1、原發(fā)性肝癌合并下腔靜脈癌栓介入治療的護理,內一科病區(qū)鄧 莉,介入治療簡介,介入治療學是20世紀70年代開始發(fā)展起來的一門醫(yī)學影象學和臨床治療學相結合的新興邊沿學科，有學者謂之與內科、外科并列的三大診療技術。它是利用現(xiàn)代高科技手段進行的一種微創(chuàng)性治療--就是在醫(yī)學影像設備的引導下，將特制的導管、導絲等精密器械，引入人體，對體內病變進行診斷和局部治療。介入治療具有不開刀、創(chuàng)傷小、恢復快、效果好的特點。,DSA設備,,導絲,穿刺套裝,

2、導管,,,下腔靜脈支架,,晚期原發(fā)性肝癌可通過肝靜脈形成下腔靜脈癌栓，或直接侵犯、包裹,造成下腔靜脈的狹窄或閉塞,患者可出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫、腹水、腹壁淺靜脈曲張,男性患者甚至出現(xiàn)陰囊水腫,臨床上傳統(tǒng)治療方法療效欠佳。,隨著介入醫(yī)學的不斷發(fā)展,采用肝動脈化療栓塞( TACE) + 下腔靜脈內支架植入術,在有效治療腫瘤病變的同時維持下腔靜脈通暢,改善局部的血流動力學狀態(tài),明顯提高了患者生存質量和遠期療效.,護理要求,術前心理護理,術中止痛

3、,止吐,密切觀察病情變化,術后抗炎、抗凝、護肝、注意并發(fā)癥的發(fā)生,定期復查是保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。,一、手術方法,采用Seldinger 技術經右側股動、靜脈穿刺插管,用5F 導管行肝總動脈、腸系膜上動脈及下腔靜脈造影,部分病例行胃左動脈及膈動脈造影。根據下腔靜脈病變長度植入下腔靜脈支架。治療前后下腔靜脈測壓,復查造影了解腫瘤栓塞情況及下腔靜脈血流情況,必要時采用直徑15-20mm的球囊擴張支架,直至下腔靜脈回流通暢、側支靜脈明顯減少

4、或消失。然后于腫瘤供血動脈內注入化療藥物及碘油乳劑或PVA顆粒,TACE治療間隔時間1-3個月。,穿刺動、靜脈的區(qū)別,動脈：色鮮紅，呈噴射狀流出（見后圖）靜脈：色暗紅，呈滴狀流出,肝臟的脈管系統(tǒng),肝臟內部的管道系統(tǒng)包括門靜脈、肝動脈、肝管、淋巴管和肝靜脈等。其中門靜脈、肝動脈和肝管及其肝內分支相伴而行，稱為脈管系統(tǒng)。肝臟的供血3/4來自門靜脈，1/4來自肝動脈。肝癌的動脈供血主要來自肝總動脈—肝固有動脈。,一 相關解剖（一）肝臟

5、表面解剖（略）（二）脈管系統(tǒng)解剖 肝臟內部的管道系統(tǒng)包括門靜脈、肝動脈、肝管、淋巴管和肝靜脈等。其中門靜脈、肝動脈和肝管及其肝內分支相伴而行，稱為脈管系。肝臟的供血3/4來自門靜脈，1/4來自肝動脈。肝臟的動脈供血主要來自肝總動脈—肝固有動脈。,肝臟大體解剖,肝固有動脈,,,下腔靜脈,門靜脈,,膽總管,,二、護理,1 心理護理　原發(fā)性肝癌伴下腔靜脈阻塞屬腫瘤晚期, 臨床特點是病情重,癥狀較為明顯,手術后反應大,并發(fā)

6、癥多,恢復期長,患者和家屬往往較為灰心。做好術前心理疏導對取得理想療效至關重要?；颊叱１憩F(xiàn)為焦慮、恐懼、絕望,對治療缺乏信心。我們要充分與家屬及患者進行溝通。通過向其詳細介紹介入術的目的、療效及成功事例,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(據情形對個別患者實行保護性保密) 介紹介入性手術治療的優(yōu)點和治療方法、目的以及可能出現(xiàn)的反應的預防。治療方法告知患者,只要積極配合定能取得手術成功,以增強信心消除焦慮情緒,為手術創(chuàng)造良好的心理環(huán)境。,飲食護理　

7、給予高熱量、高蛋白、低脂肪易消化無刺激、少渣的軟食,少吃多餐,補充足夠VitC、E、B、K。腹水嚴重者給予低鹽或無鹽飲食。介入手術前無須禁食,患者一般在術前4h 可進食一些易消化的流質或半流質飲食,以便患者保持一定的體力,避免過飽。維持機體正常代謝,有利于防止和減少并發(fā)癥。,3 穿刺部位的護理　介入治療有損傷血管或因穿刺部位壓迫無效引起大出血或因凝血功能降低，加之術中全身肝素化，有可能引起穿刺部位出血不止, 穿刺局部易形成血腫或腹膜后血

8、腫。術后穿刺部位應用無菌紗布加壓包扎,平臥、穿刺側下肢制動24h 。術后應每隔30 min 常規(guī)監(jiān)測血壓1次,至少3次,并注意觀察穿刺部位有無出血,有無因壓迫壓力過大引起的遠端血液循環(huán)障礙,如血運情況、肢體感覺、活動功能及足背動脈搏動情況。囑患者在咳嗽或移動身體時用手壓迫穿刺部位。,4 并發(fā)癥的預防和護理　血管成形術是在血管內進行高難度的操作,可能會出現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥,故術后要密切觀察生命體征的變化,重視病人的主訴。,4. 1 　預防感

