1、急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進(jìn)展,神經(jīng)內(nèi)一科 宋海燕,腦梗死,概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。,卒中：日趨嚴(yán)重的流行病,從全世界而言，卒中每年奪去570萬(wàn)人的生命。它已經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，也是首要的嚴(yán)重致殘?jiān)颉２⑶移湮：Σ环帜挲g、男女、膚色和國(guó)度。五分之四的卒中

2、病人發(fā)生在那些難以抵御卒中危害的低收入和中等收入國(guó)家。,背景,流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦梗死發(fā)病率為110/10萬(wàn)人口，約占全部腦卒中的60-80%。高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率不僅嚴(yán)重危害人民的健康和生活質(zhì)量，同時(shí)也給國(guó)家和家庭帶來(lái)沉重的醫(yī)療，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。,背景,腦神經(jīng)元的儲(chǔ)備能力極低，對(duì)缺血缺氧損害極為敏感；腦血流阻斷30秒，腦代謝即可發(fā)生改變；1分鐘，神經(jīng)元停止功能活動(dòng)；5分鐘，供血區(qū)神經(jīng)元死亡。,我國(guó)心腦血管病人約：2.9

3、億其中腦卒中700萬(wàn)發(fā)病率仍以每年8.7%的速度上升,每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中,影像學(xué)檢查,（1）CTCT是評(píng)價(jià)疑為卒中患者的首選腦成像診斷工具。但它對(duì)小的早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，特別是后顱窩病變不太敏感。,影像學(xué)檢查,（2）常規(guī)MRI檢查常規(guī)MRI序列檢查（T1加權(quán)、T2加權(quán)和質(zhì)子密度）在卒中發(fā)病最初幾小時(shí)內(nèi)的急性缺血性改變不太敏感，僅能在不到50%的患者中發(fā)現(xiàn)異常。,影像學(xué)檢查,（3）MR

4、I--DWI / PWI檢查缺血早期腦組織內(nèi)即有水分子彌散降低的改變，彌散加權(quán)成像（DWI）可在癥狀出現(xiàn)后幾分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)，能在早期確定病灶體積、部位和病灶存在的時(shí)間，能檢測(cè)到相對(duì)較小的皮質(zhì)或皮質(zhì)下病變，包括腦干或小腦的病變。灌注加權(quán)成像（PWI）通常在快速靜脈注射順磁性對(duì)比劑后進(jìn)行，可提供腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的相對(duì)測(cè)量值，發(fā)現(xiàn)腦組織壞死區(qū)。缺血半暗帶在MRI上通常表現(xiàn)為有彌散改變但無(wú)相應(yīng)灌注異常的區(qū)域（PWI-DWI不一致區(qū)）。,

5、腦缺血區(qū)的梯級(jí)改變,,,,,,貧血半暗區(qū)（≤24h),缺血半暗區(qū)（≤3h),中心區(qū)（≤1h),)周邊區(qū)（1-3d),外層區(qū)（W),腦梗死,腦缺血缺氧后神經(jīng)元的死亡包括壞死和凋亡兩種方式嚴(yán)重缺血缺氧的中心區(qū)以壞死為主，周邊區(qū)（半暗帶）的遲發(fā)性神經(jīng)元死亡則以凋亡為主。,影像學(xué)檢查,（4）腦血管造影采用數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)，應(yīng)用數(shù)字計(jì)算與程序?qū)⒔M織圖像變成數(shù)字信號(hào)輸入儲(chǔ)存，經(jīng)動(dòng)脈或靜脈注入造影劑后獲得第二次圖像，輸入計(jì)算機(jī)后減影

6、處理，保留充盈造影劑的血管圖像。,影像學(xué)檢查,缺血性卒中行DSA指征 腦血栓形成疑與動(dòng)脈瘤或血管畸形有關(guān)，需確診的疑難病例，準(zhǔn)備行血管內(nèi)介入治療者。◆禁忌證 碘過(guò)敏、病情危重、老年人、多臟器 功能衰竭、出血凝血功能障礙者和穿刺部位感染者。,當(dāng)前研究的重點(diǎn),治療的重點(diǎn)— 挽救缺血半暗帶研究的重點(diǎn)— 加強(qiáng)神經(jīng)元保護(hù)以 減

