1、第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第十三節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護理,林 平哈爾濱醫(yī)科大學護理學院,一、心臟起搏治療,（一）定 義,心臟起搏器（pacemaker）是一種醫(yī)用電子儀器，通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形式和傳導。,首例起搏器設計工程師 Rune Elmqvist,植入人體的首例起搏器,（二）心臟起搏器組成,脈沖發(fā)送順序,,（三）起搏器的功能類型,心室按需（VVI

2、）型 心房按需（AAI）型雙腔（DDD）起搏器頻率自適應（R）起搏器,雙腔（DDD）起搏器,（四）植入式心臟起搏的適應證,伴有臨床癥狀的完全或高度房室傳導阻滯。伴有癥狀的束支-分支水平阻滯，間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導阻滯，有明顯臨床癥狀或雖無癥狀，但逸搏心律＜40次/分鐘或心臟停搏時間＞3秒。,（四）植入式心臟起搏的適應證,4.有竇房結(jié)功能障礙或房室傳導阻滯，必須采用具有減慢心率作用的藥物治療時應植

3、入起搏器。5.頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導性暈厥。 6.藥物治療效果不滿意的頑固性心力衰竭。,（五）術(shù)前護理,充分告知心理護理完善實驗室檢查皮膚準備術(shù)前停用抗凝劑訓練床上排尿,（六）術(shù)后護理,休息與活動監(jiān)測傷口護理與觀察應用抗生素,（七）起搏器使用指導,使用知識指導 使用注意事項病情監(jiān)測指導活動指導起搏器監(jiān)測指導,二、心臟電復律,（一）定 義,在短時間內(nèi)向心臟通以高壓強電流，使心肌瞬間同時除極，消除異位性

4、快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復為竇性心律的方法。亦稱為心臟電復律。,（二）電復律種類,直流電非同步電除顫直流電同步電復律,（三）適應證,心室顫動和撲動心房顫動和撲動伴血流動力學障礙者藥物及其他方法治療無效或有嚴重血流動力學障礙的陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速、預激綜合征伴快速心律失常者,（四）禁忌證,病史多年，心臟明顯增大及心房內(nèi)有新鮮血栓形成或近3個月有栓塞史。伴高度或完全性房室傳導阻滯的心房顫動或撲動。伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位

5、性快速心律失常洋地黃中毒、低鉀血癥。,（五）電復律能量選擇,室顫 200～360J 房顫100～150J 室上速100～150J室速 100～200J房撲 50～100J,（六）復律前護理,術(shù)前指導及檢查藥物應用術(shù)前當天晨禁食物品準備,（七）復律中配合,排放體位，松開衣領(lǐng)，有義齒者取下。開放靜脈通路，給予氧氣吸入。清潔電擊處的皮膚，貼放心電監(jiān)測電極片。連接電源，打開除顫器開關(guān)，按需選擇按鈕。遵醫(yī)囑用地西泮。放置

6、兩電極板。按充電鈕充電到所需功率放電。根據(jù)情況決定是否需要再次電復律。,（八）復律后護理,休息及飲食心電監(jiān)護密切觀察病情變化遵醫(yī)囑用藥并發(fā)癥處理,三、心導管檢查術(shù)（cardiac catheterization）,,（一）定義,通過心導管插管術(shù)進行心臟各腔室、瓣膜與血管的構(gòu)造及功能的檢查，包括右心導管檢查與選擇性右心造影、左心導管檢查與選擇性左心造影，是一種非常有價值的診斷方法。,（二）術(shù)前準備,術(shù)前指導及檢查術(shù)區(qū)備皮及

7、清潔皮膚穿刺股動脈者注意事項飲食指導,（三）術(shù)后護理,臥床休息，做好生活護理肢體制動一般狀態(tài)及生命體征監(jiān)測觀察術(shù)后并發(fā)癥,四、射頻消融術(shù)（radio frequency catheter ablation，RFCA）,,（一）定義,利用電極導管在心腔內(nèi)某一部位釋放射頻電流而導致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌的凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術(shù)。,（二）適應證,1.預激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快速心室率

8、2.房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速和無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性期前收縮和室性心動過速呈反復發(fā)作性，或合并有心動過速心肌病，或者血流動力學不穩(wěn)定者,（二）適應證,3.發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物治療不能滿意控制的心肌梗死后室速4.發(fā)作頻繁、心室率不易控制的房撲5.發(fā)作頻繁，癥狀明顯的心房顫動6.不適當竇速合并心動過速心肌病,（三）術(shù)前護理,基本同心導管檢查術(shù)。同時應注意：術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上輔助檢

