1、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,,抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀,各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21－57％2001年全國(guó)178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57％(個(gè)別高達(dá)97％)，聯(lián)合用抗菌藥者占41％國(guó)內(nèi)門診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥外科

2、患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95％,不合理應(yīng)用抗菌藥的后果,治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等另據(jù)報(bào)告 我國(guó)每年約20萬例死于藥物不良反應(yīng)，其中40％系濫用造成我國(guó)每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥1998年統(tǒng)計(jì) 我國(guó)僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億,編寫“指導(dǎo)原則”目的規(guī)范和合理應(yīng)用抗菌藥，避免和減少無指征濫用避免或減少不應(yīng)發(fā)生或原

3、本可避免的不良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重不良反應(yīng)，使臨床用藥安全有效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則主要內(nèi)容,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的地位,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（第一部分）必須遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理（第二部分）應(yīng)當(dāng)遵循各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)及各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療（第三

4、、四部分）僅供臨床醫(yī)師參考,編寫指導(dǎo)原則中需解釋的幾點(diǎn),本《指導(dǎo)原則》為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定，不是教材或參考書，也不涉及具體的給藥方案。 本《指導(dǎo)原則》主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。,編寫指導(dǎo)原則中需解釋的幾點(diǎn),本《指導(dǎo)原則》僅涉及國(guó)內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部分品種，重點(diǎn)介紹各類藥物的抗

5、菌作用、適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍。本《指導(dǎo)原則》中涉及臨床各科部分常見和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍。,編寫指導(dǎo)原則中需解釋的幾點(diǎn),在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制訂個(gè)體化給藥方案。 病原治療”中除本《指導(dǎo)原則》所列通常選用的藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗菌藥物。,主要內(nèi)容,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本

6、原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中 應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物； (2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)以及病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征

7、應(yīng)用抗菌藥物 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。,一、抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則,盡早確立感染性疾病的病原診斷 開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行 細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥 新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能

8、 減退等患者,一、抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則,抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況 預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、 病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施教育與培訓(xùn)－報(bào)刊、雜志、講座、培訓(xùn)班等成立藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等,給藥方案的制訂,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程

9、及聯(lián)合用藥等品種：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。劑量：重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染）抗菌 藥物劑量宜較大 單純性下尿路感染應(yīng)用較小劑量途徑：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，中樞劑量宜較大 胸腔包裹性膿胸、眼科。青、頭孢不可 局部應(yīng)用、氨基糖苷類不可滴耳,給藥方案的制訂,次數(shù)：青、頭孢和B內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林一日 多次，氟喹諾酮類、氨基糖苷

10、類可一日一次 （重癥除外）療程：一般體溫正常癥狀消失72-96小時(shí) 敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染、傷寒、布魯 菌、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、 深部真菌、結(jié)核需較長(zhǎng)的療程防止復(fù)發(fā),PK/PD概念與療效、耐藥性,給藥方案的制訂,給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥

11、效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。,序貫療法(sequential treatment),序貫療法(sequential treatment)的定義為同一種藥物劑型的轉(zhuǎn)換，即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高的生物利用度（>50%）及有效性，并且患者的胃腸道功能良好，能夠吸收及耐受口服藥物。 臨床上可用于抗感染治療的藥物較多，但并非所有的藥物均可作為序貫療法，,,可提供序貫療法的藥物必須

12、是具有良好的生物利用度（>50%）在感染部位能達(dá)到有效的藥物濃度并與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性以及相同的臨床療效且患者具有很好的耐受性和依從性,序貫療法中抗感染藥物選擇,根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)特性以及臨床療效可符合序貫療法的藥物為：氟喹諾酮類：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星等；大環(huán)內(nèi)酯類：如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素類：氨芐西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉維酸；頭孢菌素類：如頭孢噻肟、

13、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素等，其中以氟喹酮類在臨床應(yīng)用最為廣泛，但氟喹酮類目前尚不推薦用于18歲以下的兒童。,口服抗菌藥的投藥法,口服抗菌藥物應(yīng)選用口服吸收完全，生物利用度高者(60%-90%以上)氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、異煙肼、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、復(fù)方SMZ-TMP、氧氟沙星、加替沙星,適應(yīng)證,治療指數(shù)低、毒性大的藥物，

