1、急性百草枯中毒早期綜合干預(yù)治療技術(shù),云南省第二人民醫(yī)院急診科云南省中毒臨床救治基地楊亞非（孟連）,APQP的問題,急性百草枯中毒（Acute Paraquat poisoning,APQP）目前的死亡率？APQP的致死量？APQP有特效藥嗎？APQP發(fā)生急性呼衰、黃疸有救嗎？為什么APQP會(huì)發(fā)生喘死，憋死，餓死？如何提高APQP的搶救成功率？,病例分享,某男，17歲，57kg，因嚴(yán)重的惡心、嘔吐，在基層醫(yī)院治療8h，

2、無效，出現(xiàn)輕度呼吸急促，自述肌注20%百草枯4ml，來診，查體：除臀部有一 注射痕，無明顯異常。尿檢百草枯+++，CT雙肺輕度散在淡滲出。給予血液凈化，大劑量激素等積極治療，尿百草枯++~+，3天后轉(zhuǎn)陰，但肺、腎、肝炎性病變卻日趨加重，7天達(dá)高峰，12天衰竭死亡。,病例分享,某女，23歲，自服百草枯40ml大約20分鐘到某縣醫(yī)院，評(píng)估病情僅有口腔和上消化道黏膜糜爛疼痛，電話會(huì)診建議：5%SB洗胃的同時(shí)給予血液灌流，持續(xù)左則臥位，地

3、米20mg/2次/日，環(huán)磷酰胺100mg/1次/日，還原型谷光甘肽、洛賽克等對(duì)癥支持治療， 次日轉(zhuǎn)入我科評(píng)估有SIRS，加用血必凈50ml/2次/日，觀察3日無異常，未發(fā)生肺腎損害，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療1周，出院1月和1年后隨訪無異常。,毒代動(dòng)力學(xué)（1）,經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道及腹腔均可吸收空腹口服后約2小時(shí)血藥濃度即可達(dá)高峰值經(jīng)6~12小時(shí)后大部分已進(jìn)入血液并迅速經(jīng)血液分布到全身24小時(shí)后血藥濃度即已明顯下

4、降,進(jìn)入組織.肺泡有主動(dòng)攝取，腎小球則過濾PQ，故肺臟和腎臟的PQ含量數(shù)倍甚至數(shù)十倍高于血濃度肝臟PQ濃度次之,毒代動(dòng)力學(xué)（2）,肺臟是其主要靶器官蓄積依賴于細(xì)胞膜(2型細(xì)胞)對(duì)雙胺和聚胺類物質(zhì)的主動(dòng)攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、沉積在肺泡該特性決定百草枯的肺毒性為最突出的特征本品在體內(nèi)極少被降解組織中蓄積的藥物緩慢釋放入血液循環(huán)主要以原型經(jīng)腎臟排出腸道可排出10%左右,毒 性,本品屬中等毒類。人口服吸收致死量約為20mg/Kg或

5、成年人口服20%百草枯溶液大約5ml。由于加入了催吐劑，個(gè)體反應(yīng)差異較大，吸收量與嘔吐和清除有極大關(guān)系?？诜卸舅劳雎矢哌_(dá)80%以上，幸存者也常遺留嚴(yán)重的肺纖維化，預(yù)后不良。,Part 1,Part 2,Part 3,百草枯毒物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S156-60,,ARDS概述,人類中毒的突出表現(xiàn)是以急性化學(xué)性肺間質(zhì)病變及迅速發(fā)展的肺間質(zhì)纖維化為主的多臟

6、器損害或衰竭。,百草枯的毒性,百草枯中毒尿液及胃液的檢測方法,取15~20ml尿液或胃液，放入透明塑料杯內(nèi)，先放入試劑A袋（碳酸氫鈉2克）攪勻，再放入試劑B袋（連二亞硫酸鈉1克），攪混勻，等待片刻液體澄清后，觀察液體顏色，判讀百草枯濃度。 演示圖：,治療原則,本病無特殊救治方法，減少百草枯吸收，血液凈化,加速排泄及消除化學(xué)性炎性損害是其主要治療手段，處理宜快，6小時(shí)內(nèi)處理可明顯降低死亡率,,,,,,,,,,,J Korean Med