9、查房顫消融者術(shù)前用藥準備,（四）術(shù)后護理,基本同心導管檢查術(shù)，同時應注意：描記12導聯(lián)心電圖房顫消融者的抗凝治療觀察術(shù)后并發(fā)癥,五、經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù)（percutaneous balloon mitral valvuloplasty, PBMV）,（一）定 義,利用特制的球囊，從股靜脈送入右心房，通過房間隔穿刺，將球囊導管送入左心房并到達二尖瓣口，膨脹球囊將粘連狹窄的二尖瓣交界部分離，是治療風濕性單純二尖瓣狹窄的一種

10、非外科手術(shù)方法。,（二）手術(shù)過程,!,（三）適應證,中至重度二尖瓣狹窄，瓣葉較柔軟，無明顯鈣化，心功能Ⅱ～Ⅲ級者外科分離術(shù)后再狹窄,（四）禁忌證,二尖瓣狹窄伴有中度至重度的二尖瓣反流及主動脈瓣病變左心房血栓或近期（半年內(nèi)）有體循環(huán)栓塞史嚴重的瓣下結(jié)構(gòu)病變，二尖瓣有明顯鈣化風濕活動,（五）操作后護理,除與心導管術(shù)基本相同外，應注意： 術(shù)后第2天復查超聲心動圖 伴心房顫動者用藥指導 觀察術(shù)后并發(fā)癥,六、經(jīng)皮穿刺球囊肺動脈瓣成形

11、術(shù)（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty, PBPV）,,（一）適應證,單純肺動脈瓣狹窄狹窄程度以跨瓣壓差≥50mmHg為介入指征，目前趨向?qū)⒅刚鹘禐椤?0mmHg肺動脈瓣狹窄，手術(shù)治療后出現(xiàn)再狹窄者復雜的先天性心臟病手術(shù)前的緩解治療不能接受外科手術(shù)者的姑息治療,（二）禁忌證,肺動脈瓣下狹窄即右室流出道漏斗部狹窄者肺動脈瓣上型狹窄瓣膜發(fā)育不良，無肺動脈狹窄后擴張者,（三）手

12、術(shù)過程,經(jīng)皮穿刺股靜脈，插入右心導管測得肺動脈狹窄壓力階差，將球囊擴張導管送入，直至球囊中部恰好跨在肺動脈瓣處，向球囊中注入稀釋的造影劑充盈、加壓，直至球囊被狹窄瓣口壓迫形成的“腰狀征”消失，表示擴張成功。,（四）操作后護理,除與心導管術(shù)基本相同外，應注意：全麻患兒按全麻術(shù)后護理常規(guī)進行護理術(shù)后第2天復查超聲心動圖，評價擴張效果觀察術(shù)后并發(fā)癥，如心臟壓塞、心律失常、出血、右心室流出道損傷、右心室流出道穿孔等,七、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)

13、（intra-aortic balloon pump, IABP）,,（一）主動脈內(nèi)球囊反搏裝置組成,由球囊導管和驅(qū)動控制系統(tǒng)兩部分組成目前使用的是雙腔球囊導管驅(qū)動控制系統(tǒng)由電源、驅(qū)動系統(tǒng)、監(jiān)測系統(tǒng)、調(diào)節(jié)系統(tǒng)和觸發(fā)系統(tǒng)等組成,,（二）工作原理,主動脈內(nèi)球囊通過與心動周期同步地充放氣，達到輔助循環(huán)的作用。,工作原理,舒張早期主動脈瓣關(guān)閉后瞬間立即充盈球囊，增加冠狀動脈的血流灌注，使心肌的供血量增加；同時輕度增加外周灌注。等容收縮期

14、主動脈瓣開放前瞬間快速排空球囊，降低心臟后負荷、左心室舒張末期容積和室壁張力，減少心臟做功及心肌氧耗，增加心輸出量。,（三）適應證,1.急性心肌梗死伴心源性休克2.急性心肌梗死伴急性二尖瓣反流3.急性心肌梗死伴室間隔穿孔4.難治性不穩(wěn)定型心絞痛5.難以控制的心律失常,（三）適應證,6.難治性心力衰竭7.血流動力學不穩(wěn)定的高危PCI病人8.冠狀動脈旁路手術(shù)和術(shù)后支持治療9.心臟外科術(shù)后低心排綜合征10.心臟移植的支持治療,

