1、無創(chuàng)呼吸機的使用,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？,主要區(qū)別在于連接方式不同無創(chuàng)通氣通過鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開的侵入性方式與病人連接實質上有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開使呼吸機通過管路與病人的肺形成相對密閉的回路無創(chuàng)通氣由于無法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩、管路與病人之間形成的是非密閉的回路,3,概念,廣義:無創(chuàng)通氣(Non-Invasive Ventilation, NIV)：是指不經(jīng)氣管

2、插管或氣管切開而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起博等。狹義:無創(chuàng)正壓通氣(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術，主要是指經(jīng)鼻/面罩進行的正壓通氣。,無創(chuàng)通氣臨床應用范圍,,,,,病人吸氣努力,流速/容量,正常,病理,,A,B,C,,D,早期介入無創(chuàng)通氣,,垂危,,有創(chuàng)通氣上機時機,,,拔管脫機后

3、,,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,適應癥?輕度呼吸衰竭?呼吸衰竭前期 已存在呼吸肌疲勞 但未達到衰竭的標準 ?慢性呼吸衰竭：COPD?ARDS早期?心源性肺水腫?呼吸睡眠暫停?肺間質纖維化,8,患者的選擇,有自發(fā)性呼吸有足夠的意識來維持氣道通暢有清除氣道分泌物的能力可以較好的配合治療能夠較好的保持面罩的密閉性血液動力學較穩(wěn)定,使用程序： 管路、面罩連接正確，

4、呼吸機自檢通過 ↓ 評估患者的適應癥、禁忌癥 ↓ 講解使用呼吸機的重要性及配合方法 ↓ 體位：半臥位 ↓ 佩戴面罩：先適應面罩,,,,,BiPA

5、P,近心端壓力監(jiān)測管 確保輸出壓力的精確和穩(wěn)定 監(jiān)測任何漏氣接頭的漏氣量提高潮氣量和漏氣量的監(jiān)測精度,,11,二、連接方式的選擇,12,13,優(yōu)缺點,吸氣相壓力較低不易密閉易漏氣死腔增大，重復呼吸局部壓傷：顏面、眼睛胃腸脹氣咽部發(fā)干胃內容物吸入不便于氣道分泌物引流加溫、加濕、FiO2調節(jié)不充分,保留加溫、濕化和免疫功能避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥避免口鼻粘膜、聲帶的損傷減少或避免VAP的發(fā)生保持說話、咳嗽、進食能力

6、減少鎮(zhèn)靜劑的應用痛苦小，易接受，易撤機可間斷使用、家庭使用和長期使用減少ICU費用及住院費用,V60 呼吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PCV：壓力控制模式AVAPS：容積控制模式,Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PS

7、V+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人,什么是S模式?用于哪些病人?,Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP ®呼吸機可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣,什么是T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸

8、周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure持續(xù)氣道

9、正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人只提供恒定的壓力IPAP=EPAP,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Pressure Control壓力控制模式病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸周期大于后

10、備通氣頻率時，為T模式,什么是PCV模式?用于哪些病人?,22,三、通氣模式的選擇,單純低氧睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征哮喘限制性胸肺疾病心力衰竭低氧合并CO2潴留COPD神經(jīng)肌肉疾病,,持續(xù)氣道正壓CPAP,,雙水平氣道正壓S/T模式,23,四、通氣參數(shù)的設定,吸氣相氣道內正壓(IPAP)：幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功；呼氣相氣道內正壓(EPAP) ：抵消病人的內源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增

11、加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸。支持壓力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人的潮氣量亦越大。,IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時間Rise Time壓力上升時間,呼吸機的常用參數(shù),Vt (潮氣量)：400－500mlf （頻率）: 12－20次/minVi （吸氣流速）：40－100L/minTi （吸氣時

12、間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E （吸呼比）：1：2,呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置,1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應用2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：8～12ml/kg 3、根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：4～7ml/kg,1、潮氣量Tidal Volume （TV

13、Vt）,1、決定呼吸周期， Ttot = 60 / 實際呼吸頻率 Ttot = Ti + Te2、設定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強弱,2、呼吸頻率 Respiratory Rate RR、rate 、f,對于成人，機械通氣頻率可設置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。如間質肺。對于

