」,AHA 成人生存鏈

26、分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。,2015版生命鏈,2024/3/16,院外急救,手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,2024/3/16,院內(nèi)急救,院內(nèi)急救應以團隊形式實施心肺復蘇：早期預警系統(tǒng)、快速反應小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。,2015版心肺復蘇指南,在新的心肺復蘇指南中強調(diào)如何做到快速行動、合理培訓、使用現(xiàn)代科技及團隊協(xié)作來增加心臟驟停患者的

27、生存幾率。,,,1. 基礎生命支持 （BLS） 2. 高級生命支持 ( ACLS） 3. 延續(xù)生命支持 （PLS）,國際規(guī)范化復蘇術分為三個階段,基礎生命支持BLS,BLS是心臟驟停后挽救生命的基礎，主要是指徒手實施CPR。BLS的基本內(nèi)容包括識別心臟驟停、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開始CPR、迅速使用除顫器／AED除顫,心肺復蘇的基本程序為,1、判斷患者有無意識2015版要求一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應，醫(yī)護人

28、員必須立即呼救同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應急反應系統(tǒng)或請求支援。及早啟動EMMS,2、判斷有無脈搏,3 、呼救：啟動急救系統(tǒng),C----胸外心臟按壓（2015年版指南要求事項）按壓平面: 仰臥位 硬質(zhì)平面或地面按壓部位: 兩乳頭連線中點的胸骨上。按壓手法: 掌根著力，雙手緊扣 重疊上翹。,按壓姿勢 雙臂伸直 垂直向下

29、以髖關節(jié)位支點,2024/3/16,3、按壓深度變更,首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應避免超過6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認為，按壓深度不應超過6厘米，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。對于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應采用成人的按壓深度，即5

30、～6厘米。,2024/3/16,4、按壓的頻率,按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復蘇過程中，施救者應該以適當?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。,2024/3/16,別再使勁按了！費勁！,新指南規(guī)定，胸部按壓在整個心肺復蘇中

31、的目標比例為至少60%。指南把心肺復蘇與駕車行駛進行了比較。在駕車行駛時，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間影響。以60英里/小時的速度不中斷行駛，則實際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為―小時的英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少。,2024/3/16,5、離開胸壁,為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應離開患者胸壁。

32、原指南僅建議，每次按壓后，施救者應讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈。,不得要領,,,A----開放氣道仰頭抬頦法 托頜法,A----清除口腔異物,B-----口對口人工呼吸吹氣口型: 全口相對，完全吻合密閉。 吹氣壓力: 防止漏氣、捏閉鼻孔（一捏一松）。

33、吹氣力度: 自然吸氣，避免吸氣過深。吹氣力量: 適力吹入，避免過度通氣 。 吹氣時間: 持續(xù)一秒。吹氣有效: 胸廓起伏。吹氣頻率: 每6-8秒進行1次呼吸。,口對鼻呼吸： 當不能進行口對口呼吸時，應給予口對鼻呼吸，如溺水、口腔外傷?？趯γ嬲趾粑?2015版心肺復蘇指南,,D----defibrillation(除顫)還是先除顫？10版指南中，在 AED 就緒時，應先進行 1.5 - 3 分鐘的 CP

34、R, 然后再除顫。15版指南則提出：當施救者可以立即取得 AED 時，對于成人心臟驟停患者，應盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應該在他人前往獲取以及轉變 AED 的時候開始心肺復蘇，在設備提供后盡快嘗試進行除顫。,在醫(yī)院和其他機構使用現(xiàn)場的 AED 或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務人員應立即進行心肺復蘇，并且應在可取得的情況下立即使用準備好的 AED/除顫器。以上建議旨在支持盡早進行心肺復蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時現(xiàn)場有

35、AED 或除顫器的情況下。,除顫波形和能量級別單相波：首次能量150---200J(未確定首次最佳能量)雙相波：首次能量360J 后續(xù)電擊能量未確定，至少不低于首次能量,兒童（1-8歲）使用劑量：對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量?？梢允褂?2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，對于后續(xù)電擊，能量級別應至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量,1、體位：患者平