7、輕腦組織損傷,2014急性缺血性卒中診治指南,I 院前處理：盡量減少時(shí)間延誤 Ⅱ 急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準(zhǔn)備 Ⅲ 卒中單元 Ⅳ急性期診斷與治療（住院期間） （一）評(píng)估和診斷 （二）一般處理 （三）特異性治療 （四）并發(fā)癥處理 （五）早期康復(fù) （六）早期開(kāi)始二級(jí)預(yù)防,治療措施的證據(jù)等級(jí)（A級(jí)最高，D級(jí)最低）,A級(jí) 多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析或

8、系統(tǒng)評(píng)價(jià)； 多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級(jí) 至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí) 未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好 的 的隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究D級(jí) 無(wú)對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn),推薦強(qiáng)度（Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱）,I級(jí) 基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí) 最強(qiáng)推薦，確定性較高，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇I

9、I級(jí) 基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 中強(qiáng)度推薦，確定性中等，個(gè)體化選擇 III級(jí) 基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 弱推薦，確定性偏低，慎重選擇IV級(jí) 基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇,急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014版）,急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限（腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)）癥狀體征持續(xù)24小時(shí)以上（腦CT或MR

10、I無(wú)責(zé)任病灶時(shí)）排除非血管性病因腦CT或MRI排除腦出血,（一）診斷流程,1,第一步,第二步,第三步,第四部,第五步,是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變,是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中,卒中嚴(yán)重程度？可參考CSS(中國(guó)卒中量表)、NIHSS或SSS(斯堪地那維亞卒中量表)量表評(píng)分 判斷,能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥,病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病

11、因,急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時(shí),就診到體檢10分鐘就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生15分鐘就診到CT檢查25分鐘就診到治療60分鐘,卒中的分類,1,大動(dòng)脈粥樣硬化型,是大動(dòng)脈病變，與冠心病發(fā)病機(jī)制一樣是動(dòng)脈的內(nèi)膜病變處理上以溶栓和抗血小板為主,腦分水嶺梗塞 (Cerebral Watershed Infarcts),皮層分水嶺:前分水嶺\后分水嶺, 機(jī)制是低灌注, 治療以提高灌注壓為主.內(nèi)分水嶺: 機(jī)制為低灌注+栓塞, 即局部狹

12、窄+斑塊脫落. 治療上以擴(kuò)溶與穩(wěn)定斑塊為主.,小動(dòng)脈閉塞型,是動(dòng)脈硬化?。褐袑蛹》屎裨颍焊哐獕?、糖尿病、遺傳、年齡半數(shù)以上位于皮質(zhì)下，并且與白質(zhì)病變有關(guān)預(yù)后相對(duì)較好治療：改善紅細(xì)胞變形藥物為主,心源性栓塞,是栓子的流竄作案應(yīng)用抗凝劑為主, 溶栓效果不好病因:房顫、心律失常、心力衰竭、先心、心臟手術(shù)后、心房黏液溜容易出血轉(zhuǎn)化、病情容易波動(dòng),栓子來(lái)源鑒別,心臟\主動(dòng)脈弓來(lái)源: 影像學(xué)上可表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球病灶頸總\頸內(nèi)動(dòng)

13、脈來(lái)源:影像學(xué)上可表現(xiàn)為單側(cè)病灶,急性期的一般處理,吸氧與呼吸支持SPO2 <92%或血?dú)夥治鎏崾救毖鯐r(shí)，應(yīng)給與吸氧心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理24h需完成心電圖及心肌缺血標(biāo)志物檢查，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)體溫控制體溫大于38°應(yīng)給予退熱處理血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持,急性期一般處理：血壓調(diào)控,,準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg,缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎

14、處理。 應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能那個(gè)不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降,卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi) 始啟動(dòng)降壓治療,卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和

15、處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施,1,2,3,4,急性期一般處理：血糖調(diào)控,高血糖 低血糖血糖超過(guò)11.1 mmol/L可給予 血糖低于3.3mmol/l,可給與 胰島素降血糖 10%-20%的葡糖糖口服或注血糖應(yīng)

16、控制在：7.7-10mmol/L 射治療,,,特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓:（1）對(duì)急性缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者

17、（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,特異性治療-改善腦血循環(huán),（2）發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮給予尿激酶溶栓，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇病人 使用方法：尿激酶100-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100- 200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 （Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物 （Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血小板或

18、特殊情況下溶栓后還需抗凝 治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓的適應(yīng)癥（3h）,發(fā)病3h以內(nèi)有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死年齡18歲或以上簽署知情同意書,特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓-禁忌癥（3h內(nèi)）：,1、近3個(gè)月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死；2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；4、既往有顱內(nèi)出血史；5、有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈

19、畸形，動(dòng)脈瘤；6、近期顱內(nèi)或椎管手術(shù)；7、血壓過(guò)高：（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg）8、活動(dòng)性內(nèi)出血9、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9/L或其他情況,特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓-禁忌癥（3h內(nèi)）：,10、48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；11、已口服抗凝劑者，INR>1.7或PT>15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種

20、敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT,INR,血小板數(shù)，ECT,TT，或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）；13、血糖大腦半球）,特異性治療-改善腦血循環(huán),下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓）靜脈溶栓-相對(duì)禁忌癥（3h內(nèi)）1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中；2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷；5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6、

21、近3個(gè)月有心肌梗死病史。,特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓的適應(yīng)癥(3-4.5h),發(fā)病3-4.5h有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死年齡18歲或以上簽署知情同意書,特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓-補(bǔ)充相對(duì)禁忌癥（3-4.5h） 1、年齡>80歲 2、嚴(yán)重腦梗死，NIHSS>25 3、口服抗凝劑，不考慮INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其他同3小

22、時(shí)內(nèi),,特異性治療-改善腦血循環(huán),特殊情況的靜脈溶栓問(wèn)題（待研究）：80歲以上：3h內(nèi)可以，3-4.5h相對(duì)禁忌輕型、快速恢復(fù)：需要進(jìn)一步研究重癥（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對(duì)禁忌，可考慮動(dòng)脈溶栓3月內(nèi)大手術(shù)、近期心梗可考慮但要平衡利弊，需要進(jìn)一步研究（IIb,C）頸部動(dòng)脈夾層所致的梗死：發(fā)病4.5h內(nèi)用rtPA溶栓可能是合理的,特異性治療-改善腦血循環(huán),血管內(nèi)介入治療：（1）

23、靜脈溶栓是血管再通的首選方法 （Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） 靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能較少時(shí)間延誤 （Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（2）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中 且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在 有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓 （Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,特異性治療-改善腦血循環(huán),(3）有后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶

24、栓。雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）(4）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,特異性治療-改善腦血循環(huán),（5）對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（

25、6）緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（Ⅲ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,特異性治療-改善腦血循環(huán),抗血小板-推薦意見(jiàn)：（1）不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-325mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 小時(shí)后開(kāi)始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）對(duì)阿司匹林

26、不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗 血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（4）輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問(wèn)題：見(jiàn)二級(jí)預(yù)防指南,特異性治療-改善腦血循環(huán),抗凝-推薦意見(jiàn)（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