14、如氨基糖苷類某些具非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉有顯著肝、腎或胃腸道疾患的患者可能發(fā)生藥物毒性反應(yīng)或已有藥物毒性反應(yīng)先兆者在常用劑量下患者無治療反應(yīng)者需長(zhǎng)程治療，而藥物又易發(fā)生毒性反應(yīng)者聯(lián)合用藥時(shí)可發(fā)生相互作用者如紅霉素聯(lián)合氨苯堿確定患者是否按醫(yī)囑服藥提供治療上的醫(yī)學(xué)法律依據(jù),治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring,TDM),需進(jìn)行TDM的抗菌藥物,氨基糖苷類、萬古霉素及去甲萬古霉素氯

15、霉素(新生兒) 氟胞嘧啶，SMZ，TMP等(腎功能減退者)某些特殊部位感染：如測(cè)定CSF中青霉素濃度,抗菌藥物治療濃度范圍,慶大、妥布、奈替 峰濃度 谷濃度 5-8mg/L 0.5-1mg/g卡那霉素、阿米卡星 15-25mg/L 1-4mg/L

16、萬古霉素 20-40 mg/L 5-10 mg/L氟胞嘧啶 20-40 mg/L >80 mg/L,藥物敏感試驗(yàn),瓊脂擴(kuò)散法(紙片法，Kirby-bauer)－測(cè)抑菌圈大小畫分S,I,R稀釋法－瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法E測(cè)定法(Epsilometer test)－測(cè)MIC值 判斷標(biāo)準(zhǔn)：通常根據(jù)NC

17、CLS判斷結(jié)果自動(dòng)化藥敏測(cè)MIC－ATB系統(tǒng)，Vitek系統(tǒng)，Micro Scan等,藥敏試驗(yàn)的臨床意義,高度敏感(S)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無效,二、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則,預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有

18、相當(dāng)效果如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療,內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者,流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者(老年、嬰幼兒)；器官移植受者預(yù)防乙肝 拉米夫定接觸含HIV血或體液(接觸尿液不需)

19、風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)－風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人流腦流行時(shí)－集體機(jī)構(gòu)(部隊(duì)，托兒所，學(xué)校)中密切接觸者及家庭兒童結(jié)核?。c開放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)者,新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者,內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者

20、,實(shí)驗(yàn)室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者復(fù)發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進(jìn)入疫區(qū)者,內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者,抗菌藥物在內(nèi)科領(lǐng)域中的應(yīng)用（一）,抗菌藥物在內(nèi)科領(lǐng)域中的應(yīng)用（二）,外科手術(shù)后感染的預(yù)防用藥,目的預(yù)防手術(shù)后切口感染和防止清潔－污染或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染及全身感染降低術(shù)后感染的發(fā)病率及病死率避免延長(zhǎng)住院時(shí)間降低費(fèi)用,手術(shù)前預(yù)

21、防用藥的理由70年代 Stone等 胃、膽道、結(jié)腸手術(shù)前 用頭孢唑啉的術(shù)后感染率,Classen的研究結(jié)果,外科預(yù)防用藥原則,預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前2h或2h內(nèi)使用 使手術(shù)傷口暴露時(shí)，局部組織中已有足夠濃度抗菌藥術(shù)前過早用藥，術(shù)后感染率反上升，提示手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者需在手術(shù)過程中補(bǔ)充用藥Buike證明在接種細(xì)菌超過4h后給藥，無預(yù)防作用預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘內(nèi)給藥(靜脈)使局部組織在手術(shù)開始至術(shù)后4h(污染菌生長(zhǎng)

22、繁殖所需時(shí)間)均保持有效藥濃度，手術(shù)時(shí)間>3h者再用一劑)，預(yù)防用藥通常不超過24h,手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證,手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者,外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥,清潔手術(shù),通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如

23、頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)－如人工心辦植入，人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術(shù)－高齡或免疫缺陷等患者 重點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后切口感染，常用頭孢唑啉， 亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢,清潔－污染手術(shù),上、下呼吸道，上、下消化道泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)經(jīng)直腸前列腺術(shù)開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類

24、手術(shù)需預(yù)防用藥。,污染手術(shù),由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,預(yù)防用藥的選擇,安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少 易于給藥，價(jià)格低清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對(duì)葡萄球菌有效者 頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