1、臨床微生物學尿培養(yǎng)操作規(guī)范,尿路感染是指尿道內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。尿路感染并非是一種單一的疾病，而是一種臨床綜合征。根據(jù)感染部位可分為上尿路感染（如腎盂腎炎）及下尿路感染（如膀胱炎），男性還可出現(xiàn)前列腺感染，不同部位同時感染也很常見。尿路感染是人類最常見的感染之一，可發(fā)生于各個年齡段的人群，好發(fā)于女性，男:女之比為1:10。,典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和恥骨上壓痛，臨床表現(xiàn)可因患者年齡和健康狀況不同

2、而異。新生兒尿路感染的癥狀往往是非特異性的、模湖的，可表現(xiàn)有厭食，嘔吐，倦怠，無發(fā)熱的菌血癥等；嬰兒期直到2歲，常有高熱；2歲以后的尿路感染才會有典型的臨床表現(xiàn)；老年患者的尿路感染，常缺乏明顯的癥狀，更易造成菌血癥和急性腎功能衰竭，應引起重視。,診斷尿路感染最常用的方法是進行尿液標本的細菌學檢查，主要致病菌可因尿路感染的原因不同而有所不同（表1）。,表１ 尿路感染的原因及常見病原菌,感染原因 　主要致病菌 　　　　　　感染特點,上行

3、感染,大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌、淋病奈瑟菌,主要為腸道菌群或會陰部細菌逆行感染，多見于女性，多為單一細菌感染，以大腸埃希菌感染最常見,泌尿系統(tǒng)解剖結構和生理功能改變引起的感染,大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌、腸桿菌、普羅威登菌、沙雷菌、不動桿菌、假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌,多見于留置導尿管、腎盂造瘺術、尿路結石、尿路重建、前列腺肥大、膀胱排空能力受損的患者，容易發(fā)生多種微生物的混合感染，易被誤認為標本污染,發(fā)生于菌血癥的患者，血液

4、中的細菌通過血流進入腎臟引起感染，比較少見,血行感染,葡萄球菌、結核分枝桿菌、沙門菌,直接感染,大腸埃希菌、葡萄球菌、鏈球菌、腸桿菌,外傷或腎周圍器官發(fā)生感染時，細菌直接侵入腎臟引起感染，非常少見,,一、尿液標本采集和運送１．采集指征：,有典型的尿路感染癥狀；,肉眼膿尿或血尿；,尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細 胞或亞硝酸鹽陽性；,不明原因發(fā)熱，無其他局部癥狀；,留置導尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；,膀胱排空功能受損；,泌尿系統(tǒng)疾病手術前,２．采集方法：

5、 標本采集應力爭在未使用抗生素之前，注意避免消毒劑污染標本，方法有： （１）清潔中段尿：最好留取早晨清潔中段尿標本，囑咐患者睡前少飲水，清晨起床后用肥皂水清洗會陰部，女性應用手分開大陰唇，男性應翻上包皮，仔細清洗，再用清沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排去，中段尿約10～20ml直接排入專用的無菌容器中，立即送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡單易行，是最常用的尿培養(yǎng)標本收集方法，但很容易受到會陰部細菌污染，

6、應由醫(yī)務人員采集或在醫(yī)務人員指導下由患者正確留取。,（２）恥骨上膀胱穿刺：使用無菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評估膀胱內(nèi)細菌感染的“金標準”方法，但有一定的痛苦，患者難以接受。主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標本困難的嬰兒尿標本的采集。,（３）直接導尿：按常規(guī)方法對會陰部進行消毒后，用導尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液，可減少尿液標本污染，準確地反映膀胱感染情況。但有可能將下尿道細菌引入膀胱，導致繼發(fā)感染，一般不提倡使用

7、。,（４）留置導尿管收集尿液：利用留置導尿管采集標本時，應先消毒導尿管外部，按無菌操作方法用注射器穿刺導尿管吸取尿液，操作時應防止混入消毒劑，注意不能從尿液收集袋中采集尿液。,３．采集容器：應由不與尿液成份發(fā)生反應的惰性材料制成；潔凈、無菌、加蓋、密封、防滲漏；不含防腐劑和抑菌劑；廣口、具有較寬的底部、容積應大于50ml、盒蓋易于開啟。,４．標本運送： 標本采集后應及時送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過