36、臥于病床上或地下，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項鏈、紐扣等。2、電極板的準備：電極板上均勻涂上導電糊，或包裹4—5層紗布后在鹽水中浸濕。3）電極板的位置：一個電極板置于右鎖骨內(nèi)側正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方，兩個電極的距離至少在10cm以上。,心前區(qū)捶擊前胸錘擊不應用于非目擊院外心臟驟停前胸錘擊可以考慮用于在沒有除顫儀的情況下，不穩(wěn)定的室速病人中。但也不能延誤CPR和電擊。方法：手握空心拳，以

37、魚際面從20厘米的高度，快速垂直落下，擊打胸骨下端1-2次，每次1-2秒。力量中等（能量約等于10-30j）觀察心電圖的變化，若無效，則改行胸外心臟按壓，不能耽誤時間。,高級生命支持 ACLS,指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應用急救器材和藥品所實施的一系列復蘇措施，主要包括人工氣道的建立、機械通氣、循環(huán)輔助儀器、藥物和液體的應用、電除顫、病情和療效評估、復蘇后臟器功能的維持等。,85,第二階段處置：第二個ABCD(高級生命支持ACLS，技術后

38、盾),A Airway 建立人工氣道B Breathing 人工正壓通氣C Circulation 持續(xù)人工循環(huán) D Druggery 給予復蘇藥物,86,,“A”——建立人工氣道 ◆氣管插管術（稱為“金標準”，是 高級生命支持開始的標志和象征?。?◆氧氣面罩（呼吸道暢通的前提下， 僅在第一個ABCD階段暫時

39、使用） ◆ 緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應急）,87,,“B”——人工正壓通氣 ◆ 對自主呼吸停止最有效的搶救措施 ◆ 復蘇球囊（捏皮球）或人工呼吸機 ◆ 有氧供時，每次吹氣量500~600ml， 即潮氣量10 ml/kg ◆ 人工呼吸的頻率為10次/分,88,,“C”—— 持續(xù)人工循環(huán) ◆整個心肺復蘇過程中，應持續(xù)做胸外心臟按壓(僅電擊除顫時例外)，頻率為100-120次/

40、分，中斷時間不得超過10秒鐘 ◆直至病人恢復正常的竇性心律,89,,“D”—— 給予復蘇藥物 根據(jù)病人心搏驟停原因與心律失常類型，選擇相應的復蘇藥物。如： ◆ 腎上腺素（首選，雙向選擇） ◆ 利多卡因/乙胺腆呋酮（過快型） ◆ 阿托品/異丙腎上腺素（過緩型） ◆ 碳酸氫鈉（稍后使用）注：“D”還有另外兩層含義，即 Debasing temperature，包括頭部降溫與全身亞低

41、溫療 法；Differential diagnosis 病因鑒別診斷,高級生命支持,建立高級氣道，氣管插管監(jiān)測呼氣末二氧化碳波形圖,簡易呼吸氣囊的使用,球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩 1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。 2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持

42、氣道通暢。 3、用右手擠壓氣囊擠壓球囊的1/2—2/3,使胸廓擴張，超過1s,擠壓球囊,頻率 10次/分；潮氣量 潮氣量應控制在足以產(chǎn)生可見的胸廓起伏；,再評估,單人：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價 雙人：一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。如果有2名或更多急救者在場，應每2min應更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。,再評估,如

43、仍無循環(huán)體征，立即重新進行CPR如為室顫立即電除顫,我最喜歡的組合,還有更省力的組合,再升升級,又一對組合,終極組合﹗,高級生命支持（ACLS）,高級處理：①室顫/無脈性室速：除顫器給予一次電擊，能量雙相波為200J，單相波為：360J 。電擊后立即進行CPR 2分鐘，再檢查心律，如需要可再次電擊。當至少1次除顫和2分鐘CPR后心律失常仍持續(xù)時，建立靜脈通道后給予腎上腺素或血管加壓素。當血管活性藥無反應時，給予胺碘酮或利多卡因。②

