1、新生兒復蘇流程新進展,平民醫(yī)院婦產科何花蘭,新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。根據WHO1994年的統(tǒng)計數字表明每年500萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，在低經濟國家新生兒死亡原因中新生兒窒息占第一位約29%。為進一步提高醫(yī)務工作者進行窒息復蘇的技術水平，衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司于美國強生兒科研究院于2004年建立新生兒窒息復蘇培訓項目，并于2004年7月舉辦首批全國省級師資培訓班，學習美國最

2、新第4版新生兒窒息復蘇流程。旨在5年內在我國建立一個遍及全國的掌握新生兒窒息復蘇技術的人才隊伍，確保我國每家醫(yī)院的每個分娩現(xiàn)場至少有一名受過復蘇培訓、掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場，以降低我國新生兒窒息的病死及傷殘率，提高生存質量。,復蘇原則要點,胎肺在子宮內擴張，但是肺泡充滿著液體。出生時隨著產道的擠壓和第一口呼吸的建立，肺泡中的液體會被吸收到肺部組織之中，隨后被空氣所代替。胎肺的血管明顯收縮而不是灌注肺部，血液從肺動脈經動脈導管

3、分流入主動脈。出生后，接觸氧使肺動脈得以擴張，使肺血液速度迅速提高。肺泡中的氧被血液吸收，有著充足的氧含量的血液被輸送到新生兒全身組織。新生兒肺部缺少氧導致肺小動脈持續(xù)收縮，阻止身體組織的動脈吸收氧。這些小動脈可能一直保持收縮的狀態(tài)，以阻止氧氣送達身體各組織（持續(xù)肺動脈高壓）。最初，流入腸道、腎臟、肌肉和皮膚的血液減少，而保證心臟和大腦的血液。持續(xù)缺乏充分的血液灌流和組織氧合，其后果可能是腦損傷或其他器官損傷、甚至死亡。,復蘇原則要點

4、,胎兒/新生兒肺部剛開始缺氧時，起初呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性暫停。在此階段，觸覺刺激能使新生兒重新誘發(fā)自主呼吸。如果窒息持續(xù)存在，繼而出現(xiàn)繼發(fā)性呼吸暫停。心率繼續(xù)下降，血壓下降。在此階段，新生兒對刺激喪失反應，必須給予人工呼吸才能復蘇。Apgar評分對表達新生兒總體狀況和復蘇效果是很有幫助的，但是它并不用于決定是否需要或知道復蘇的步驟。,需要復蘇的早產兒比足月兒更危險，原因有早產兒肺部缺乏肺泡表面活性物質；早產兒更容易喪失熱量；

5、早產兒出生時更容易受到感染；新生兒復蘇中最重要的和最有效的措施就是提 供通氣讓氧氣進入的肺腑。,,（一）、復蘇的最初步驟要點,5秒內完成最初評價，確定是否需要常規(guī)或一定程度的復蘇： 羊水清？ 新生兒有呼吸或哭聲？ 肌張力好？ 膚色紅潤？ 足月妊娠？ 如任何一個問題的答案是“否”，開始復蘇。。,如羊水內有胎糞，所有新生兒應在肩部娩出以前從口咽吸出胎糞。如有胎糞，且新生兒無活力，在執(zhí)行其他復蘇

6、步驟之前，吸引新生兒氣管。如新生兒有活力，只要吸引口咽和鼻腔，根據需要繼續(xù)復蘇。,“有活力”的定義,是新生兒有強有力的呼吸，肌張力好，心率>100次/分。,擺正新生兒呈“吸氣”體位，使其呼吸道保持開放狀態(tài)。,適宜的觸覺刺激方法有： 拍打或彈足底 輕柔摩擦新生兒的背部對呼吸暫停的新生兒繼續(xù)使用觸覺刺激是浪費時間。對持續(xù)的呼吸暫停，應及時開始提供正壓人工呼吸。,常壓給氧適用于中心性青紫。通過數新生兒6秒內的心跳數，再乘以1