8、2h（夏季保存時間應適當縮短或冷藏保存），4°C冷藏保存時間不得超過8h，但應注意冷藏保存的標本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。,二、標本驗收１．申請單驗收： 要求尿培養(yǎng)申請單除患者的基本信息以外還應包括標本收集時間、收集方式、是否已使用過抗生素等，驗收時應檢查申請單是否填寫完整。,２．標本驗收：（１）檢查標本標識是否與申請單相 符；（２）檢查標本容器有無溢漏、滲出， 　　是否加蓋；（３）檢查送檢時間是

9、否超過標本保存時　　間。,３．不合格標本處理：（１）對申請單信息不全者應設法與 　　臨床醫(yī)生取得聯(lián)系； （２）對標識不符、送檢容器不合格、　　送檢時間超過規(guī)定時間的標本　　應注明原因，退回，要求重新　　留取標本， 并做記錄。,三、實驗室檢查１．涂片檢查： 尿路感染標本可直接做細菌培養(yǎng)無需常規(guī)進行涂片檢查。對于臨床懷疑淋病奈瑟菌、假絲酵母菌或結核分枝桿菌感染的標本可用無菌吸管吸取尿液5～10ml置無菌試

10、管中，3000～4000r/min離心30min，傾去上清液，取沉渣涂片，行革蘭染色或抗酸染色后鏡檢。,,２．細菌培養(yǎng)：,（１）普通培養(yǎng)：將收集標本的容器輕輕旋轉混勻，　用定量接種環(huán)分別取尿液1ul涂抹接種血平板和麥　康凱平板（或中國藍平板），35～37°C培養(yǎng)18～　24h，觀察結果。對導尿、恥骨上膀胱穿刺和已使　用抗生素治療的患者標本應增加一個10ul接種量。,（２）特殊培養(yǎng)：對懷疑有苛養(yǎng)菌感染者應采用恥骨　上膀胱穿刺法或

11、導尿法采集標本，加種一塊巧克力　平板，置5%CO2環(huán)境中培養(yǎng)48h。檢查淋病奈瑟菌、　結核分枝桿菌感染時無需做定量培養(yǎng)，可將標本離　心后取尿沉渣進行培養(yǎng)，以提高陽性率。,（３）普通培養(yǎng)18～24h無細菌生長時，應將所有培　養(yǎng)基繼續(xù)培養(yǎng)24h。,四、結果觀察和報告１．結果觀察和評價：（１）菌落計數(shù)：計數(shù)平板上的菌落數(shù)，采用1ul接種量者，將菌落數(shù)乘以103；采10ul接種量者，將平板菌落數(shù)乘以102，即為每ml尿液中所含有的細菌數(shù)（C

12、FU/ml）。如菌落生長過多無法精確計數(shù)時，則報告＞105CFU/ml。,（２）結果評價：正常情況下從腎臟排泌至膀胱的尿液是無菌的，但膀胱中的尿液經(jīng)尿道排出體外時可受到下尿道中正常菌群的污染而出現(xiàn)細菌。因此對不同方法獲取的尿液標本培養(yǎng)結果需正確評價，才能有效指導臨床合理治療。一般認為，清潔中段尿標本中單種細菌菌落數(shù)＞105CFU/ml可能為感染；＜5×104CFU/ml可能為污染，在兩者之間需要根據(jù)具體情況進行評估（表2）。,

13、表２ 不同方法采集的尿標本培養(yǎng)結果評價,標本來源 　菌落數(shù)CFU/ml 　　　結果評價,清潔中段尿,＜5×104,無意義，僅報告菌落數(shù)及革蘭染色特征，并注明是純培養(yǎng)或是混合菌生長,純培養(yǎng)有意義，報告菌落計數(shù)和菌種鑒定及藥敏試驗結果；混合菌生長無意義，僅做革蘭染色鏡檢，并報告鏡檢結果,(5～10)×104,純培養(yǎng)或混合菌生長，其中某種細菌數(shù)≥105者有意義，需進行細菌鑒定及藥敏試驗；4種及以上細菌生長無意義，報告標本

14、污染,＞105,3種以內(nèi)細菌生長都有意義，對2種主要生長菌需進行菌種鑒定及藥敏試驗；4 種及以上細菌生長無意義，報告標本污染,＞103,導尿,都有意義，所有細菌均需做菌種鑒定及藥敏試驗,任意數(shù)目,恥骨上膀胱穿刺,２．陰性培養(yǎng)結果報告： 培養(yǎng)48h無菌落生長，即為陰性。接種1ul尿量者，應報告“培養(yǎng)48h，菌落計數(shù)＜103CFU/ml”；接種10ul尿量者，應報告“培養(yǎng)48h，菌落計數(shù)＜102CFU/ml”。,３．陽性培養(yǎng)結果報告：