44、無脈性電活動/心室停搏：立即進行CPR 2分鐘，再檢查心律，觀察有無變化，如無變化繼續(xù)進行上述搶救措施?？山o予腎上腺素或血管加壓素，不推薦使用阿托品?嚴重的心動過緩：阿托品（0.5mg iv，3-5分鐘重復，最大劑量3mg）,心臟電復律,心臟電復律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失?；謴驼Ｐ穆傻囊环N有效方法。包括電復律和電除顫。用于轉

45、復各種快速心律時稱為電復律。用于消除心室顫動時稱為電除顫。,,根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向：單相波除顫儀雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀,分類,根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關系可分為同步與非同步,⑴同步電復律： ⑵非同步電復律：,電復律/除顫能量選擇,單相除顫電流方向圖,雙相除顫電流方向圖,自動體外除顫儀（AED）,電擊除顫（defibrillation）,除顫時機:室顫、無脈性室速、多形性心動過速電

46、極位置：四個電極片位置（前-側、前-后、 前-左肩胛、前-右肩胛）對于治療心房或心室心律失常的效果相同非同步：僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘,電極板位置,除顫成功隨時間延誤而降低，每延誤一分鐘，存活率降低7~10%，心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉為心跳停止。早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%。如果將電極片放在距離起搏器或植入式心律轉復除顫器裝置至少 8 厘米以外的位置，則不會損

47、壞裝置的起搏、檢測或捕獲功能。,電擊除顫（defibrillation）,,,放置心尖部,放置胸骨右緣第二肋間,只按下1個充電同時按下2個放電,電除顫,操作流程:出現(xiàn)室顫→立即將患者平臥→松解衣褲→連接心電監(jiān)測儀→將除顫儀接通電源→打開開關并調(diào)至除顫狀態(tài)→調(diào)節(jié)能量按鈕→涂導電糊→充電→將除顫電極板正確放置→確認術者及其他人未與患者身體及金屬物品有接觸→放電→觀察心電監(jiān)測心率情況→除顫完畢后擦凈病人皮膚上的導電糊→整理病人、床單位→擦凈

48、除顫儀電極板上的導電糊→將電極板放置好→除顫儀充電備用,,心臟驟停時，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次 !!用藥目的 增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復心跳 提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件 控制心律失常 糾正酸中毒等,高級生命支持：藥物的使用,不再常規(guī)使用阿托品、利多卡因 建議使用：增強節(jié)律的藥物、腺苷類1、腎上腺素：目前建議的劑量仍為腎上腺素1mg靜脈內(nèi)推注，每3~5min一次；另外腎上腺素的應用愈早愈

49、好。2、垂體后葉素：40u相當于1mg腎上腺素,用于腎上腺素不敏感者。(2015版除名)3、多巴胺：劑量不同產(chǎn)生的效果不一樣，搶救危重病人，先按5ug/kg/分靜滴，加入5%GS，然后遞增至20-50ug/kg/分。,,高級生命支持：藥物的使用,4、胺碘酮（Amiodarone，可達龍）屬抗心律失常藥物。用法：心臟驟?；颊叱跏紕┝繛?00mg溶入20~30ml生理鹽水或葡萄糖內(nèi)快速推注，3~5min后再推注150mg，維持劑量1mg

50、/min持續(xù)6h。一般建議每日最大劑量不超過2g。5、納洛酮：呼吸興奮劑，拮抗該藥引起的呼吸抑制，促使病人蘇醒。使用安全、可靠。靜脈通路建立后，應盡早靜注納洛酮2.0mg，以后每半小時注射2.0mg，兒童酌減。,,6、碳酸氫鈉：不推薦使用，只有在代謝性酸中毒是病因的情況下使用碳酸氫鈉。7、溶栓治療：因增加顱內(nèi)出血風險，常規(guī)不推薦。但懷疑或確定肺栓塞時，可考慮經(jīng)驗性溶栓治療。8、心臟驟停時不推薦常規(guī)使用起搏治療。,給藥途徑,一般不用

