1、國家重點(diǎn)保護(hù)野生動(dòng)物馴養(yǎng)繁殖許可證申請(qǐng)表（空白）申請(qǐng)單位（個(gè)人）名稱(姓名)：單位法人代表（個(gè)人）姓名：技術(shù)負(fù)責(zé)人（個(gè)人）姓名：獸醫(yī)師姓名：馴養(yǎng)繁殖場所地址：郵編：身份證號(hào)：企業(yè)信用代碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：傳真：Email：序號(hào)申請(qǐng)馴養(yǎng)繁殖物種學(xué)名（中文名、拉丁學(xué)名）數(shù)量及單位馴養(yǎng)繁殖場地面積（平方米）獸舍或籠具高度和面積（高度（米）面積（平方米））來源證明文件及文號(hào)12345馴養(yǎng)繁殖目的○科研○育種○展覽○出售○其他（寫明具體目的）：

2、本單位（個(gè)人）承諾本表所填內(nèi)容及附件均真實(shí)、準(zhǔn)確。如有虛假和侵權(quán)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)單位（個(gè)人）簽字、蓋章：年月日國家重點(diǎn)保護(hù)野生動(dòng)物馴養(yǎng)繁殖許可證申請(qǐng)表（空白）申請(qǐng)單位（個(gè)人）名稱(姓名)：單位法人代表（個(gè)人）姓名：技術(shù)負(fù)責(zé)人（個(gè)人）姓名：獸醫(yī)師姓名：馴養(yǎng)繁殖場所地址：郵編：身份證號(hào)：企業(yè)信用代碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：傳真：Email：序號(hào)申請(qǐng)馴養(yǎng)繁殖物種學(xué)名（中文名、拉丁學(xué)名）數(shù)量及單位馴養(yǎng)繁殖場地面積（平方米）獸舍或籠具