1、護(hù)理查房?jī)?nèi)容,冠心病介入治療 心內(nèi)科,查房目標(biāo),1.掌握冠心病的相關(guān)理論；2.掌握介入治療的相關(guān)知識(shí)及介入術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)；3.會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問(wèn)題；,,冠心病,,概念,什么是動(dòng)脈粥樣硬化?,是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及彈力性動(dòng)脈和彈力肌型動(dòng)脈。,動(dòng)脈粥樣硬化疾病,“現(xiàn)代文明病” 愈演愈烈,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,冠心病特性,心臟猝死80%為

2、冠心病發(fā)病率:歐美極為常見(jiàn)，我國(guó)急劇↑，較20世紀(jì)50年代增加15倍死亡率高—“第一殺手”,美國(guó)占人口1/3-1/2我國(guó)北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬(wàn)，南方地區(qū)為3-10例/10萬(wàn)，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬(wàn)，南方為2-6例∕10萬(wàn)我國(guó)城市發(fā)病率：53.5%； 農(nóng)村發(fā)病率：40.4%性別差異大：男﹥女 可防可控,冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素,,* 年齡＞50

3、歲；腦力勞動(dòng)者多見(jiàn)* 性別：男＞女* 血脂異常* 血壓升高* 糖尿病及肥胖* A型性格 * 遺傳 * 吸煙* 酗酒,冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素,肥胖,職業(yè)(勞累),冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素,冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素,臨床分型,*無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。?*心絞痛型,*心肌梗死型,*缺血性心肌病型,*猝死型,*心絞痛*心肌梗死,冠心病★,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的供血不足，

4、導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。,心絞痛概念,急性心肌梗死 是指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。,概 念,,一.病因和發(fā)病機(jī)制,病因與發(fā)病機(jī)制,最基本的原因是冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣,心肌血氧供需矛盾,,,心絞痛/心肌梗死,心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少/心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上,,二. 臨床表現(xiàn),,心絞痛的臨床表現(xiàn),疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、

5、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指或整個(gè)左上肢疼痛。疼痛的性質(zhì)：常有壓迫、緊縮、燒灼感。疼痛發(fā)作誘因： 多于體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)疼痛持續(xù)時(shí)間：一般為3—5分鐘，嚴(yán)重者可達(dá)10—15分鐘。疼痛緩解方式：停止活動(dòng)后即可緩解，或舌下含服硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。,心肌梗塞的臨床表現(xiàn),１. 胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或 他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解。２. 呼吸短促、頭暈、

6、惡心、寒戰(zhàn)、多汗、脈搏細(xì)微。３. 皮膚濕冷、灰白、重病病容。４. 大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。,是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。其中心律失常極常見(jiàn)，是死亡最主要的原因。,7.心律失常8.低血壓或休克9.心力衰竭,5.全身癥狀：體溫多在38℃左右6.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛,,ECG 心絞痛（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時(shí)：心電圖ST段及T波缺血

7、性改變， ST段壓低，T波低平或倒置。,心肌梗死動(dòng)態(tài)改變,正 常,急 性 期,特征性改變： 寬而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置,三 診斷心絞痛：典型癥狀＋檢查＋易患因素,心肌梗死診斷 典型的臨床表現(xiàn)?。?特征性心電圖改變　＋ 血肌鈣蛋白，血清酶測(cè)定,四、治療要點(diǎn),,1、心肌再灌注（1）冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓：起病6

8、h內(nèi)用纖溶酶激活劑（尿激酶、鏈激酶、rt-PA）溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。3、止痛：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。4、對(duì)癥（1）心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫 除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。,5、抗血小板治療（1）阿司匹林（2）

9、氯吡格雷（3）替羅非班6、抗凝藥物 低分子肝素7、他汀類藥物，8、ß受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,冠心病的介入治療方法,冠心病的介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔的方法,冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI ）是目前及將來(lái)一段時(shí)間內(nèi)冠狀動(dòng)脈性疾病最重要的治療手段之一。,發(fā)展史,1941年心導(dǎo)管首先應(yīng)用于臨床1950-1960年開(kāi)始冠脈造影

10、1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成1984年我國(guó)第一例PTCA成功完成1987年開(kāi)發(fā)了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)即PCI1992年我國(guó)開(kāi)始了支架術(shù)2002年我國(guó)應(yīng)用藥物洗脫支架降低了再狹窄發(fā)生率現(xiàn)今全球200萬(wàn)例PCI∕年 美國(guó)100萬(wàn)例PCI∕年 我國(guó)6萬(wàn)例PCI∕年,冠狀動(dòng)脈解剖及變異,冠狀動(dòng)脈解剖部位,左冠狀動(dòng)脈,左回旋支,左前降支,右冠狀動(dòng)脈,Coronary Arteries,Right Cor

11、onary Ostia,Left Coronary Ostia,,,Aortic Valve Cusps,,Coronary Arteries,Posterior View,Coronary Sinus,Right Coronary Artery,Posterior Descending Artery,,,,Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atla

12、s of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.,左冠狀動(dòng)脈（Left Coronary Artery, LCA ),左主干(Left Main Coronary Artery , LM) 左前降支(Left Anterior Descending Branches

13、, LAD) 對(duì)角支(Diagonal Branches , D) 前間隔支（Anterior Septal Branches ) 右室前支(Right anterior ventricular branches ) 左圓錐支(Left Corus Artery ,LCA)

14、 回旋支(Left Circumflex Branches , LCX) 鈍緣支(Obtuse Marginal Branches , OM) 左室前支(Left anterior ventricular branches ) 左室后支(Left posterior ventricular br