51、心內(nèi)注射肘前靜脈:起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內(nèi)、外靜脈。中心靜脈。氣管內(nèi)給藥:腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡酮等，用鹽水稀釋5-10ml。噴藥后正壓通氣5～6次。碳酸氫鈉不宜。心內(nèi)注射:影響按壓，成功率低，并發(fā)癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血) 骨髓(小兒)內(nèi)給藥和動脈給藥,,靜脈是首選給藥途徑: 外周靜脈彈丸式給藥，不須中斷CPR。給藥后應迅速推入ＮＳ5-20ml，抬高肢體10-20S有

52、助于藥物更快到達中心循環(huán)。接近中心靜脈給藥的循環(huán)時間。骨內(nèi)注射（IO）: 骨內(nèi)中空的未塌陷的靜脈叢，能起到與中心靜脈給藥相似的作用。如果靜脈通道無法建立，可以考慮IO。 中心靜脈起效快，藥物的峰濃度高,在大多數(shù)復蘇時不必中心靜脈注射。如果除顫、外周靜脈給藥、IO給藥均不能恢復自主循環(huán)，應考慮中心靜脈注射。,,氣管內(nèi)給藥:如果靜脈或骨內(nèi)穿刺無法完成，某些復蘇藥物可經(jīng)氣管給予(利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡酮和血管加壓素

53、).一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍,用注射用水或NS稀釋至5-10ml。 主動脈弓導管給藥 心內(nèi)注射,明確診斷（differential diagnosis）盡快明確引起心臟驟停的原因,6H的含義組織缺氧 --- Hypoxia血容量減少 --- Hypovolaemia氫離子增多（酸中毒） --- Hydrogen ions(acidosis)高血鉀--- Hypo-/hyperkaleamia血糖過低

54、 --- Hypoglycemia體溫降低 --- Hypothermia,6T 的含義毒素（藥物過量)---Toxins(Drug Overdose) 心臟填塞 ---Tamponade,cardiac張力性氣胸 ---Tesion pneumothorax冠狀動脈血栓 ---Thrombosis,coronary肺部血栓 ---Thrombosis,pulmonary外傷 ---Trauma,高級心血管生命支持ACLS

55、,復蘇成功的有效指標,大動脈可捫及波動收縮壓≥8kPa（60mmHg)皮膚、粘膜色澤轉為紅潤瞳孔由大變小出現(xiàn)自主呼吸或呻吟,心肺復蘇終止指標,①病人已恢復自主呼吸和心跳。     ②確定病人已死亡。 ③心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。,131,針對“慢性死亡”,慢性死亡（Chronic Death），指各種慢性病（包括惡性腫瘤、艾滋病等

56、）發(fā)展到終末期的死亡因全身各臟器都完全衰竭，死亡不可逆轉，CPR不可能成功(No CPR)但為了避免“不作為”的指責，即使慢性死亡也必須進行CPR；當然只不過是“盡盡職責、走走過場”,132,針對“猝死”,猝死（Sudden Death），指身體“健康”的人突然發(fā)生的心搏驟停，從發(fā)病到死亡的時間＜6h因全身各臟器功能都處于完好的狀態(tài)，臨床死亡可以逆轉，CPR完全有可能成功！必須竭盡全力搶救，絕對不允許“走過場、裝樣子”！,133,

57、,不管猝死者年齡有多大，只要其身體健康，都應該積極地進行CPR！不管什么情況，凡是由非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，絕對不允許在事故現(xiàn)場放棄CPR！猝死病例不受常規(guī)下只“搶救半小時”的慣例限制，必須進行超長時間的心肺復蘇，對象包括：,134,,非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸電、溺水、中暑、低溫冷凍、中毒、機械窒息、急性心梗等；兒童猝死，尤其新生兒；高級干部或特殊身份的人；單位領導或死者家屬強烈要求繼續(xù)搶救者；醫(yī)源性意外猝死，如麻醉

