1、普通綜合內(nèi)科,護理查房,內(nèi) 容 程 序,,,查 房 目 的,1 、掌握肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療護理等專科知識。2、提高年輕護士護理查體能力。3、運用整體護理程序?qū)Ψ卧葱孕呐K病病人實行整體化護理。,定 義,慢性肺原性心臟病(chronic pulmonary heart disease) ：由肺組織、肺動脈血管或胸廓慢性病變引起的肺組織結構和功能異常，肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高所致右心擴張，肥大，或伴有右心衰

2、竭的心臟病。 主要病因: 支氣管、肺疾病 胸廓運動障礙性疾病 其他：肺血管疾病,肺源性心臟病臨床表現(xiàn),肺、心功能代償期：表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、氣促，反復發(fā)作、活動后加重。肺、心功能失代償期：呼吸衰竭為主伴右心衰竭。并發(fā)癥：?？梢姺涡阅X病、心律失常、休克、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、DIC。,內(nèi) 容 程 序,患 者 一 般 資 料,床號：35 姓 名：尼沙汗?阿不都住院號：

3、1053837 性 別: 女 族 別：維吾爾族 年 齡：73歲學 歷: 中 專 職 業(yè) : 退 休 婚姻 : 已 婚 入院時間：2010-5-4入院診斷：肺心病 過敏史：無,病 史 資 料,患者以“反復咳嗽、咳痰4年，氣短2年，雙下肢浮腫1年”為主訴，患者家屬代訴自2006年患者開始在受涼后及季

4、節(jié)變化時出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，為白色粘痰。在當?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療后癥狀可緩解，但上述癥狀反復發(fā)作。2年前患者開始出現(xiàn)活動后氣短癥狀，并逐漸加重，在當?shù)卦\斷為“肺心病”，間斷住院治療。近1年氣短癥狀加重，夜間不能平臥，并且出現(xiàn)雙下肢浮腫。為進一步診治，門診以”肺心病”收住我科。,既 往 病 史,患者30年前患“肺結核”，現(xiàn)已治愈。否認高血壓、糖尿病。否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史，否認地方病、職業(yè)病史、否認輸血史。于93年行膽

5、囊切除術。2003年曾有車禍導致頭部外傷。,入 院 后 查 體,身體評估:T：36.0℃ P: 90次／分 R: 25次／分 BP: 120 ／70mmHg W：52 kg慢性面容，半臥位， 口唇發(fā)紺，仍有胸悶，氣短，咳嗽，痰以白色粘痰為主，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及散在濕啰音。意識狀態(tài)： 清 醒 精 神： 差呼吸困難： 重 度

6、 咳 嗽、咳痰： 白色粘痰 心 率： 規(guī) 則 暈 厥： 無 食 欲： 正 常 胃腸癥狀： 無 小　　便：1－2次／日　　　　　 大　　便：１次／日睡 眠 ：1~2小時 活動形態(tài)：障

7、礙皮 膚：腹部軟,臍上可觸及直徑約5cm的包塊，無壓痛；腹部及會陰部有輕度浮腫，雙下肢有重度凹陷性浮腫。,大腿小腿周徑,大腿周徑 小腿周徑 左 右 左 右 5月 4日 40 42　 35.5 365月5日 37 41 35

8、 355月6日 37 40.5 35 33.55月7日 37 40 35 32.5,采 集 圖 片,■,■,■,■,采 集 圖 片,病 程,5月4日患者夜間咳嗽、咳痰，伴有胸悶、氣短，治療上遵醫(yī)囑給予抗感染、營養(yǎng)心肌等藥物治療。遵醫(yī)囑給予低流量吸氧2L/min,持續(xù)的心電監(jiān)測：P: 108次／分 R: 2

