1、糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理,崔營營創(chuàng)傷骨科,目錄,手術(shù)對糖尿病的影響,一、應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動的最主要因素（1）應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細(xì)胞因子,使血糖升高（2）全身骨骼肌對胰島素敏感性下降（3）應(yīng)激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加強(qiáng),手術(shù)對血糖控制的影響,手術(shù)對糖尿病的影響,二、血糖控制不佳對手術(shù)的影響（1）導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；（2）抵抗力下降，容易并發(fā)感染；

2、（3）組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；（4）增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險；（5）住院時間延長，費用增加，死亡率增高。,術(shù)前準(zhǔn)備,一、手術(shù)前評估－病史回顧1.糖尿病確診日期2.目前癥狀3.治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間4.服用的OTC藥品5.目前體重和曾經(jīng)最大體重6.住院史：包括手術(shù)和其他疾病7.LMP和生育史（僅對女性病人）8.過敏史9.DKA，嚴(yán)重低血糖等,術(shù)前準(zhǔn)備,二、手術(shù)

3、前評估－實驗室檢查（1）根據(jù)術(shù)前HbA1c檢測結(jié)果評估最近血糖控 制情況（2）手術(shù)前檢測BG、血常規(guī)和血電解質(zhì)（3）如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對腦血管（4）系統(tǒng)進(jìn)行評估，至少進(jìn)行頸動脈聽診（5）如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分 別進(jìn)行EKG檢查,術(shù)前準(zhǔn)備,三、糖尿病患者術(shù)前的血糖要求（1）術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個體化（2）擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜（3）術(shù)中在7.8-10 mmol/L范圍為目標(biāo)（4

4、）酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備,四、糖尿病手術(shù)治療安全性的保障（1）術(shù)前對健康狀況和血糖控制全面評估（2）手術(shù)時機(jī)的選擇： 術(shù)前HbA1c > 9%,或FBG> 10.0mmol/l, 或隨機(jī) BG>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲（3）并發(fā)癥的篩查： 心臟、腎臟損害 自主和外周神經(jīng)損害 增殖期視網(wǎng)膜病變,術(shù)前準(zhǔn)備,五、術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者:

5、 病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以下 手術(shù)類別為小型手術(shù) 如服用長效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用 改用短效或中效的口服降糖藥 術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,術(shù)前準(zhǔn)備,六、術(shù)前胰島素的應(yīng)用，需要應(yīng)用或改用胰島素者： 1. 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型 糖尿病患者 2.空腹血糖在8.3mmol/L以上 3.手術(shù)類別為大型手術(shù) 4. 短效胰島素早

6、餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前 5.短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素 睡前 6.監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量,術(shù)前準(zhǔn)備,七、老年病人的特點1.老年人手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高2.老年人對血糖大幅度的波動反應(yīng)較差，有時可無臨床表現(xiàn)3.加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測，降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥4.老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l,術(shù)中處理,一、術(shù)中血糖控制*－口服

7、降糖藥? 口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：? 暫停手術(shù)日早晨的藥物治療? 恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療? 服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能,術(shù)中處理,二、術(shù)中血糖控制*－注射胰島素接受胰島素治療的大手術(shù)患者：? 停用皮下胰島素? 手術(shù)日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液? 采用GIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后,術(shù)中處理,三、術(shù)中血糖控制*－血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測：? 大手術(shù)或血糖控制不好的

8、患者術(shù)中應(yīng)每小時監(jiān)測一次毛細(xì)血管血糖? 血糖控制目標(biāo)：6.1-10.0 mmol/L,術(shù)后處理,一、術(shù)后監(jiān)測? 小型手術(shù)患者：? 監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)? 大型手術(shù)患者：? 監(jiān)測血糖（每2～4小時監(jiān)測一次）? 監(jiān)測尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）? 監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護(hù),術(shù)后處理,二、輸液管理禁食時每天輸注葡萄糖注射液1500～2000ml（ 相當(dāng)于

9、葡萄糖75～100g）? 以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）? 必要時給予腸外營養(yǎng)? 維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)? 腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例,術(shù)后處理,三、飲食管理病人腸蠕動恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制定個體化的飲食計劃? 在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897 ～1255 kJ (214～279 kcal ) 的能量,術(shù)后處理,四、血糖管

10、理小型手術(shù):? 空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理鹽水加胰島素? BG<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵? BG<4mmol/L，停用胰島素? 傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。,術(shù)后處理,當(dāng)改為皮下注射時，可用“三短一長”:三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎(chǔ)胰島素? 初始劑量可用靜脈胰島素量的80％? 其中1／2作為基

11、礎(chǔ)量，其余1／2為餐前量,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治,一、心血管并發(fā)癥防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差。 術(shù)前評估很重要：是否合并冠心病及程度、心?；驘o痛心梗史、心功能及心衰可能。?術(shù)前給予冠脈擴(kuò)張藥物?術(shù)后入ICU進(jìn)行心電和心肌酶譜監(jiān)測,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治,二、感染防治特點：? 術(shù)后感染率7-11％? 程度重，難以控制? 多為葡萄球菌和/或格蘭

12、氏陰性桿菌, 常合并厭氧菌感染防治措施? 縮短備皮與手術(shù)間時間? 盡量不用導(dǎo)尿管? 術(shù)中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷? 術(shù)前1天，預(yù)防性予以足量廣譜抗生素? 細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素選擇，厭氧菌感染時加用甲硝唑? 抗炎應(yīng)足量、時間足夠長,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治,三、傷口愈合障礙處理：—加強(qiáng)圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補充，改善糖代謝—適當(dāng)延長拆線時間四、低血糖防治：—血糖控制不應(yīng)強(qiáng)求正常—監(jiān)測血糖—及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀—補