15、應報告細菌種屬名稱、菌落計數(shù)和藥物敏感性試驗結果。如：大腸埃希菌生長，菌落計數(shù)＞105CFU/ml，藥物敏感性試驗結果：……,附錄１．關于尿培養(yǎng)標本的接種： 由于自然排尿收集的標本很難避免會陰部及下尿道細菌污染，所以需要定量接種、合理評價才能判斷培養(yǎng)的細菌是否與尿路感染有關。定量接種的方法有直接劃線法和傾注平板法二種，后者由于操作繁瑣，已幾乎不被臨床實驗室使用。直接劃線法的關健是保證接種量的準確性，可使用1ul或10ul的定量

16、接種環(huán)，方法是將接種環(huán)校準后，以垂直方向持拿，使環(huán)圈剛好浸入尿液表面（不可使尿液碰到環(huán)上方的環(huán)柄），取尿液進行接種。無量接種環(huán)的實驗室，可使用無菌的5ul微量移液器吸取尿液加入平板，再用接種環(huán)劃線接種，將平板菌落數(shù)乘以200，即為每ml尿液中所含有的細菌數(shù)（CFU/ml）。,２．關于尿培養(yǎng)檢驗培養(yǎng)基的選擇： 沒有一種平板可以適合所有尿道病原體的生長，所以應該根據(jù)標本來源及臨床對目標菌的要求選擇合適的培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件。普通培養(yǎng)推薦

17、使用血平板和麥康凱（或中國藍）平板，不能以血平板代替麥康凱或中國藍平板。,３．關于尿培養(yǎng)結果評價： 菌落計數(shù)＞105CFU/ml只是診斷尿路感染的一般標準。對一個實驗室而言，如果僅使用一個標準對實驗結果進行解釋，那么若標準制定過松，將會造成抗生素濫用和不必要的資源浪費；制定過嚴，將有可能導致尿路感染的漏診。所以每個實驗室應在與臨床醫(yī)生密切合作的基礎上，根據(jù)不同的情況制定不同的解釋標準。尿培養(yǎng)菌落計數(shù)可受多種因素的影響，在一些患者

18、即使菌落計數(shù)較少，也有明顯的臨床意義，所以對菌落計數(shù)＜5×104CFU/ml，“規(guī)范”中認為無意義的陽性結果，不應隨意丟棄，必要時應根據(jù)患者的具體情況或與臨床醫(yī)生聯(lián)系后，決定是否需要做細菌鑒定和藥敏試驗。,,以下因素可使尿液中細菌數(shù)量減少，判斷結果時應予以注意：,（１）使用抗生素治療，細菌生長受到抑制；,（２）尿液稀釋，尿比重＜1.003，營養(yǎng)成份減少，

19、 　　　細菌生長緩慢；,（４）尿頻時，膀胱內(nèi)細菌停留時間短，菌落　　　數(shù)減少；,（５）尿道口消毒液混入標本中，影響細菌繁殖， 　　　菌落數(shù)減少；,（６）不同種類的細菌生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，　　　有文獻推薦，革蘭陰性菌以菌落計數(shù)＞105CFU　　 /ml，而革蘭陽性菌以菌落計數(shù)＞104C

20、FU/ml為診　　 斷尿路感染的標準。,（３）尿pH＜5.0或＞8.5，細菌生長受阻；,,４．尿培養(yǎng)檢驗中常見的錯誤：,（１）將尿液標本接種于增菌液中；,（２）將中段尿標本離心后取沉渣進行一般　　　　細菌培養(yǎng)；,（３）標本保存時間超時，細菌大量繁殖；,（４）直接用導尿管頭劃線培養(yǎng)；,（５）使用中段尿標本做厭氧菌培養(yǎng)。,謝謝大家！,思考練習題：1.尿路感染常見病原菌？答：革蘭陰性菌：大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、假單胞

21、菌、沙雷菌、不動桿菌、淋病奈瑟菌、沙門菌；革蘭陽性菌：葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、酵母樣真菌。2.清潔中段尿培養(yǎng)結果評價和報告？答：菌落計數(shù)＜5×104 CFU/ml時，無意義，僅報告菌落數(shù)及革蘭染色特征，并注明是純培養(yǎng)或是混合菌生長。菌落計數(shù)為(5～10)×104 時，純培養(yǎng)有意義，報告菌落計數(shù)和菌種鑒定及藥敏試驗結果；混合菌生長無意義，僅做革蘭染色鏡檢，并報告鏡檢結果。菌落計數(shù)＞105 時，純培養(yǎng)或混合菌生長