1、膽結(jié)石診療新進(jìn)展,重慶市人民醫(yī)院普外科 謝煒,,膽道解剖特點(diǎn),膽石癥分類,膽石癥分類,發(fā)病率高第一次全國(guó)調(diào)查（1983-1985） 膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石=1.5:1第二次全國(guó)調(diào)查（1991-1992） 膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石=7.36:1,流行病學(xué),膽囊結(jié)石代謝因素膽系感染其他：如膽汁瘀滯等,膽管結(jié)石引起膽總管梗阻的因素膽囊結(jié)石膽道寄生蟲(chóng)合并肝內(nèi)結(jié)石,病因,膽固醇,吸收,合成,甘油三酯,細(xì)胞建材,維生素、

2、激素,,,肝臟,血管,動(dòng)脈硬化,膽固醇,膽汁酸,,,膽道,腸道,體外,結(jié)石,,,膽囊炎,膽管炎,胰腺炎,臨床表現(xiàn),膽囊結(jié)石可無(wú)癥狀腹痛其他 膽總管結(jié)石 膽源性胰腺炎 膽石性腸梗阻 膽囊癌,膽管結(jié)石可無(wú)癥狀Charcot三聯(lián)征其他 膿毒癥 化膿性膽管炎 膽汁性肝硬化 門(mén)脈高壓,急性化膿性膽管炎（AOSC）,臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征

3、 （charcot三聯(lián)征+休克+精神癥狀）處理：緊急膽道減壓引流,膽源性胰腺炎,臨床表現(xiàn)：腹痛、腹膜炎體征重癥胰腺炎可引起嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭，死亡率高處理：早期手術(shù)，解除梗阻，暢通引流,膽囊癌,流行病學(xué) 國(guó)內(nèi)外研究示：膽囊癌合并結(jié)石比例80-100% 膽囊結(jié)石癌變可能性：1.5%-6.3%病因 結(jié)石對(duì)膽囊粘膜的慢性刺激、粘膜炎癥增生,膽囊結(jié)石越大發(fā)生膽囊癌幾率越高，膽囊結(jié)石大于3cm比小于1cm以下者

4、，危險(xiǎn)性增加10.1倍大于1cm患膽囊癌是沒(méi)有膽囊結(jié)石者的29.9倍,預(yù)后：極差！！發(fā)展進(jìn)程快，早期臨床癥狀不典型，診斷率較低，發(fā)現(xiàn)即為中晚期生存率：5年生存率不足5%，與死亡率基本一致,預(yù)防為主：膽囊病變先切除為妙,無(wú)創(chuàng)性 B-US MRCP有創(chuàng)性 PTC ERCP常用的 CT 膽道鏡 術(shù)后膽道造影較少用 術(shù)中膽道造影 腹部平片極少用 口腹或靜脈膽道造影 十二指

5、腸引流 核素掃描,特殊檢查,治療,膽囊結(jié)石處理取石保膽？非手術(shù)治療手術(shù)治療 膽囊切除： 腹腔鏡 傳統(tǒng) 小切口 膽囊造口,,傳統(tǒng)手術(shù)—手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后恢復(fù)差,藥物溶石—時(shí)間長(zhǎng)，毒副反應(yīng)大外科取石—不能改變患者膽汁成分，復(fù)發(fā) 率高,,腹腔鏡手術(shù)—

6、微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快,LC術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）,膽總管結(jié)石的處理,手術(shù)為主開(kāi)腹膽總管探查術(shù)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)（ERCP、EST）腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查術(shù)（ LCBDE ）,開(kāi)腹膽總管探查術(shù),治療模式的改變,?內(nèi)鏡 Oddi括約肌切開(kāi) 內(nèi)鏡套石 鼻膽管引流（ENBD）?PTCD 渡過(guò)急性期再作徹底手術(shù),ERCP+EST原理,ERCP、EST優(yōu)勢(shì)經(jīng)口腔取石，體表無(wú)創(chuàng)膽胰診斷確診率高生理干擾輕，患

7、者痛苦小技術(shù)先進(jìn)，術(shù)后恢復(fù)快,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查術(shù)（ LCBDE ）,優(yōu)點(diǎn)微創(chuàng)、損傷小、恢復(fù)快保持Oddi括約肌完整及避免EST所引起的并發(fā)癥LC與LCBDE一次完成，避免LC及EST多次手術(shù)、取石不成功給病人所帶來(lái)的生理心理及經(jīng)濟(jì)上的不利影響,缺點(diǎn)LCBDE對(duì)腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)及器械的要求較高術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間留置T管以保證T管周?chē)]道的形成。,適應(yīng)證,膽總管直徑≥10mm原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，全身情況良好者膽

8、總管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，通過(guò)經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTBD）或EST鼻膽管引流，全身情況好轉(zhuǎn)者膽道蛔蟲(chóng)左右肝管結(jié)石或肝總管結(jié)石EST失敗者,禁忌證,膽總管直徑＜10mm膽總管結(jié)石合并急性梗阻性化膿性膽管炎，全身情況差不能耐受手術(shù)者復(fù)雜的肝膽管結(jié)石先天性膽道畸形膽道腫瘤重要臟器功能不全或凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)者既往有上腹部手術(shù)史，估計(jì)腹腔粘連嚴(yán)重者,開(kāi)腹膽道探查,腹腔鏡膽道探查,肝內(nèi)結(jié)石處理抗感染、利膽

9、對(duì)癥治療：補(bǔ)液、解痙內(nèi)鏡或手術(shù)引流手術(shù)方法：肝切除術(shù) 膽管切開(kāi) 內(nèi)引流術(shù),目標(biāo),不增加術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時(shí)間減少病人康復(fù)時(shí)間,術(shù)后康復(fù),丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父。,Br J Anaesth 1997;78:606-617.,,Henrik Kehlet,