1、ICU賀珺 2016年2月,急性心衰患者的急救與護(hù)理,,脈管系統(tǒng),脈管系統(tǒng)包括心血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)兩部分。心血管系統(tǒng)由心、動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈組成，淋巴系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官和淋巴組織組成。,,血液循環(huán),心通過(guò)有節(jié)律地收縮和舒張，推動(dòng)血液在

2、血管內(nèi)循環(huán)流動(dòng)，根據(jù)血液循環(huán)的途徑不同，可分為體循環(huán)和肺循環(huán)。兩個(gè)循環(huán)同時(shí)進(jìn)行，彼此想通。,心臟生理,心臟主要由心肌構(gòu)成，其生理功能是泵血，即把靜脈中壓力較低的血液輸送到壓力較高的動(dòng)脈內(nèi)，為血液循環(huán)提供動(dòng)力。,急性左心衰,概念：急性左心衰是指由于急性的嚴(yán)重的心肌損害或突然加重負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘眯呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生co顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床以急性左心衰較為常見(jiàn)，是嚴(yán)重的急危重癥。,心衰,定義：引起

3、肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征病因：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重。病理生理：造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加。分類(lèi)：急性左心衰：肺水腫、心源性休克 急性右心衰：急性右心室心肌梗死、大塊肺栓塞 非心源性心衰,急性左心衰,病因：心臟解剖或功能的突發(fā)異常，是co急劇

4、下降和肺靜脈壓突 然升高均可發(fā)生急性左心衰竭。1.與冠心病有關(guān)的急性廣泛前臂心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。2.感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、鍵索斷裂所致急性反流。3.其他：如高血壓心臟病血壓急劇升高，在原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢心律失常；輸液過(guò)多過(guò)快等。,急性左心衰,發(fā)病機(jī)制：心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，co急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)

5、致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高是血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓升高，但隨病情的持續(xù)進(jìn)展，血管反應(yīng)減弱，血壓逐步下降。,急性左心衰,誘因：1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性 2.心臟負(fù)荷過(guò)重 3.嚴(yán)重感染，尤其是肺炎和敗血癥 4.嚴(yán)重心律失常

6、 5.嚴(yán)重顱腦損傷，大手術(shù)應(yīng)激 6.心肌缺血 7.使用對(duì)心功能有抑制的藥等 8.高心排血量綜合征（甲亢、貧血） 9.支氣管哮喘，肺栓塞，腎功能減退,急性左心衰：臨床表現(xiàn),急性肺水腫：肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起 1.嚴(yán)重呼吸困難，端

7、坐呼吸，煩躁不安伴恐 懼感 2.咳嗽，咳粉紅色泡沫痰 3.聽(tīng)證心律快，心尖部可聞及奔馬律，兩肺 布滿(mǎn)濕羅音及哮鳴音,急性左心衰：臨床表現(xiàn),心源性休克：co下降外周臟器組

8、織灌注不足引起 1.持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmhg以下，原 有高血壓的患者收縮壓降低60mmhg以上 2.組織低灌注狀態(tài)可有：皮膚濕冷、蒼白和紫 紺；心動(dòng)過(guò)速；少尿或無(wú)尿；煩躁不安，神

9、 志恍惚，反應(yīng)遲鈍甚至昏迷；血流動(dòng)力學(xué)障 礙，低氧血癥與代謝性酸中毒,急性左心衰的治療——搶救措施,1.降低前負(fù)荷： 坐位 雙腿下垂 四肢輪流綁扎

10、 快速利尿 血管擴(kuò)張劑2.氧療：有效的保持氣道開(kāi)放，立即給予高流量吸氧（6-8L)。加入20%—30%的乙醇濕化，以降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，是泡沫破裂，改善肺通氣。,急性左心衰的治療——搶救措施,3.快速建立多通道：遵醫(yī)囑用藥（1）鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱绕は禄蜢o推可減輕病人煩躁不安，減輕心臟負(fù) 荷。伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。（2）強(qiáng)心劑：西地蘭

11、靜脈緩?fù)?，近期使用過(guò)洋地黃藥物的病人，因注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄病人禁用，急性心肌梗死24h內(nèi)一般不宜使用。（3）平喘：靜滴氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴(kuò)張血管利尿作用。（4）糖皮質(zhì)激素：地塞米松或加強(qiáng)龍靜滴，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。,急性左心衰的護(hù)理措施,吸氧：給予高流量吸氧，6-8L/min。病情特別嚴(yán)重者可用機(jī)械通氣。保持呼吸道通暢：協(xié)助病人咳嗽、排痰，以保

12、證呼吸道通暢。觀察咳嗽情況、痰液性質(zhì)和量飲食：應(yīng)攝取高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、少鹽、易消化清單飲食，少量多餐，減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物病情檢測(cè)：嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度，意識(shí)，精神狀態(tài)，皮膚顏色、溫度和血壓變化。檢測(cè)血?dú)夥治?。記錄出入量保證病人充分休息：協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。注意防止靜脈血栓形成和皮膚損傷。心理護(hù)理：給予精神安慰，減輕焦慮和恐懼感用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格控制輸

13、液滴數(shù),急性右心衰—概念,急性右心衰是指由于某些原因，使右心室心肌收縮急劇下降或右室的前負(fù)荷突然加重而引起的有心排血量急劇減低所致的臨床綜合征。急性右心衰竭多見(jiàn)急性大片肺梗死和急性右室梗死。由于急性右心功能不全不全具有其獨(dú)特的特點(diǎn)，在臨床處理上與左心功能不全有明顯差異，所以早期臨床診斷和正確處理右心衰竭有著重要的意義。,急性右心衰—臨床表現(xiàn),動(dòng)脈系統(tǒng)低灌注（1）低血壓狀態(tài)：低血壓及心動(dòng)過(guò)速，尚無(wú)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。（2）心源性休克：