7、Sci 2009; 24 (Suppl 1): S156-60,,HP是最行之有效的方法！,百草枯中毒目前尚無特效解毒劑,阻止百草枯的吸收，減輕組織的炎性反應(yīng)是當(dāng)前救治此病的關(guān)鍵。,百草枯中毒的救治必須分秒必爭，采取胃腸道凈化、血液凈化及藥物治療等綜合措施十分重要。,早期血液灌流（吸附）是清除毒物，阻止血中毒物向組織轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵！,治療—阻止毒物吸收,皮膚污染—立即用肥皂水徹底清洗眼部污染—立即用水沖洗10~15min徹底清洗經(jīng)口中毒

8、者應(yīng)飲水催吐洗胃：5%碳酸鈉清洗（20000~50000ml) 導(dǎo)瀉：活性炭100g,20%的甘露醇250ml加入硫酸鎂30g、半小時(shí)后灌入生理鹽水1000ml。也可加入莫沙必利，或免煎生大黃、芒硝、甘草，其以上措施應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)完成。 目標(biāo)排出活性炭水樣便，由于本品有腐蝕性，洗胃時(shí)應(yīng)小心，以免引起食管或胃穿孔和出血。,中毒6小時(shí)內(nèi)排出活性炭水樣大便為導(dǎo)瀉成功，洗胃后根據(jù)腸鳴可采用多種有效導(dǎo)瀉措施，中藥大黃20-30g，芒硝10g，

9、甘草30g同時(shí)輔瀉，每日煎服或免煎生大黃3包，芒硝1包，甘草2包沖劑服用，保持每日大便1-2次，以后仍需每日頻服20%甘露醇500ml加入活性炭100g，3-5天。中藥用法：免煎沖劑分二次服用/日，煎劑先下甘草，文火煮沸20分鐘，下大黃粉后5分鐘停火，下芒硝，溫服。,治療措施,治療—加速毒物排泄,采用血液凈化是臨床常采用的治療措施血液透析（HD）、血液灌流（HP）、血漿置換PE）換血等療法在早期應(yīng)用有一定療效其中以PE效果最佳

10、置換達(dá)全血量后，尿檢可轉(zhuǎn)陰血液灌流對(duì)它的清除率是血液透析的5~7倍腹膜透析不能有效排除體內(nèi)的百草枯,血液吸附器的比較,活 性 碳 HA樹脂比表面積 1000 m2/g 1500m2/g孔徑 大小不一

11、 可調(diào)節(jié),一般在13—15nm之間 吸附譜 廣泛 相對(duì)特異性吸附強(qiáng)度 相對(duì)小 大機(jī)械強(qiáng)度 顆粒易脫落

12、 好主要吸附 無選擇性 相對(duì)特異選擇性物 質(zhì) 各種分子量 500—50000道爾頓主要適應(yīng)癥 藥物中毒

13、 藥物中毒、重型肝炎、尿毒癥生物相容性 差 好,,,,血液凈化：盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時(shí)開始，首診給予2個(gè)灌，間斷12小時(shí)一次，連續(xù)6次，如在恢復(fù)期間出現(xiàn)WBC上升>16×109/L，可行透析，目前沒有證據(jù)證明持續(xù)床旁血濾(CRRT)有

14、更多優(yōu)勢(shì)。血液灌流目標(biāo)：尿百草枯檢測陰性。,治療措施,治療—毒物局部轉(zhuǎn)移向低處沉積的特性,高枕持續(xù)左側(cè)臥位——達(dá)到丟小肺，護(hù)大肺的目的,治療—預(yù)防肺纖維化(1),若中度中毒的患者早期沒有死于多臟器衰竭、食道穿孔的多逐漸發(fā)展為肺纖維化并在數(shù)周內(nèi)死于呼吸衰竭防止纖維化過程的幾種途徑早期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑腎上腺糖皮質(zhì)激素常用甲強(qiáng)龍0.3~0.5g/d或地塞米松20~40mg/d原則：早期、足量、早撤的應(yīng)用注意

