1、Intestinal Tuberculosis,腸 結(jié) 核,,病例分析,男性，24歲，因右下腹隱痛、腹瀉2月，加重3天于2007年3月5日第一 次入院。伴腹脹、盜汗、低熱。體查：體溫 37.2 ℃，心、肺未見異常，腹部平軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。 問題： 1、該患者最可能的診斷是什么？ 2、還需做哪些檢查才能確診？,定義,腸結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染.,經(jīng)口感染－吞下含結(jié)核桿菌的痰液 血

2、行播散－粟粒性結(jié)核 直接蔓延－女性生殖器結(jié)核,腸結(jié)核的感染途徑,腸道感染了結(jié)核桿菌就一定發(fā)病嗎？,結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力大人體免疫功能低下腸道功能紊亂,主要好發(fā)于回盲部,因此常有 右下腹疼痛和壓痛,,,病理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)（一）,,可累及腸壁全層,,粘連,腸與腸粘連,腸與腹膜粘連,腸與周邊臟器粘連,病理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)（二）,,病理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)（三）,可累及腸壁全層,形成膿腫,,腸結(jié)核,病變周圍及基底部常伴有動(dòng)脈內(nèi)膜炎,

3、,,很少出現(xiàn)血便,腸結(jié)核,增生型,易致腸道梗阻,潰瘍型,易致穿孔粘連,腹瀉粘液便,包塊,,,,梗阻,,,便秘,包塊,,,,,潰瘍型腸結(jié)核－感染菌量多、毒力大,充血、水腫、炎癥滲出性病變干酪樣壞死,潰瘍：潰瘍邊緣不規(guī)則，深淺不一，可深達(dá)肌層或漿膜層，并累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)。慢性穿孔——腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺。閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎——較少發(fā)生腸出血腸管變形和狹窄——纖維組織增生和瘢痕形成,增生型腸結(jié)核－免疫狀況良好，感染較

4、輕,多局限在盲腸 有時(shí)可累及升結(jié)腸近段或回腸末段局部腸壁增厚、僵硬——大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生瘤樣腫塊突入腸腔 腸腔變窄——梗阻。,增生型腸結(jié)核：①腸壁因大量結(jié)締組織增生而增厚，同時(shí)因瘢痕性收縮而致腸腔狹窄，近端腸管明顯擴(kuò)張；②腸粘膜增生形成許多息肉狀突起；③有些區(qū)域腸粘膜有壞死及潰瘍形成。,臨床表現(xiàn),腹痛腹瀉與便秘腹部腫塊全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn),本病一般見于中青年，女性稍多于男性。,腹

5、 痛,多位于右下腹 常有上腹或臍周疼痛多為隱痛或鈍痛有時(shí)進(jìn)餐可誘發(fā) 伴便意，排便后即有不同程度緩解并發(fā)腸梗阻——腹絞痛，伴有腹脹、 腸鳴音亢進(jìn)、 腸型與蠕動(dòng)波,腹瀉與便秘,大便次數(shù)：一般2～4次/日，重者達(dá)10余次/日， 不伴有里急后重。大便性狀：糞便呈糊狀，一般不含有粘液或膿血，重者含少量粘液、膿液，但便血少見。腹瀉與便秘交替：這與病變引起的胃腸功能紊亂

6、有關(guān)。 增生型腸結(jié)核——以便秘為主要表現(xiàn)。,腹 部 腫 塊,常位于右下腹固定，中等質(zhì)地輕度或中度壓痛增生型腸結(jié)核——多見潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎潰瘍型腸結(jié)核合并有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,全身癥狀 腸外結(jié)核表現(xiàn),潰瘍型腸結(jié)核1、結(jié)核毒血癥：長(zhǎng)期發(fā)熱（熱型不同），伴有盜汗、倦怠、消瘦、貧血等表現(xiàn)。2、腸外結(jié)核表現(xiàn)，如活動(dòng)性肺結(jié)核癥狀。 增生型腸結(jié)核1、全身情況一般較好，無發(fā)熱或有時(shí)低熱。2、多不伴有腸外結(jié)核表現(xiàn)。,并

7、 發(fā) 癥,腸梗阻——多見慢性穿孔——腸瘺腸出血——較少見急性腸穿孔——偶有,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：中度貧血，無并發(fā)癥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。血沉：多明顯增快，可作為估計(jì)結(jié)核病活動(dòng)程度的指標(biāo)之一。 結(jié)核菌素試驗(yàn)：呈強(qiáng)陽(yáng)性有助于本病診斷。大便常規(guī)：多為糊樣，一般無肉眼粘液和膿血，但顯微鏡下可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞。,X線胃腸鋇餐造影 對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值,腸結(jié)核（潰瘍型）:盲腸及鄰近升結(jié)腸和回腸末端