15、（四）禁忌證,1.重度主動脈瓣關(guān)閉不全2.主動脈夾層動脈瘤或胸主動脈瘤3.腦出血或不可逆的腦損害4.嚴重的主動脈或髂動脈血管病變5.慢性終末期心臟病6.心臟停搏、心室顫動、嚴重低血壓,（五）術(shù)前準備,檢查雙側(cè)足背動脈、股動脈搏動情況并作標記聽診股動脈區(qū)有無血管雜音完善相關(guān)檢查，必要時備血股動脈穿刺術(shù)區(qū)備皮術(shù)前常規(guī)遵醫(yī)囑用藥備齊術(shù)中用物、搶救物品、器械和藥品給予留置導尿，建立靜脈通路,（六）術(shù)后護理,體位使用肝素鹽

16、水沖洗測壓管道觀察病人足背動脈搏動情況 監(jiān)測病人生命體征、意識、尿量、心排出量等仔細觀察及發(fā)現(xiàn)反搏有效的征兆 遵醫(yī)囑進行血、尿等實驗室檢查 并發(fā)癥觀察與處理,下肢缺血主動脈破裂感染氣囊破裂而發(fā)生氣栓塞出血、血腫,并發(fā)癥,八、冠狀動脈介入性診斷及治療（一）冠狀動脈造影術(shù)（coronary arterial angiography, CAG）,1. 作用,冠狀動脈造影術(shù)可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀

17、況等的準確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法。,2. 方法,用特形的心導管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其主要分支顯影。,,,第一鈍緣支回旋支對角支前降支鈍緣支,3. 適應證,對藥物治療中心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況胸痛似心絞痛而不能確診者疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者心梗后再發(fā)心絞痛或運動試驗陽性者急性冠脈綜合征擬行急診手術(shù)者,八、冠狀

18、動脈介入性診斷及治療（二）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）,1. 定義,PCI是用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。,2. 類型,經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)旋磨術(shù)激光成形術(shù),,,3. 適應證,（1）穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀（2）有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明

19、確，狹窄病變顯著（3）介入治療后心絞痛復發(fā)，管腔再狹窄者急性心肌梗死,3. 適應證,（4）主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)后復發(fā)心絞痛者（5）不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療病情未能穩(wěn)定者（6）心絞痛發(fā)作時心電圖ST段壓低＞1mm，持續(xù)時間＞20分鐘，或血肌鈣蛋白升高者,4. 術(shù)前護理,同心導管檢查術(shù)外，同時應注意：術(shù)前指導術(shù)前口服抗血小板聚集藥物對于已經(jīng)服用華法林的病人的用藥指導擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗,5. 術(shù)后護

20、理,同心導管檢查術(shù)，同時應注意：心電、血壓監(jiān)護穿刺點止血護理術(shù)后鼓勵病人多飲水抗凝治療的護理術(shù)后負性效應的觀察與護理用藥指導,腰酸、腹脹 穿刺血管損傷的并發(fā)癥尿潴留低血壓造影劑反應心肌梗死,術(shù)后負性效應,九、先天性心血管病的心導管介入治療,,封堵器,（一）手術(shù)過程,經(jīng)心導管送入傘狀或碟狀補片，使鉚合在心房和心室間隔的左、右側(cè)，而閉合缺損。,1. 心房間隔缺損封閉術(shù),,,2. 心室間隔缺損封閉術(shù),3. 未閉動脈導管封

21、堵術(shù),經(jīng)心導管將聚四氟乙烯海綿塞子或其他裝置送到未閉合動脈導管處，使之閉塞。,3. 未閉動脈導管封堵術(shù),,（二）術(shù)后護理,同心導管檢查術(shù)（全麻患兒按全麻術(shù)后護理常規(guī)），應注意以下幾點：（1）檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時間，以觀察有無溶血（2）術(shù)后第2天行胸部X線檢查、超聲心動圖檢查觀察封堵器的位置和殘余分流情況,（3）觀察術(shù)后并發(fā)癥，如殘余分流、溶血、血栓與栓塞、出血、封堵器脫落、傳導阻滯等（4）抗凝治療：心房間隔缺損封閉術(shù)和心