14、阻塞性通氣功能障礙患者，應設定較慢的通氣頻率，如COPD。,呼吸機的參數(shù)設定,1、 Ti是吸氣時間，一般是0.8－1.2s２、 吸呼比正常為1:2。反比呼吸為I:E》1:1～1:4,3、吸氣時間、屏氣時間、吸呼比Ti pause I:E,呼吸機吸呼比的設置      1．存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸

15、氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。阻塞性> 1:2，限制性1:1   2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監(jiān)測患者血流動力學的改變（血壓）。    3．吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內源性呼氣末正壓，加重

16、對循環(huán)的干擾。臨床應用中需注意。,呼吸機的參數(shù)設定,1、復張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積2、降低回心血量和血壓，影響心臟舒張功能3、過高可造成肺泡外氣體4、通常給予2～15cmH2O,呼氣末正壓Peak-End-Expiratory Pressure ，PEEP,PEEP使用IPPV的一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴重者

17、可達15甚至20厘米水柱以上。,呼吸機的參數(shù)設定,1、是吸氣的門檻2、有兩種形式：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)3、通常給予：-2cmH2O（L/min ）,觸發(fā)靈敏度 Trigger、Sensitivity,1、范圍是21%～100%，一般給予＜60%2、過高引起氧中毒：肺、眼3、初始治療為了迅速改善缺氧，可以高氧治療，＜2小時。,吸氧濃度fraction of inspired oxygen ，F(xiàn)IO2,通氣機的參數(shù)設置需要根據(jù)

18、病人的體重和臨床情況進行。設置的決定是一個動態(tài)過程，不是一組固定的數(shù)字，需要觀察病人的生理學反應。在使用通氣機期間，需要不斷反復調整參數(shù)設置。正確估計、預設和調節(jié)機械通氣時的各項物理參數(shù)是保證有效通氣的基本條件和前提，是進行最優(yōu)化的氣體交換和維持酸堿平衡的基礎。通常根據(jù)病人的具體情況、使用者的經(jīng)驗和治療情況進行選擇、設置和調整,常見并發(fā)癥及處理方法,?恐懼、不耐受：講解配合方法，獲得患者信任， 調節(jié)呼吸機模式、參數(shù)（壓力、觸發(fā)靈敏度

19、、吸呼比等）?口咽干燥：減少漏氣，多喝水，濕化?面部壓傷：選著合適的面罩，采取減壓措施?胃腸脹氣：保證氧合的情況下使用最低的壓力， 少說話，置胃管胃腸減壓?誤吸：體位，避免進食過飽?窒息：管道脫落或連接不妥，冷凝水， 濕化液?排痰障礙：鼓勵排痰，摘取面罩的方法,呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯,,呼吸機使用中的常見問題,原因

20、：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學因素（經(jīng)濟）,解決方法：加強病人輔導和訓練調整合適的EPAP調整合適的PS仔細查體排除禁忌癥,呼吸困難癥狀加重,原因： 精神緊張漏氣過大管道積水過多機器故障,解決方法：加強病人的輔導和訓練調整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道

21、積水、調整合適的濕化溫度維修,同步不良,原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它措施？,解決方法：適當調整EPAP水平，注意同時提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時吸痰調整合適的漏氣量延長治療時間調整其它治療措施,低氧血癥改善不明顯,原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調整其它

22、治療？,解決方法：增大PS適當增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥適當調節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復呼吸及時吸痰延長治療時間調整夜間EPAP 水平調整其它治療,CO2潴留改善不明顯,42,治療失敗的原因分析⑴,除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：適應證掌握不合適：由于基礎疾病嚴重或某 些特殊的基礎疾?。ㄈ绱髿馔ㄗ枞龋?， NIP

23、PV的成功率低。 2、通氣模式和參數(shù)設定不合理：潮氣量、通氣 壓力過低，將無法達到理想的輔助通氣效果。,43,治療失敗的原因分析⑵,患者不耐受：使得治療時間過短或輔助通氣 不足，造成治療失敗。面罩和管道的重復呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重復呼吸，影響CO2的排出，使治療失敗。可選用低死腔的連接方法和避免管道重復呼吸可提高療效。,44,治療失敗的原因分析⑶,氣道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠時上呼吸