7、0，確定新生兒的心率。,（二）復蘇氣囊和面罩的適用要點,肺部人工通氣是窒息新生兒心肺復蘇最重要和最有效的步驟。需要正壓人工呼吸的指征是： 呼吸暫停/喘息 有呼吸但心率<100次/分 常壓給氧下持續(xù)中心性紫紺,自動充氣式氣囊無儲氧器時只能送40%的氧氣，接上儲氧器后能提供90-100%的氧氣，而復蘇新生兒需要高濃度的氧氣。,氣囊面罩人工呼吸時，如無胸廓擴張，需要采取的正確動作：調整面罩位置，輕輕向下加壓罩緊；重新擺

8、正體位；檢查是否有分泌物，吸出口鼻分泌物；增大通氣壓力；重新檢查或換一個復蘇氣囊；各種努力都無效時給新生兒氣管插管。,氣囊面罩人工呼吸時，新生兒的情況好轉表現(xiàn)在： 心率加快；膚色轉紅潤；自主呼吸。,（三）、胸外按壓要點,,指征：30秒有效人工呼吸后心率持續(xù)<60次/分。部位：胸骨下段1/3，避開劍突。深度：胸廓前后徑1/3：頻率：每分鐘90次按壓和30次人工呼吸 。,30秒胸外按壓和人工呼吸后測心率。如心率

9、是 >60次/分，則停止按壓，以40次/分呼吸頻率繼續(xù)人工呼吸。>100次/分，如新生兒開始自主呼吸，則停止按壓，慢慢撤除人工呼吸。<60次/分，考慮使用腎上腺素。,（四）、氣管插管要點,氣管插管指征有5點:羊水胎糞污染且嬰兒有抑制；氣囊面罩通氣效果不佳；需要胸外按壓；需要注入腎上腺素；特殊指征：早產兒注入表面活性物質，膈疝等。,,氣管插管應在20秒內完成，步驟如下：穩(wěn)住新生兒的頭部呈“鼻吸氣”體位，

10、整個過程中應常壓給氧。喉鏡應沿著舌面右側滑入，將舌推至口腔左側，推進鏡片直至尖端超過舌根。輕輕抬起鏡片，是將整個鏡片平行抬起而非鏡片尖端。尋找解剖標志-倒“V”的聲帶和聲門。必要時吸出分泌物改善視野。插入氣管導管到口腔右側，如聲門關閉等待其開放。插入氣管導管直到聲帶線達到聲門水平。退出喉鏡時，右手食指將導管固定在患兒上唇，如有金屬芯應從管中退出。,氣管導管正確插入氣管中央的指征:每次呼吸胸廓都有明顯的上抬，無胃部擴張雙

11、肺聽診都有呼吸 并且對稱，胃部無或有較小的聲音吸氣時，氣管導管內壁有霧氣CO2檢測儀端-唇距離：新生兒體重Kg數加6最初復蘇后如導管需保留照胸部X片確定導管位置是否仍正確,（五）藥物使用要點,在30秒正壓人工呼吸和又30秒胸外按壓配合人工呼吸后，心率仍<60次/分，就需要使用心臟興奮劑腎上腺素。,腎上腺素用法濃度：1:10，000途徑：經氣管導管或靜脈注射劑量：0.1-0.3mlkg準備：1ml注射器1:10,00

12、0溶液的正確劑量注射速度：迅速-盡可能快,擴容劑的用藥指征：新生兒對復蘇反應不良有失血的依據(盡管已做了復蘇努力，但新生兒仍膚色蒼白，脈搏微弱，心率持續(xù)高或低，循環(huán)狀況無改善）,生理鹽水用法劑量：10ml/kg途徑：臍靜脈注射準備：正確容量注入大注射器注射速度：5-10min以上,碳酸氫鈉的用法指征懷疑或由血液分析證實有嚴重的代謝性酸中毒在肺部得到充分通氣后，才能注射碳酸氫鈉碳酸氫鈉腐蝕性很強，不應經氣管導