9、5次／分 BP: 130 ／90mmHg Spo2: 78%夜間遵醫(yī)囑給予糾正心衰、擴血管治療：5%葡萄糖250ml+硝酸甘油5mg緩慢靜滴。入院后患者小便少，遵醫(yī)囑給予速尿20mg滴小壺后，24h尿量為2000ml。5月5日患者遵醫(yī)囑報病重。于14:00測BP: 80 ／50mmHg P: 112次／分； 遵醫(yī)囑靜點給予低分子右旋糖酐500ml后，測BP: 110 ／80mmHg P: 102次／分?；颊攥F(xiàn)雙下肢浮腫明顯減

10、輕，目前繼續(xù)給予抗炎、糾正心衰、補充白蛋白、利尿消腫等對癥治療。,實 驗 室 檢 查,心臟B超:右房右室擴大﹑重度肺動脈壓增高，少量的心包積液，主動脈硬化并輕度主動脈瓣關閉不全。血常規(guī)： 紅細胞計數(shù)　 血紅蛋白　　血小板計數(shù)　5-4　6.36 ↑ 187↑ 54↓　5-5　2.22 ↓ 79 ↓ 70 肝功：白蛋白：26.7g/L

11、↓總蛋白:51.2g/L ↓凝血功能:D-二聚體425.7ng/ml ↑,實 驗 室 檢 查,,,醫(yī) 療 診 斷,1、肺源性心臟病2、慢性阻塞性肺病3、心功能四級（全心衰）,治 療 要 點,保持呼吸道通暢,化痰和霧化吸入,內(nèi) 容 程 序,護　理　診　斷,4/5 氣體交換受損：與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關4/5 活動無耐力：與血氧分壓降低，供氧失調(diào)有關4/5 體液過多：與心輸出量減少，腎血流灌注

12、量減少有關4/5 清理呼吸道無效：與呼吸道感染，痰液過多而黏稠有關5/5 營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：因慢性感染，缺氧導致攝入不足有關5/5 PC ：電解質(zhì)紊亂 5/5 PC ：肺性腦病6/5 PC：皮膚完整性受損的危險：與水腫、長期臥床有關6/5 睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸困難有關,內(nèi) 容 程 序,護理措施—氣體交換受損,1）評估引起患者呼吸困難的原因和程度。2）遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，２升/分，并觀察氧療效

13、果。同時向患者說明其意義及目的。3）鼓勵患者積極咳出痰液，保持呼吸道通暢。4）呼吸功能鍛煉。5）注意休息和保暖，給患者取舒適的體位。6）保持病室內(nèi)溫度、濕度適宜。7）心理護理：呼吸困難引起患者煩躁不安時，給予適當?shù)陌参俊?護理措施—活動無耐力,1）評估引起患者活動無耐力的原因和活動耐受能力。2）鼓勵患者床上活動，并指導患者循序漸進增加活動量。3）根據(jù)患者病情和需要，協(xié)助日常生活活動，把常用的生活用品放在患者容易接觸到的位置

14、。以減少能量消耗。4）鼓勵患者進行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。5）耐心向患者解釋，消除緊張、不安等。估患者水腫的部位﹑程度﹑性質(zhì)﹑指壓水腫的部位有無凹陷，水腫部位與體位的關系，一日之內(nèi)水腫最嚴重的時間段。２）蛋白丟失過多時，遵醫(yī)囑給予靜脈補充蛋白，囑病人進食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。３）觀察患者雙下肢水腫消長的情況，準確記錄２４小時出入水量，控制入量及輸液速度。４）了解患者的精神狀態(tài)，營養(yǎng)狀況。５）遵醫(yī)囑給予利尿劑，并觀察尿量變化

15、及藥物副作用。,護理措施—體液過多,1）評估患者水腫的部位﹑程度﹑性質(zhì)﹑指壓水腫的部位有無凹陷，水腫部位與體位的關系，一日之內(nèi)水腫最嚴重的時間段。2）遵醫(yī)囑給予利尿劑，并觀察尿量變化及藥物副作用。3）觀察患者雙下肢水腫消長的情況，準確記錄２４小時出入水量，控制滴速及入量。 4）飲食護理：給予高纖維素、易消化清淡飲食。,護理措施—清 理 呼 吸 道 無 效,1）評估患者痰液的顏色、量、性質(zhì)。2）遵醫(yī)囑給予化痰藥物，并做好吸痰的

