1、急危重癥新生兒搶救配合新進(jìn)展,綿陽市人民醫(yī)院張小芳,小兒急危重癥的救治的關(guān)鍵是通過小兒的體溫、呼吸、心率和血壓等的變化，實(shí)現(xiàn)對(duì)小兒急危重癥的早期識(shí)別和評(píng)估，從而及時(shí)地采取救治措施。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定小兒急危重癥的應(yīng)急預(yù)案，制定規(guī)范的應(yīng)急措施，并采取逐級(jí)報(bào)告制度，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務(wù)，提高急危重患者的搶救成功率。,小兒病情的初步評(píng)估及應(yīng)急處理,復(fù)蘇的基本程序,評(píng)估-決策-措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)評(píng)估主要基于以下三個(gè)體

2、征：呼吸、心率、氧飽和度通過評(píng)估這三個(gè)體征中每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。其中心率對(duì)于進(jìn)入下一步驟最重要,評(píng)估,評(píng)估-決策-措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。通過評(píng)估這三個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。其中心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟最重要。,新生兒基礎(chǔ)復(fù)蘇的內(nèi)容和重要性,主要包括初始步驟、正壓人工通氣、氣管插管、胸外心臟按壓及藥物治療五大部分。初始步驟和正壓人工通氣是最為重要的復(fù)

3、蘇步驟，也稱基礎(chǔ)復(fù)蘇技術(shù)?；A(chǔ)復(fù)蘇是新生兒復(fù)蘇術(shù)中最關(guān)鍵和最重要的部分。,有關(guān)用氧的推薦,建議使用空氣-氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀無論是足月兒還是早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行足月兒用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%~40%的氧，用空氣-氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，考慮氧濃度提高到100%,初步復(fù)蘇步驟,出生

4、 是,,,,,羊水清？有呼吸或哭聲？肌張力好？足月妊娠？,常規(guī)護(hù)理保持體溫清潔呼吸道擦干,初步復(fù)蘇步驟,保持體溫?cái)[正體位：（必要時(shí)）清理呼吸道擦干，刺激，重新擺正體位（必要時(shí)）給氧,*在這些步驟中，可考慮使用氣管插管,通暢氣道,新生兒仰臥輕度伸仰頸部“鼻吸氣”體位使咽后壁，喉和氣管成直線,正壓通氣,如果有呼吸暫?；蛐穆剩?00bpm用氣囊和面罩給新生兒正壓通氣30秒然

5、后在評(píng)估,氣囊和面罩,面罩應(yīng)覆蓋頦端口鼻,準(zhǔn)備工作,用復(fù)蘇囊輔助通氣之前選擇適當(dāng)型號(hào)的面罩清理呼吸道擺正新生兒頭部站在新生兒的一側(cè)或頭側(cè),面部安置氣囊和面罩,不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉(氣管）,,如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣,新生兒無改善,心率＜60

6、 心率＞60在這些步驟中，可考慮使用氣管插管,,,進(jìn)行正壓人工呼吸,進(jìn)行正壓人工呼吸做胸外按壓,,,胸外按壓指征,呼吸暫停 或心率＜100經(jīng)過30秒有效的正壓通氣后心率仍 心率＜60 心率＞60小于每分鐘60次,,,,,,進(jìn)行正壓人工呼吸,進(jìn)行正壓人工呼吸做胸外按壓,胸外按壓：2人操作,一人按壓胸廓一人進(jìn)行通氣,胸外按壓：拇指或手指的放置,按壓胸骨下三分之一

7、段 避開劍突,胸外按壓：配合通氣,4個(gè)動(dòng)作一個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2s每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作”左右（90次按壓和30次呼吸）,胸外按壓：停止按壓,呼吸暫停 或心率＜100 人工呼吸

8、 心率＞10 紅潤(rùn) 心率＜60 心率＞60,,,,,,,,進(jìn)行正壓人工呼吸,進(jìn)行正壓人工呼吸做胸外按壓,繼續(xù)護(hù)理,氣管內(nèi)插管指征,羊水胎糞 污染且嬰兒無活力正壓