15、anches ) 左房支(Left auticular branches ),右冠狀動(dòng)脈（Right Coronary Artery, LCA ),右圓錐支(Right Corus Artery , CA)銳緣支(Marginal Marginal Branches , AM)后降支(Posterior Descending Branches , PDA)左室后支(Post

16、erior Branches of Left Ventricular, PL),冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)型 右優(yōu)勢(shì) 85% 左優(yōu)勢(shì) 5% 均衡型 10%,,Left Coronary System,Right Coronary System,RCA resembles letter “C”,RCA resembles lette

17、r “L”,血管入路與方法,股動(dòng)脈 ； 管徑粗、操作簡(jiǎn)便、不易固定。 橈動(dòng)脈：管徑小、操作較困難、易固定。,患者經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈途徑植入支架的對(duì)比研究,橈動(dòng)脈 股動(dòng)脈 P值病例數(shù) 65 77基本成功率（%） 96 96

18、 無(wú)差異死亡/CABG/MI 0 0 無(wú)差異穿刺部位并發(fā)癥（%） 0 4 <0.01術(shù)后住院天數(shù) 1.4 2.3

19、 <0.01總住院天數(shù) 3.0 4.5 <0.01總住院費(fèi)用（US﹩） 20.476 23.389 < 0.01,,,,介入治療經(jīng)歷的三個(gè)階段,1 PTCA 單純球囊擴(kuò)張 再狹窄率 30-50%2 PCI

20、金屬支架 再狹窄率 20%-30%3 PCI 藥物洗脫支架 減少了術(shù)后再狹窄 雷帕霉素藥物洗脫支架 再狹窄率 5-9% 紫杉醇藥物洗脫支架 再狹窄率<10%,PTCA,,PTCA Procedure,Pre-PTCA: Guidewire in Lesion

21、,During PTCA: Balloon Inflated,Post-PTCA: Balloon Deflated,PTCA,作用機(jī)制：斑塊壓迫、破裂等，內(nèi)膜及中層的 撕裂等。優(yōu)點(diǎn)：成功率高（90~95%）、并發(fā)癥發(fā)生率 低 （4~5%）。缺點(diǎn)：血管急性閉塞和晚期再狹窄率高，術(shù)后 6個(gè)月約為30~50%，很少單獨(dú)使用。,2 冠脈內(nèi)支架植入術(shù) （stenti

22、ng）,冠脈支架的出現(xiàn)有效的解決了球囊括張術(shù)后的急性閉塞和血管夾層問(wèn)題，不僅提高了介入治療的安全性，減少了對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的需要，且術(shù)后再狹窄率也明顯降低（20~30%），是介入性心臟病學(xué)的又一重要里程碑。,Expanded stent,,,Schneider Self-Expanding Wallstent,ACS/Guidant Multi-Link,Scimed/Boston Scientific NIR,J&J P

23、almaz-Schatz,Cook GR II,Medtronic Wiktor,AVE GFX 2,Wire Coil Stents,Modular Stents,Tubular Slotted Stents,Wire Mesh Stent,冠造示：右冠99％狹窄,導(dǎo)入球囊行預(yù)擴(kuò)張,植入支架,Stent Placement,Stent Delivery and Expansion,PCI術(shù)后造影無(wú)殘余狹窄,PCI術(shù)前、術(shù)后造影比較,,

24、,PCI術(shù)前、術(shù)后造影比較,,,冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架,介入術(shù)前準(zhǔn)備,1 12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超 、 血常規(guī)、電 解質(zhì)和腎功、  出凝血時(shí)間、心肌酶  、術(shù)前談話、簽手術(shù)同意書(shū)。指導(dǎo)說(shuō)明手術(shù)的必要性取得配合，進(jìn)行床上排尿及排便練習(xí)。備皮。碘過(guò)敏及抗生素過(guò)敏試驗(yàn)  。5 禁食12h禁飲4~6h。,介入術(shù)前準(zhǔn)備,6 左上肢置靜脈

25、留置針。7 術(shù)前30分肌肉注射安定10mg以穩(wěn)定情緒 8 術(shù)前3~5天服阿司匹林100-150mg，或氯 吡格雷 75mg。9 急診手術(shù)，術(shù)前未用抗凝藥者，應(yīng)與術(shù)前2小時(shí)嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷 300mg  。,介入術(shù)后護(hù)理,1 股動(dòng)脈路徑則右下肢制動(dòng)（冠脈造影術(shù)后24小時(shí)、PTCA及PCI術(shù)后48小時(shí)）沙袋壓迫包扎傷口6~8小時(shí)。&

26、#160;橈動(dòng)脈路徑則彈力繃帶加壓包扎即可2 心電監(jiān)護(hù)24~48小時(shí)，觀察生命體征及心電圖變化。  3 觀察傷口滲血及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。4 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5天  。5 因?yàn)榈忸愒煊皠w內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)會(huì)損害腎臟故而術(shù)后要飲水1000~1500ml以促進(jìn)造影劑的排泄。,介入術(shù)后護(hù)理,6 術(shù)后繼續(xù)使用抗凝劑者注意觀察皮膚粘膜及傷口有無(wú)滲血。7 做好心理護(hù)理，幫助消除不良情緒。8

27、 做好生活護(hù)理。9 飲食清淡宜消化，進(jìn)食不可過(guò)飽。10 PCI術(shù)后至少服用阿司匹林100- 150mg 1次/日或和氯吡格雷 75mg 1次/日 9~12 個(gè),Introducer sheath is like a large IV which allows controlled access to the body. Dilator offers minimal trauma to the vessel. Hem