16、準備。3）遵醫(yī)囑配合給予每日霧化吸入濕化氣道。4） 給予患者定時叩背排痰。5）協(xié)助患者保持利于咳嗽的體位，指導病人有效呼吸和咳嗽，加強口腔衛(wèi)生。6）保持病室內(nèi)空氣濕度適宜。,護理措施—營養(yǎng)失調(diào),1）評估患者白蛋白、血紅蛋白值。2）遵醫(yī)囑靜點給予白蛋白對癥治療。3）供給患者足夠熱量的食物，以減少體內(nèi) 蛋白質(zhì)的的消耗。4）囑患者少量多餐，進易消化易吸收優(yōu)質(zhì)蛋白食物，同時補充維生素。5）監(jiān)測進食情況，飲食結構，記出入量。

17、6）監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白等值。,護理措施—ＰＣ：電解質(zhì)紊亂,１）評估患者血鉀、血鈉、血氯偏低值及相關因素。２）遵醫(yī)囑密切監(jiān)測治療后血清電解質(zhì)的變化，配合醫(yī)生處理。３）密切觀察有無低血鉀征象，如脈率不齊，肌無力等。４）飲食護理：限制鈉鹽攝入，進食含鉀高食物，如紫菜、菠菜、薯類、香蕉等。,護理措施—ＰＣ：肺性腦病,1）評估引起肺性腦病的原因。 2）定期監(jiān)測動脈血氣分析，觀察呼吸困難，發(fā)紺，心悸，胸悶，尿量及神志和睡眠形態(tài)的改變。

18、 3）注意患者休息和安全保護，如：加床檔。 4）遵醫(yī)囑合理用氧：氧流量１～２升/分，濃度２５％～２９％，防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留。,護理措施—皮膚完整性受損的危險,1）評估引起壓瘡的原因。2）保持皮膚清潔，按時協(xié)助家屬翻身，避免局部皮膚長期受壓。3）鼓勵病人多食高維生素，適量的蛋白質(zhì)飲食。4）溫水泡腳，促進局部血液循環(huán)。5）保持床單位整齊，干燥，清潔。,護理措施—睡眠型態(tài)紊亂,1）和病人一起評估影響睡眠的原因。

19、2）為患者提供舒適的睡眠環(huán)境，減少或消除環(huán)境中影響睡眠的因素。3）各項檢查和治療盡量放在白天進行，操作盡量集中。4）做好患者個人心里疏導，減少心理壓力。5）保證睡眠安全：加床檔、把必要的生活用品放在患者隨手夠的著的地方。,內(nèi) 容 程 序,家 庭 氧 療 護 理,健 康 指 導,注意休息，避免勞累等不良因素。積極預防感染因素，保持飲食和個人衛(wèi)生。避免去人多的地方，保持樂觀情緒。攝入足量的高維生素，適量的蛋白質(zhì)飲食，多吃蔬菜，水

20、果，瘦肉。有條件者做好家庭氧療，增加病人活動耐力，提高病人生存質(zhì)量。積極防止慢性呼吸道疾患，避免各種誘發(fā)因素。,總　　結,該患者病程復雜、癥狀典型。通過對該患者的護理我們掌握了肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療護理及相關的?？浦R。熟悉肺源性心臟病護理評估內(nèi)容。運用整體護理程序?qū)Ψ卧葱孕呐K病病人實行整體化護理。病情觀察及健康指導對患者起到非常重要的作用。對該患者我們做到了密切觀察病情變化，做好基礎的護理，同時給予患者更多的生活指導及