15、副作用,腎上腺皮質(zhì)激素：一旦口服達(dá)致死量(>1g)即應(yīng)開始腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，甲基強(qiáng)的松龍80mg入壺q6h×7天，減量80mg入壺q8h×7天，逐漸減量，減量應(yīng)從肺部病變好轉(zhuǎn)后開始。通常療程不少于4周。環(huán)磷酰胺：0.3 iv gtt1/日×7天，可以做為選擇，具體用法還在探索中。,治療措施,治療—預(yù)防肺纖維化(2),治療SIRS和Sepsis血必凈針50~100ml,Bid×7~14

16、d及早給予自由基清除劑如維生素C、E、SOD等給予谷胱甘肽及茶多酚能提高機(jī)體抗氧化能力，抑制脂質(zhì)過氧化作用防治激素的副作用，可以口服多糖鈣片，如迪巧等。,治療—對(duì)癥處理(1),保持呼吸道通暢，確保呼吸、循環(huán)功能正常避免高濃度氧氣吸入高濃度氧氣吸入可增加活性氧形成加速死亡，故一般情況下應(yīng)盡量避免氧療氧療僅在氧分壓＜5.3kPa(40mmHg) 或出現(xiàn)ARDS時(shí)才可用>21%的氧濃度的氣體吸入或用呼氣末正壓呼吸

17、給氧或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸必要時(shí)可用PEEP機(jī)械通氣禁用高壓氧,治療—對(duì)癥處理(2),早期處理 補(bǔ)液——腎臟是百草枯排出的主要器官所以應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腎功能狀況使其保持在一個(gè)良好的狀態(tài)要保持水電解質(zhì)平衡，日尿量>2000ml。止痛劑使用因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈的疼痛可以使用強(qiáng)的止痛藥物，如嗎啡等處理口腔潰瘍和感染：見方案對(duì)有口咽部、食道損傷征象的患者要禁食,A：粘性更強(qiáng),F：凝膠劑型,,B：覆蓋

18、更持久,,混懸凝膠劑,Rossi S. et al. Rheologi Cal study of sucralfate humid gel:a cotribution to the comprehension of its stability properties..Acta. Toxicol. Ther. 1995; XVI(1/2):70-80,素可立劑型優(yōu)勢(shì)（一）,混懸凝膠劑,潰瘍出血噴灑素可立,評(píng) 估,病人是否能存活取決于組織

19、中百草枯的量而組織中百草枯的量又取決于服毒量、吸收速度、和早期百草枯血濃度 一旦組織中百草枯量達(dá)到致死量目前治療措施很難湊效僥幸存活者，也常遺留嚴(yán)重的肺纖維化，肺功能不全預(yù)后不良為此中毒后應(yīng)密切觀察肺部體征動(dòng)態(tài)觀察胸部X線片、血?dú)夥治鲇兄谠缙诖_定肺部病變,1．告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預(yù)后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%以上存活，個(gè)別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化。2．用藥

20、的副反應(yīng)：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。,告知義務(wù),APQP的問題小結(jié),急性百草枯中毒（Acute Paraquat poisoning,APQP）目前的死亡率？APQP的致死量？APQP有特效藥嗎？如何提高APQP的搶救成功率？,APQP的治療小結(jié),APQP的早期干預(yù)的時(shí)間、措施？為什么APQP要及時(shí)堿化胃液？為什么APQP要及時(shí)清除毒物？清除毒物的方法和目標(biāo)？APQP的吸氧？體位？口腔？飲食？藥

21、物？APQP的觀察指標(biāo)？,百草枯中毒的臨床搶救措施,告知患方：人類口服百草枯的致死量＞20mg/kg，也就是50kg的人口服5ml以上，死亡率＞90%！以下措施有一定效果，應(yīng)該盡快實(shí)施，大量口服百草枯，一旦出現(xiàn)呼吸困難，尿少，黃疸，預(yù)后不良！,1.清除消化道毒物毒物：,1.1 碳酸氫鈉500克，加冷開水10000ml混合后洗胃，建議洗胃量達(dá)到5萬ml，是否清洗徹底，有條件可抽取胃液檢查百草枯，洗胃畢，將胃液抽空，保留胃管。1.