58、意外、藥物過敏、輸液反應等,135,,AHA曾提出，只有BLS及ACLS均宣告失敗，才是醫(yī)療搶救無效而終止心肺復蘇的標準，并沒有搶救時間限定30分鐘的標準。關于心肺復蘇的持續(xù)時限，國際指南沒有、醫(yī)學教科書沒有、醫(yī)療搶救規(guī)范和診療制度也沒有，衛(wèi)生行政部門仍沒有明確的規(guī)定,心臟驟停后的綜合管理,自主循環(huán)恢復后，系統(tǒng)的綜合管理才能改善存活患者的生命質(zhì)量。心臟驟停后后綜合管理對減少早期由于血流動力學不穩(wěn)定導致的死亡，及晚期多臟器衰竭及腦損傷有重

59、要意義。包括：亞低溫治療、血流動力學及氣體交換的最優(yōu)化，當有指征時采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），血糖控制，神經(jīng)學診斷、管理及預測等。,復蘇后綜合管理,根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度,,在恢復自主循環(huán)后，將吸氧濃度調(diào)整到需要的最低濃度，實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%,盡可能將氧合血紅蛋白飽和度保持在94%到99%之間。氧合血紅蛋白飽和度為100%，可能對應動脈氧分壓（Pao2）為大約80-500mmHg之間的任

60、意值。,復蘇后綜合管理,延續(xù)生命支持(PLS),（一）自主循環(huán)恢復后的治療目標 1、初始目標 （1）優(yōu)化心肺功能和重要器官的灌注 （2）進入重癥監(jiān)護病房 （3）進一步識別并治療病因,,2、后繼目標（1）控制體溫，促進神經(jīng)功能恢復（2）維持動脈血氧飽和度94-98%（3）進行臟器功能支持（4）客觀評估預后恢復情況,（二）治療措施,1、維持有效的循環(huán)功能2、保證氧合功能穩(wěn)定（SpO

61、294-98%）3、控制血糖：血糖超過10mmol/L即應控制，但強調(diào)應避免低血糖4、腦復蘇 （1）降低顱內(nèi)壓、維持血壓、保證腦灌注 （2）低溫治療（30ml/kg 4℃生理鹽水、降溫毯、體外循環(huán)等） （3）減輕腦細胞水腫,腦復蘇,復蘇后支持以腦復蘇為重點，CPR是決定預后的基礎，腦復蘇是決定預后的關鍵方法：1.維持有效的腦循環(huán)：維持必要的心率控制平均動脈壓以保證腦的有效灌注。2.糾正酸中毒：維持有效呼吸和有效循環(huán)

62、，必要時使用碳酸氫鈉3.血液稀釋：降低血細胞比容和血液粘度，增加腦血流量，改善腦循環(huán)。,,4.誘發(fā)高血壓性再灌流:高血壓性灌流可以克服多灶性無再灌流，減輕遲發(fā)性多灶性低灌流的發(fā)生。5.亞低溫療法：亞低溫（33-35℃）為宜，持續(xù)12-24小時，心肺復蘇指南指出亞低溫對患者神經(jīng)功能恢復有益。6.脫水療法：一般主張在心臟復跳后即開始脫水治療，可用藥物如甘露醇、白蛋白、呋塞米、甘油等,,7.鎮(zhèn)靜劑：抽搐是腦水腫、腦缺氧的表現(xiàn)，會加重腦水

63、腫、腦缺氧使病情進一步惡化，應用鎮(zhèn)靜劑控制抽搐。8.鈣拮抗劑：降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)線粒體內(nèi)鈣負荷，且為強的腦血管擴張劑，可解除缺血后腦血管痙攣。9.腦復蘇藥物：如納洛酮、吡拉西坦、FDP、胞磷膽堿有一定的促醒作用。10. 高壓氧療法11.其他：維持水電解質(zhì)平衡、加強營養(yǎng)、防治感染、糾正心腎功能不全、清除自由基、呼吸支持、預防其他并發(fā)癥的發(fā)生等。,亞低溫,所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應的成年患者，都應

64、采用目標溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時。 適應癥：復蘇成功后仍昏迷的患者 禁忌證: <18歲、孕婦、藥物或中樞神經(jīng)系疾病引發(fā)的昏迷、心源性休克、平均動脈壓<90 mmHg、體溫<30 ℃等等。,亞低溫,誘導低體溫：自發(fā)性的允許性低體溫（>33℃）和主動誘導的低體溫對復蘇后治療均有作用。 臨床上大多用冰毯或者連續(xù)使用冰袋降溫技術，達到靶體溫需幾個小時。體內(nèi)降溫技術

65、（冰生理鹽水和血管內(nèi)降溫導管）現(xiàn)在越來越多的應用于臨床上。 醫(yī)務人員不應主動恢復那些血流動力學穩(wěn)定的、心臟驟停復蘇后自發(fā)性低體溫（ >33℃ ）患者的體溫，輕度低體溫對病人神經(jīng)功能恢復有益且無嚴重的并發(fā)癥。 低體溫的并發(fā)癥包括：凝血功能障礙、心律失常、肺炎、膿毒血癥等，易出現(xiàn)在體溫降至靶體溫以下的情況。,靜脈持續(xù)輸注冷液體（3-4℃ 0.9%NS）30ml/kg, 降溫速度為≤ 4.0℃／h ,使體表或血管內(nèi)

66、溫度達：32-34℃ ≥24h ， 24h后，以0.25℃/h 的速度，緩慢復溫。防止體溫 ≥ 37.7℃。,低溫療法,亞低溫機制,儲存ATP，降低氧需、氧耗抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放抑制再灌流氧自由基介導的脂質(zhì)過氧化反應及其損傷抑制花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧化酶途徑的代謝及血栓素A2的產(chǎn)生緩解鈣離子等異常轉移，抑制Ca2+激活的破壞性酶反應，減少神經(jīng)細胞凋亡,低溫療法,,,神經(jīng)功能預后指標,五個臨床征象強烈預示死亡或神經(jīng)功能預后極差：

67、 24小時內(nèi)沒有角膜反射 24小時內(nèi)沒有瞳孔對光反射 24小時對疼痛刺激無躲避反應 24小時沒有自動反應 72小時沒有自動反應復蘇24-48小時候做腦電圖可幫助明確預后,腦死亡,隨著科學的不斷發(fā)展，即使心跳呼吸停止，仍可依賴機器和藥物使生命繼續(xù)延續(xù)，但最終死亡不可避免，因此腦死亡的概念逐漸確立。 腦死亡指全腦功能完全的、不可逆的停止，此時不論心跳、呼吸功能是否存在，即

68、可宣告死亡。 世界各國提出了許多符合本國情況的腦死亡標準，其中最具影響力和代表性的是哈佛標準和英國皇家學院標準。,一、護理評估,1. 健康史 重點評估心跳呼吸驟停的病因、搶救經(jīng)過。了解疾病史、治療用藥史等2. 身體狀況 評估病人意識與精神、瞳孔、生命體征、中心靜脈壓、皮膚顏色與溫度、尿量等3. 心理-社會狀況4. 輔助檢查 （1）實驗室檢查：血尿常規(guī)、動脈血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì)測定

69、 （2）心電圖監(jiān)測及心電監(jiān)護 （3）中心靜脈壓監(jiān)測 （4）根據(jù)原發(fā)病，做好其他必要的輔助檢查,第3節(jié) 心肺腦復蘇后病人的護理,二、護理診斷,1．意識障礙 / 與腦缺血缺氧有關。2．組織灌流量改變 / 與心功能受損、心輸出量減少、血管阻力變化有關。3．低效性呼吸形態(tài) / 與肺及呼吸中樞病變有關。4．氣體交換受損 / 與血液灌流不足、肺水腫、肺不張、組織缺氧有關。5．有心跳呼吸驟停的危險 / 與