9、通氣需要延長(zhǎng)氣囊-面罩通氣效果不佳胸外按壓需要需要注入腎上腺素特殊指征：早產(chǎn)兒，注入表面活性物質(zhì)，膈疝,氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇,,插管的準(zhǔn)備工作,準(zhǔn)備復(fù)蘇氣囊和面罩打開氧源取聽診器剪好膠布或準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管的固定器,喉鏡的準(zhǔn)備工作：設(shè)備,,選擇鏡片型號(hào)： --0號(hào)用于早產(chǎn)兒 --1號(hào)用于足月兒檢查喉鏡的亮燈情況連接吸引器，調(diào)節(jié)到100mmHg使用大號(hào)引管（≥10F）吸引分泌物小號(hào)吸引管用于氣管

10、導(dǎo)管,氣管內(nèi)插管：解剖標(biāo)志,喉鏡所見的聲門和其周圍組織,氣管內(nèi)插管：新生兒擺位,正確的 （上） 和不正確

11、 的（中下） 的圖解,氣管內(nèi)插管：尋找解剖標(biāo)志,聲帶看起來像豎直條帶，或像倒立的下壓環(huán)狀軟骨可以有助暴露聲門可能需要吸引分泌物,氣管內(nèi)插管:影像學(xué)確認(rèn)

12、,,氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置,胸廓起伏對(duì)稱聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音無胃部擴(kuò)張呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣心率，膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)有條件可使用呼出二氧化碳檢測(cè)器，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確,保暖,防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾,擦干，刺激呼吸，擺位,以防止體熱丟失重新擺頭位擦干并拿走濕了的被單以保證呼吸道開放,觸覺刺激,,有潛在危害的刺激方法,拍打嬰兒背部

13、擠壓胸廓迫使大腿貼到腹部擴(kuò)臟肛門括約肌熱敷，冷敷，或沐浴搖動(dòng),評(píng)估,呼吸心率氧飽和度,是否采取下一步驟需評(píng)估,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)＜1500g的極低出生體重兒出生復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合癥，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)進(jìn)行防治早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害,早產(chǎn)兒復(fù)

14、蘇需關(guān)注的問題,由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特別注意保溫，避免使用高滲藥物，注意操作輕柔，維持顱壓穩(wěn)定圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺血缺氧易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時(shí)盡量避免使用100%濃度的氧，并進(jìn)行脈搏血氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使用氧飽和度維持在85%~95%，定期眼底檢查隨訪,腎上腺素：指征,心搏停止30

15、s胸外按壓和輔助通氣后，心率＜60次每分 注意：充分的通氣建立之前不要用腎上腺素,腎上腺素：給藥途徑,首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入如果臍靜脈插管操作過程尚未完成，可首先氣管內(nèi)注入若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑;無條件開展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入,腎上腺素劑量,靜脈：0.1~0.3ml/kg的1:10000溶液氣管注入：0.5~1.0ml/kg的1:10000溶液，必要時(shí)3~5min重復(fù)一次

16、濃度為1:10000的腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn),腎上腺素：對(duì)腎上腺素反應(yīng)差 （心率＜60次/min）,重新檢查以下步驟的有效性：通氣 胸外按壓氣管內(nèi)插管注入腎上腺素考慮是否有以下可能： 1.低血容量 2.嚴(yán)重的代謝性酸中毒,對(duì)腎上腺素反應(yīng)差：低血容量,低血容量的體征：給氧后仍蒼白脈搏微弱（心率或高或低）對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不佳低血壓/低灌注,擴(kuò)容劑指征,有低血容量、

17、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)充血容量擴(kuò)容劑的選擇選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或o型紅細(xì)胞懸液,擴(kuò)容劑的方法,首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（＞10min）緩慢推入在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。,流程圖的要點(diǎn),正常呼吸，心率＞100次/分，但有中心性紫紺，常