14、血壓顯著下降伴尿少（＜20ml/h)及外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn),如四肢濕冷、冷汗、神智恍惚、煩躁不安或反應(yīng)遲鈍。急性右心室擴(kuò)張征象（1）功能性三尖瓣關(guān)閉不全；胸骨左緣3~4肋骨收縮期雜音，右心衰竭控制后此雜音可明顯減弱或消失（2）右心室收縮是血液反流至右心房，出現(xiàn)正性頸靜脈搏動(dòng)及收縮晚期肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)。但右心室收縮力顯著減低時(shí)，此征不明顯,急性右心衰—臨床表現(xiàn),外周靜脈淤血征象（1）頸靜脈怒張，肝大壓痛，肝-頸靜脈反流陽(yáng)性（2）ku

15、ssmaul征陽(yáng)性：吸氣時(shí)頸靜脈怒張更明顯（3）急性肝淤血致右上腹脹痛，有時(shí)酷試膽絞痛（4）發(fā)紺：屬血液瘀滯引起的周?chē)园l(fā)紺，肺梗死伴顯著低氧血癥時(shí)呈混合性發(fā)紺,急性右心衰—臨床表現(xiàn),消化道淤血引起食欲不振、惡性、嘔吐。腎臟淤血引起尿少、夜尿多、蛋白尿及腎功能減退。肝臟淤血引起上腹飽滿(mǎn)、疼痛，肝靜脈反流現(xiàn)象可伴黃疸及血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高靜脈怒張下垂性水腫胸水、腹水,急性右心衰—鑒別診斷,支氣管哮喘：多見(jiàn)于青少年，多又過(guò)敏史，

16、肺部聽(tīng)診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張劑有效心包積液、縮窄性心包炎：都可有頸靜脈怒張，靜脈壓增高，肝脾腫大，但心包積液及縮窄性心包炎尚表現(xiàn)為心尖搏動(dòng)弱，心音低，并有奇脈急性左心衰：以呼吸困難為主要癥狀肝硬化：兩者都可引起腹水，但肝硬化無(wú)腔靜脈壓升高，無(wú)頸靜脈怒張及肝頸靜脈反流征陽(yáng)性等,急性右心衰—病因,急性右室心肌損害：急性大面積右室梗死急性右室后負(fù)荷增高：如大片肺梗死急性右室前負(fù)荷增高：如大量快速靜脈輸血、輸液,急性右心衰—治療,

17、與急性左心衰不同，急性右心衰的病因治療十分重要。由于發(fā)病原因不同，盡管有相似的臨床表現(xiàn)，但臨床處理截然不同急性右室梗死急性右室大面積梗死伴有急性右側(cè)心力衰竭的特點(diǎn)：右室收縮壓減低，急性右室擴(kuò)張，心包內(nèi)壓相應(yīng)增高，致左室舒張末容量及心排出量減少，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性體循環(huán)臟器淤血（1）擴(kuò)容治療快速靜脈滴注低分子右旋糖酐，以提高右室到左心房的血流壓力梯度，特別還在急性右室擴(kuò)張時(shí)，可使血液通過(guò)低阻力的肺血管床，增加左室的舒張充盈，以提高心

18、排出量和恢復(fù)動(dòng)脈血壓。,急性右心衰—治療,（2）禁用利尿劑因利尿劑有可能加重循環(huán)障礙和左心的底排（3）廣泛左室梗死而左室充盈壓和左房壓明顯增高的處理同時(shí)存在廣泛左室梗死而左室充盈壓和左房壓明顯增高者，則不宜盲目擴(kuò)容而導(dǎo)致急性肺水腫。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張，同時(shí)擴(kuò)容。（4）充分提供前負(fù)荷（擴(kuò)容）而血壓仍低者處理在充分提供前負(fù)荷而血壓仍低者，可適當(dāng)給予升壓藥,急性右心衰—治療,急性大塊肺梗死（1）嗎啡：鎮(zhèn)靜（2

19、）吸氧：給予高流量吸氧（6-8l/min）（3）溶栓治療一旦確立診斷，應(yīng)盡早給予溶栓治療。（4）肝素治療用藥期間檢測(cè)凝血原時(shí)間，使之延長(zhǎng)正常對(duì)照的1.5~2倍。,急性右心衰—護(hù)理,避免誘因：感染是誘發(fā)心衰的常見(jiàn)原因，所以慢性心衰患者無(wú)論何種感染，均需早期應(yīng)用足量的抗生素。有些體弱患者感染時(shí)癥狀不典型，體溫不一定高，僅表現(xiàn)食欲不佳、倦怠等，合理飲食：其原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，足量維生素，適量脂肪，禁食煙酒。應(yīng)少食多餐，因

20、飽餐可誘發(fā)或加重心衰合理用藥：應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。并應(yīng)熟悉常用藥物的副作用，這樣有利于不良反應(yīng)的早發(fā)現(xiàn)、早處理合理休息：休息是減輕心臟負(fù)荷的重要方法，可是機(jī)體耗氧明顯減少，急性期和重癥心衰時(shí)應(yīng)臥床休息心理護(hù)理：心衰患者常年臥床，易產(chǎn)生“累贅”感，對(duì)生活信心不足，同時(shí)又害怕死亡。因此，應(yīng)多關(guān)心體貼，使患者保持良好的心情。皮膚護(hù)理：可為患者定時(shí)按摩、翻身，護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。對(duì)水腫嚴(yán)重的患者皮膚應(yīng)加強(qiáng)保護(hù),左心衰與右心衰的區(qū)