22、2 20%甘露醇250 ml，活性炭100克，經(jīng)胃管灌入，1小時(shí)內(nèi)再經(jīng)胃管灌入生大黃3包、芒硝2包、甘草3包加1%鹽水500~1000 ml。也可給“莫沙必利片5mg”。觀察排大便情況及不良反應(yīng)，2小時(shí)無效則重復(fù)用藥一劑。直至大便呈碳色水樣。,2加強(qiáng)百草枯的排出：,2.1首診持續(xù)血液灌流（用兩個(gè)以上罐），必須反復(fù)檢測尿百草枯，陽性作為給予血灌的指征，腎衰者及時(shí)加血透治療。2.2補(bǔ)液:　早期給予每天輸平衡液2500ml以上，在充分?jǐn)U溶

23、的基礎(chǔ)上，建議使用利尿劑，使尿液控制在2000ml以上。,3 控制肺炎、腎炎,3.1甲基強(qiáng)的松龍80mg入壺q6h×7天，減量80mg入壺q8h×7天，逐漸減量，減量應(yīng)從肺部病變好轉(zhuǎn)后開始（也可以使用地塞米松10mg入壺q6h×7天，減量5mg入壺q8h×7天，）。通常療程不少于4周。3.2 血必凈注射液100ml靜脈滴注(靜滴)，每日2次×14天。3.3還原型谷胱甘肽（硫普羅寧）0

24、.2，靜點(diǎn)，2次/天×14天。3.4 Vit.C5g，2次/天，靜點(diǎn)×14天。3.5 Vit.E 0.1， 3次/日×14天,4處理口腔、消化道潰瘍,4.1 5%S.B漱口，康復(fù)新液，含服；4.2 5%糖鹽100~250 ml加奧美拉唑或者潘妥拉唑40~80 mg，靜滴，1次/天×7天。4.3 口服硫糖鋁混懸凝膠5ml×2袋，3~4次/日，口服；4.4 口腔流延多：鹽酸

25、戊乙奎醚0.5~1mg，肌注，Q12h；,5 預(yù)防細(xì)菌感染：,選擇對(duì)腎臟影響小的抗生素,6 吸氧問題：,除非出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧，要避免使用氧氣(氧氣可增強(qiáng)百草枯的毒性)。,7 持續(xù)左側(cè)高枕臥位:,保護(hù)右側(cè)肺。,8 營養(yǎng)問題：,原則上給予鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)——能全力500ml×2瓶，每小時(shí)50~100ml泵入；腸外營養(yǎng)——中長鏈脂肪乳500ml/日，靜脈點(diǎn)滴。,9 檢查問題：,9.1入院時(shí)必須查血、尿常規(guī)、尿淀粉，尿百草枯，胃液百草枯

26、，胸部CT，肝腎功能，血糖，無機(jī)鹽，心電圖，給予多功能監(jiān)測，血?dú)夥治觯梢詫?dòng)脈血pH值控制在7.45~7.55）；9.2 尿百草枯的監(jiān)測，每6小時(shí)1次，必須詳細(xì)登記，直至轉(zhuǎn)陰；9.3 血、尿常規(guī)每天1次，3天后2天1次9.4 胸部CT，3天1次，出現(xiàn)呼吸困難，立即復(fù)查，并監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?注意事項(xiàng)：,口服量超過10ml，早期六小時(shí)年內(nèi)必須給予血液灌流治療，一旦發(fā)生肺損傷、腎衰死亡率特高。 如果無血液灌流和其他條件，請(qǐng)務(wù)必第一時(shí)間立