9、染　每日測量4 次體溫, 如體溫37.5 -38.5℃,可能是碘油栓塞腫瘤組織壞死吸收，屬于正常反應。一般持續(xù)3-10天。在術后常規(guī)予應用抗生素,以預防栓塞部位和穿刺部位感染。如高于38.5℃,應警惕繼發(fā)性感染。除應用敏感的抗生素外，可用冰敷、酒精擦浴或使用退熱藥物降溫;記錄體溫,及時更換汗?jié)褚路?,4. 2 胃腸道反應 主要是抗癌藥物的毒副作用,部分為栓塞劑反流進入胃和十二指腸的供血動脈。立即反應是惡心、嘔吐、腹痛,遲發(fā)反應是

10、彌漫性胃炎、應激性潰瘍和上消化道出血。為防止嘔吐,在治療前后,使用恩丹西酮等中樞鎮(zhèn)吐藥,有助于減輕癥狀。手術前后使用洛賽克,可預防應激性潰瘍。對于惡心、嘔吐者給予安撫,及時清除嘔吐物,保持病室空氣新鮮,清潔口腔,指導進清淡飲食,重者注意電解質監(jiān)測,及時補充調整。,4. 3 腹脹、腹痛、呃逆:癌痛是腫瘤患者常常伴隨的痛苦癥狀,介入治療可使疼痛減輕或消失。但介入治療后,由于腫瘤組織栓塞壞死,肝臟體積增大,牽拉包膜而引起疼痛不同程度的加重

11、。一般術后24-48h達高峰, 3-4d緩解。應密切觀察疼痛部位、程度、時間,給予解釋,消除患者精神上的過度緊張和焦慮。輕度疼痛可不做處理,多在1 周內消失,中度疼痛可應用一般止痛藥。疼痛劇烈不能忍受時,應注意觀察有無并發(fā)癥發(fā)生,防止止痛藥物掩蓋病情。呃逆為術后相對較少見的并發(fā)癥,可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周,應積極為患者解決痛苦。用解痙藥物或封閉、針刺足三里、合谷等穴位可緩解。,4. 4 　預防肝腎功能衰竭　原發(fā)性肝癌患者常有嚴重肝硬化,特別是病

12、灶較大、并發(fā)門靜脈及下腔靜脈癌栓時,肝功能儲備差,一次注入大量的化療藥及栓塞治療后,容易導致肝功能衰竭、肝腎綜合征。術后,應密切觀察患者皮膚鞏膜、尿量、腹圍及神志等變化,給予高蛋白、高維生素、低脂肪飲食,少食多餐。行常規(guī)護肝、水化、支持治療,必要時給于支鏈氨基酸、谷氨酸及乳果糖等降氨治療。,4. 5 　預防心衰　成功的擴張導致大量淤滯的靜脈血液回流,心臟前負荷增加,有可能導致右心衰。術后應觀察有無心慌、氣短、端坐呼吸等癥狀,并及時給予強

13、心,利尿,給氧治療。,4. 6 　預防肺栓塞及下肢靜脈血栓形成　由于阻塞處以下的淤滯靜脈血易形成血栓,支架植入術后下腔靜脈擴張后,血栓或癌栓可隨血流上行,易導致肺栓塞。術后常規(guī)吸氧2 h ,觀察有無胸痛、咯血、呼吸困難等?；颊咝g后24 h下床活動,觀察有無下肢疼痛、感覺障礙等癥狀,有異常應及早進行有效的溶栓治療,預防下肢靜脈血栓形成.,,肺動脈血栓,,,肺動脈,,,肺動脈內栓子,,三、抗凝藥使用的護理,血管成形術中、術后均需使用抗凝藥物

14、,以減少支架植入術的血栓形成。術后一般給予4100 U/ q12h 低分子肝素皮下注射,連用3-5d 后改口服抗凝藥物。在抗凝過程中,需密切觀察有無皮膚、粘膜、牙齦、內臟及顱內出血,觀察大小便顏色。嚴格掌握肝素劑量,密切觀察凝血時間、凝血酶原時間及血常規(guī),以了解抗凝情況。指導患者進易消化少渣的流質或半流質飲食,避免辛辣、煎炸、過燙的飲食。用軟毛刷刷牙,勿用指甲抓破皮膚、粘膜。,四、健康指導,1 堅持抗凝治療,因術后抗凝治療對預防支架內血

15、栓形成具有重要意義,出院后可繼續(xù)口服華法林，定期復查INR，使其保持在2.0左右。服藥期間,注意觀察有無出血傾向。,2 定期來院隨訪,觀察介入治療效果,病灶控制良好者,可3個月-6個月復查1次。如有腹痛、腹脹、水腫等癥狀繼續(xù)加重,應隨時復診。,,腫瘤,,,,,下腔靜脈內栓子,,,,下腔靜脈內栓子,,首次置入下腔靜脈支架后支架內又出現(xiàn)栓子，造影見血流欠通暢，顏色淺淡，回心血量少。,,再次支架置入后，下腔靜脈較前通暢，顏色變深，回心血量明顯