8、粘膜皺襞破壞，邊緣不規(guī)則，充填不佳、腸腔狹窄。鋇劑到達(dá)回盲部即排入升結(jié)腸遠(yuǎn)端和橫結(jié)腸，病變區(qū)只有少量鋇劑殘留。,,,,,,橫結(jié)腸,回腸,升結(jié)腸,盲腸,正常結(jié)腸,潰瘍型腸結(jié)核,,,,,,橫結(jié)腸,盲腸,升結(jié)腸,腸結(jié)核（增殖型）：回腸末端、盲腸及鄰近升結(jié)腸邊緣不規(guī)則，粘膜紊亂，并有大小不等的透亮區(qū)，腸腔亦較狹窄、縮短。,一年后復(fù)查:升結(jié)腸輪廓規(guī)則，僅盲腸明顯縮小，回腸末端有擴(kuò)大，表示有所好轉(zhuǎn)。,回腸末端,結(jié)腸鏡檢查,可以對(duì)全結(jié)腸和回腸末段進(jìn)行

9、直接觀察，對(duì)腸結(jié)核的診斷有重要價(jià)值。,病變主要在回盲部病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀），大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。 活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義。,診斷與鑒別診斷,診 斷,①中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；②臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗 等結(jié)核毒血癥狀；③X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征、潰瘍、腸管變形和

10、腸腔狹窄等征象；④結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄（活檢如見干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義）；⑤PPD（結(jié)核菌素）試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。,對(duì)高度懷疑腸結(jié)核的病例，可進(jìn)行診斷性抗癆治療（2～6周）有效，可作出腸結(jié)核的臨床診斷。 對(duì)診斷有困難病例，主要是增生型腸結(jié)核，有時(shí)需剖腹探查才能確診。,鑒別診斷,（一）、克羅恩?。–rohn?。?本病的臨床表現(xiàn)、X線及內(nèi)鏡所見常和腸結(jié)核酷似。,1、

11、無腸外結(jié)核證據(jù)；2、有緩解與復(fù)發(fā)傾向，病程一般更長(zhǎng)；3、X線發(fā)現(xiàn)病變雖以回腸末段為主，但可有其 他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；4、更多并發(fā)瘺管或肛門直腸周圍病變；5、抗結(jié)核藥物治療無效；6、臨床鑒別診斷有困難而行剖腹探查者，切除標(biāo)本及周圍腸系膜淋巴結(jié)均無結(jié)核證據(jù)，（有肉芽腫病變而無干酪樣壞死），鏡檢與動(dòng)物接種均無結(jié)核分枝桿菌發(fā)現(xiàn)。,（二）、右側(cè)結(jié)腸癌1、本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上。2、一般無發(fā)熱、

12、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。3、X線檢查主要見鋇劑充盈缺損，病變局限在結(jié)腸。4、結(jié)腸鏡檢查及活檢可確診結(jié)腸癌。,（三）、阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫1、既往有相應(yīng)感染史。膿血便常見。2、糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體。3、結(jié)腸鏡檢查多有助鑒別診斷。4、相應(yīng)特效治療有效。,（四）、其他 腸結(jié)核有時(shí)還應(yīng)與腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎及一些少見的感染性腸病如非典型分枝桿菌（多見于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯

13、腸道、腸放線菌病等。 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與傷寒等長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病鑒別。,治 療,1、消除癥狀2、改善全身情況3、促使病灶愈合4、防治并發(fā)癥 強(qiáng)調(diào)早期治療，因?yàn)槟c結(jié)核早期病變是可逆的。,（一）、休息與營(yíng)養(yǎng) 休息與營(yíng)養(yǎng)可加強(qiáng)患者的抵抗力，是治療的基礎(chǔ)。（二）、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療是本病治療的關(guān)鍵。治療原則： 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。,（三）、對(duì)癥治療腹痛可用抗膽堿能藥物。攝入不足或腹瀉嚴(yán)

14、重者應(yīng)注意糾正水、 電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。對(duì)不完全性腸梗阻患者，需進(jìn)行胃腸減壓。,(四）、手術(shù)治療(適應(yīng)證) ①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。,預(yù)后,本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時(shí)治療，當(dāng)病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可完全痊愈，預(yù)后良好。 合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵。