1、急性心力衰竭患者的 急救與護理,急性左心衰 概念★,急性心臟病變引起心排血量在短時間內急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。,一.病因和發(fā)病機制,病因與發(fā)病機制,1病因 心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量 急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急 性左心衰竭。 （1）與冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死、乳

2、 頭肌梗死斷裂、 室間隔破裂穿孔等。（2）感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂 所致急性反流。 （3）其他：如高血壓心臟病血壓急劇升高，在原 有心臟病基礎上出現快速性心律失?；驀乐?緩慢心律失常；輸液過多過快等。,病因與發(fā)病機制,2 發(fā)病機制 心臟收縮力突然嚴重減弱，或左室瓣膜急

3、性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內，形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經激活，血壓升高，但隨病情持續(xù)進展，血管反應減弱，血壓逐步下降。,,發(fā)病機制,心排血量急劇下降,肺毛細血管壓力突然增高,,肺毛細血管內液體大量滲出,急性肺水腫,,,引起左心衰都有哪些誘因？,①感染; 　　　 ②心臟負荷過重; 　　　

4、 ③嚴重貧血或大失血; 　　　 ④嚴重心律失常; 　　　 ⑤妊娠與分娩; 　　　 ⑥洋地黃中毒或不恰當停用洋地黃; 　　　 ⑦使用對心功能有抑制的藥等.,二. 臨床表現★,（一）癥狀　1.表情恐懼。2.突發(fā)極度呼吸困難 常被迫取端坐位。3.頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。,,（二）體征 1.兩肺布滿濕啰音、哮鳴音

5、2.心臟體征：心率快， 有舒張期奔馬律。,三. 檢查★,（一）檢查 1.影像學檢查 雙側肺門可見蝶形大片云霧陰影 。 2.血流動力學監(jiān)測 肺毛細血管嵌壓增高。 3.動脈血氣分析 動脈血氧分壓(PaO2)降低。,四. 急救流程★,護士夜間巡視病房時，發(fā)現一位72歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，房顫心室率136次/分，呼吸34次/分，心

6、尖部聞及舒張期奔馬律。,,病例導入,病例導入,結合上述病例請思考該病人：1、出現了什么情況？2、怎樣配合搶救及護理？,急性左心衰竭,急性左心衰的急救用藥,歸納為：做起來 吸上氧 打五針(鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、解痙),做起來 吸上氧,一、體位　　立即協助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。二、氧療　　有效的保持氣道開放，立即給予高流量鼻導管氧氣吸入。肺部聽診有濕啰音時，在濕化瓶內加入30%—50%的酒精，有

7、利于消除肺泡內的泡沫。病情嚴重者給予面罩加壓給氧，必要時給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現臟器功能障礙，甚至MODS。,打五針,迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應。 （1）嗎啡：嗎啡可使病人鎮(zhèn)靜，降低心 率，同時擴張小血管而減輕心 負荷。早期即予嗎啡3~5毫克靜

8、 注，必要時可重復使用一次，老 年病人應減量或改為肌注。觀察 病人有無呼吸抑制或心動過緩。,打五針,（2）洋地黃制劑： 尤其適應于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人?？捎妹ㄜ者氨?西地蘭)靜脈注射，首劑0.4~0.8mg，2h后可再給0.2~0.4mg.（3） 快速利尿劑：如呋塞米20~40毫克靜注，4h后可重復一次。,打五針,（4） 血管擴張

9、劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）靜滴，嚴格按醫(yī)囑定時監(jiān)測血壓（如每分鐘測量1次），有條件者用輸液泵控制滴速，根據血壓調整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右，對原有高血壓者血壓降低幅度（絕對值）以不超過80mmHg為度。,打五針,1） 硝普鈉：為動、靜脈血管擴張劑。一般劑量12.5~25ug/min.。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24小時。硝普鈉見光易分解，應現配現用，避光滴注。硝酸甘油：可擴張小靜脈，降低回心血量

10、。一般從10ug/min開始，每10分鐘調整1次，每次增加5~10ug 。3）酚妥拉明：為ａ受體阻滯劑，以擴小動脈為主。以0.1mg/min開始，每5~10分鐘調整1次，最大可增至1.5~2.0mg/min。,打五針,(5)氨茶堿：對解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力及擴血管、利尿作用，緩慢靜脈注射給藥。（6）激素類 ：地塞米松5～10mg靜注，可增強心肌收縮、擴張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細血管通透性的作用。

11、（7）肺水腫出現嚴重發(fā)紺者，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。（8）治療病因，除去誘因，以防復發(fā)。,護理,病情監(jiān)測 ： 嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質、血氣分析等，對安置漂浮導管者應監(jiān)測血流動力學指標的變化，記出入量。觀察呼吸頻率和深度、意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。,護理,心理護理 恐懼和

12、焦慮可導致交感神經系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時可留一親屬陪伴病人，護士應與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。,護理,做好基礎護理與日常生活護理 健康指導 ： 向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因，指導其繼續(xù)針對基本病因和誘因進行治療，在靜脈輸液前應主動向醫(yī)護人員說明病情，便于在輸液時控制輸液量及速度。

13、,搶救與護理,,,,,立即通知醫(yī)生.,急性左心衰.,,,,,,緊急處理,遵醫(yī)囑用藥,監(jiān)測,其他,,,1體位：取端坐位 ，雙腳下垂2給氧：高流量給氧或面罩給氧，酒精濕化3迅速建立靜脈通道4 備好搶救器械及物品5 心電監(jiān)護6 安撫患者,1 鎮(zhèn)靜藥2 利尿藥3 正性肌力藥4 氨茶堿5血管擴張劑6激素7 合并低血壓時：多巴胺或多巴酚丁胺,1 生命體征：血壓、呼吸、心律、心率2 面色、皮溫3 進出量4 肺部羅音5

14、痰色、痰量6 藥物的效果及副作用,1 保暖2 環(huán)境安靜3 穩(wěn)定情緒4 限制鈉鹽的攝入5 避免用力排便6 心理護理,嗎啡：鎮(zhèn)靜作用降低心肌耗氧量降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性擴張外周靜脈和小動脈：減輕心臟前后負荷，改善肺水腫。用法：3~5mg靜脈推注副作用：呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐 納洛酮,呋塞米：擴張靜脈、快速利尿、減輕心臟前負荷，有利于肺水腫

15、緩解。用法：20～40mg靜脈注射，如30min內未見利尿效果，則可增大劑量重復一次。,洋地黃制劑 ：宜選用快作用洋地黃制劑，特別：快房纖顫、心房撲動等誘發(fā)，或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。常用：西地蘭0.2-0.4mg稀釋后靜脈注射，必要時2～4h后可重復一次。,心源性哮喘和支氣管哮喘不易鑒別時可應用磷酸二酯酶抑制劑，正性肌力，擴張外周血管和利尿作用用法：0.25g用葡萄糖水稀釋后靜脈推注，10min推完，必要時4-6h

16、可重復一次。,選擇原則：監(jiān)測血壓。常用藥物硝普鈉：均衡擴張小動脈和靜脈，作用強、起效快、持續(xù)時間短硝酸甘油：主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，劑量較大時還有擴張小動脈，降低心臟后負荷作用。酚妥拉明: a受體阻滯劑，主要擴張小動脈，也擴張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人。,作用：解除支氣管痙攣、降低毛細血管通透性、減少滲出等。用法：地塞米松5～10mg或甲基強的松龍80～160mg靜脈注射或加入 5％葡萄糖液內靜脈滴注。,消除