27、（4）同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦（5）凝血酶抑制劑待進(jìn)一步研究證實(shí)，只在研究中或個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦,特異性治療-改善腦血循環(huán),心源性卒中的抗凝問(wèn)題：是否抗凝？急性期多數(shù)情況不推薦，二級(jí)預(yù)防可用何時(shí)開(kāi)始抗凝？心源性腦栓塞開(kāi)始抗凝時(shí)機(jī)的問(wèn)題尚無(wú)定論在TIA 或輕型卒中后，可以較早開(kāi)始抗凝治療；但神經(jīng)影像學(xué)顯示大面積腦梗死（例如超過(guò)MCA供血區(qū)1/3面積）的嚴(yán)重卒中，應(yīng)數(shù)

28、周后再開(kāi)始抗凝治療（如4周），決策應(yīng)個(gè)體化,特異性治療-改善腦血循環(huán),降纖-推薦意見(jiàn) 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 對(duì)不適合溶栓并經(jīng)嚴(yán)格篩選的病人，特別是高纖維蛋白原血癥者可以選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）擴(kuò)容-推薦意見(jiàn) 對(duì)一般缺血腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（ Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,特異性治療-改善腦血循環(huán),其他推薦：

29、丁基苯酞：多個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示其改善神經(jīng)功能。 （Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦人尿激肽原酶：一個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示改善功能結(jié)局。（根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)個(gè)體化使用）（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦,特異性治療-神經(jīng)保護(hù),常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀： 依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin（腦活素）等在國(guó)內(nèi)使用較廣，國(guó)內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)或Merta-分析研究其療效和安全性，但

30、有不一致的研究結(jié)果。 他?。阂粋€(gè)小樣本試驗(yàn)提示急性期停用他汀與3月時(shí)不良結(jié)局增加相關(guān)推薦：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）：缺血性卒中起病前已服用他汀可繼續(xù)使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),新推薦）；一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)，新推薦）,特異性治療-中醫(yī)中藥,研究現(xiàn)狀： 中成藥： --研究多，多數(shù)質(zhì)量不高 --能改善神經(jīng)功能

31、缺損 --值得進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研究 針刺： 國(guó)內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國(guó)內(nèi)多為有效的陽(yáng)性結(jié)果，國(guó)外研究結(jié)果不一致推薦意見(jiàn)： 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)集體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療,特異性治療-中醫(yī)中藥,試驗(yàn)結(jié)論針刺在腦卒中急性期應(yīng)用是安全的本試驗(yàn)結(jié)果從西醫(yī)的角度不支持針刺常規(guī)用于腦梗死急性期的治療針刺顯示了降低急性腦卒

32、中遠(yuǎn)期死亡和殘疾率的趨勢(shì)，療效在完成2周以上療程的病例中更明顯基于本試驗(yàn)數(shù)據(jù)，有必要進(jìn)一步開(kāi)展更大樣本的研究。,并發(fā)癥的處理,（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 臥床，床頭可抬高至20度至45度。避免頭頸部過(guò)度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)） 可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） 對(duì)于發(fā)病

33、48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無(wú)禁忌癥者，建議請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮減壓手術(shù)（Ⅰ級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)）；60歲以上（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,并發(fā)癥的處理,（二）出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血） 推薦意見(jiàn)： （1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見(jiàn)腦出血指南。 （2）何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：

34、對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替法華林,并發(fā)癥的處理,（三）癲癇 推薦意見(jiàn)：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 （Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）（2）孤立發(fā)作一次或急性癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期 使用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療 進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦

35、，D級(jí)證據(jù)）。（4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療 原則處理（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,并發(fā)癥的處理,（四）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE) 推薦意見(jiàn)：（1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，太高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級(jí)推薦）（2）對(duì)于發(fā)生DVT或PE的高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療。有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（3）對(duì)于缺血性腦卒中患者，推

36、薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療和藥物治療預(yù)防DVT；對(duì)于有抗血栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT或PE。（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于無(wú)抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或PE患者可給予溶栓治療（ Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,小 結(jié),早期診斷和治療：綠色通道(院前及急診科）規(guī)范化處理：卒中單元（病房、卒中處理團(tuán)隊(duì)/流程)卒中嚴(yán)重程度的評(píng)估及病因?qū)W確定特異性治療：4.5小