1、,,病例對照研究 case control study,主要內(nèi)容,病例對照研究概述病例對照研究的設計與實施病例對照研究的資料分析病例對照研究的優(yōu)缺點,病例對照研究是分析流行病學研究方法中最基本、最重要的的研究類型之一，是驗證病因假說的重要工具，是一種由果及因的回顧性研究方式。,前 言,3,人乳頭瘤病毒(HPV)感染是官頸癌唯一因素，尋找其他致癌因子或協(xié)同HPV致癌因素成為多數(shù)學者關(guān)注的焦點 。描述性研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者血清中

2、葉酸水平也較低 。,4,據(jù)此：假設葉酸缺乏可能是宮頸癌發(fā)病的危險因素之一。,如何證明此假設成立呢？,案例分析,我們可以作如下設想,設想1、如果葉酸缺乏是宮頸癌的危險因素，那么宮頸癌病人中葉酸水平一定比非宮頸癌病人低，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗肯定有顯著性差異。,除此之外，還可進行什么設想？,要證明設想1，我們可以怎么做？,,,,,,,6,7,8,本研究中主要通過何種手段收集資料？,此結(jié)果說明什么？,2、宮頸癌發(fā)生的相關(guān)因素分析,,10,13,基本概念

3、特點,,基本概念,選擇患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，調(diào)查他們發(fā)病前對某個（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個（些）暴露因素的關(guān)系,定義,15,研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素或狀態(tài)即為暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究變量,暴露,16,病例對照研究原理示意圖,,調(diào)查方向：收集回顧性資料,比較

4、 人數(shù) 暴露 疾病,病例,對照,,,,,+,－,+,－,a,c,b,d,原理,,特 點,屬于觀察性研究方法 設立對照 暴露是由研究對象從現(xiàn)在對過去的回顧 由果推因 分析暴露與疾病的聯(lián)系，難于得到因果聯(lián)系,19,用途,初步檢驗病因假設提出病因線索評價防制策略和措施的效果,20,二、病例對照研究的類型,（一）病例與對照

5、不匹配（二）病例與對照匹配,21,按是否匹配分類,不匹配的病例對照（成組設計的病例對照）要求對照組人數(shù)不少于病例組人數(shù)即可匹配的病例對照頻數(shù)匹配：百分比匹配個體匹配：1：R匹配,22,（一）病例與對照不匹配,又稱成組比較法，按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對照，數(shù)量不需成嚴格的比例關(guān)系，但對照的數(shù)量等于或多于病例,（二）病例與對照匹配,匹配 或稱配比(matching)，即要求對照在某些因素或特

6、征上與病例保持一致，目的是對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾分類 頻數(shù)匹配 個體匹配,匹配法（matching）分類頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致個體匹配 給每一個病例選擇一個或幾個對照，配成對（pair）或配成伍，使對照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同,25,,匹配法注意事項 慎重選擇匹配因素 可疑病因決不能作為匹配因素

7、比例一般為1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超過1:4 匹配的因素不宜過多 ，避免發(fā)生“匹配過度（overmatching）” 增加工作的難度,,26,（一）提出假設（二）選擇適宜的對照形式（三）病例與對照的來源與選擇（四）樣本含量的估計（五）資料的來源與收集,三、 病例對照研究的實施,（一）提出假設 根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻，提出病因假設,28,（二）明確研究目的，選擇適宜

8、的對照形式 原則廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見病采用個體匹配1:R的匹配法，R值不宜超過4 形式成組比較法匹配法,,,（三）病例與對照的選擇基本原則 代表性 病例能代表總體的病例 對照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群 可比性 兩組主要特征方面無明顯差異,30,病例的選擇,病例來源醫(yī)院、社區(qū)新發(fā)病例、現(xiàn)患病例、死亡病例病例診斷明確診斷病例代表性數(shù)量與性質(zhì)上能代表總體,

9、對照的選擇,來源醫(yī)院的其它病例社區(qū)人群中未患研究疾病的人病人的配偶、家人、親戚、同事對照的代表性及注意事項產(chǎn)生病例的人群中未患研究疾病的人不應患有與研究疾病有關(guān)的其他疾病應是明確未患研究疾病的人群,1、有關(guān)參數(shù)病例組的暴露率（P1 ）和對照組暴露（P0 ）優(yōu)勢比（odds ratio, OR）α值 把握度1-β,（四 ）樣本含量的估計(非匹配對照),,2、方法查表法公式法： 近似公式：,查表法,,,

10、3、舉例 為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進行一次病例對照研究。已知西安市普通人群中吸煙率 P0為30%，OR為5.0，α為0.05，把握度為0.90 α、β值查表，Zα為1.96， Zβ為1.28,病例組與對照組，各需35人 代入近似公式計算，所得結(jié)果與原公式接近,代入公式得：,（五） 資料來源與收集1、資料來源 2、調(diào)查的含義及實施時遵循的原則3、調(diào)查表,1、資料來源 醫(yī)院病案記錄，疾病登記

11、報告等摘錄 檢測病人的標本或病人的環(huán)境獲得 對病例或?qū)φ盏脑儐栒{(diào)查中取得,2、調(diào)查的含義及實施時遵循的原則含義 是信息傳達、接受和反映的過程，是屬于行為科學的范疇 ，被調(diào)查者要通過感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過程來回答問題 原則調(diào)查表的設計需要各專家參加討論 調(diào)查員要經(jīng)過嚴格的培訓 調(diào)查員手冊監(jiān)督與審查,3、調(diào)查表 定義 也稱“調(diào)查問卷”，通過把擬收集的數(shù)據(jù)項目用 恰當?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問題的答卷，是資

12、料收集的最主要工具內(nèi)容調(diào)查表的名稱、編號一般項目:姓名、性別、民族等研究項目：研究變量，疾病史、吸煙史等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等,四、資料整理與分析,1、均衡性檢驗2、顯著性檢驗3、關(guān)聯(lián)強度分析,資料分析步驟：,1、均衡性檢驗 比較病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān),,2、顯著性檢驗,(1)基本公式,(2)校正公式,應用條件

13、:N≥40且1≤T<5,應用條件:(b+c)<40,3、關(guān)聯(lián)強度分析：計算OROR(odds ratio, OR) 又稱優(yōu)勢比，比值比，交叉乘積比指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值 公式 OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc,OR特點與RR一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度

14、 如果能滿足2個條件 ①所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低 ②病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好 OR≈ RR(RR=暴露組累積發(fā)病率（或死亡率）/對照組累積發(fā)病率（或死亡率）),,（一）成組比較法分析χ2 檢驗傳統(tǒng)的四格表的專用公式 Ｍantel-Haenszel (M-H)方法OR計算與可信限的估計及其意義,OR 95%C.I.=,OR數(shù)值的范圍和意義,,95%的可信范圍是在2.18～3.78之間,

15、例 ：食管癌發(fā)病因素的研究（表3）,1. χ2 檢驗四格表的專用公式,2.OR計算與可信限的估計及其意義 Miettinen法的OR可信限：,結(jié)果表明吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信范圍是在2.18～3.78之間,,（二）1:1配對資料的分析匹配資料是由病例與對照結(jié)合成對子，列成表4的格式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d 是病例與對照配成對的對子數(shù)公式,表4 1：1配對研究中疾病與暴露

16、的關(guān)系,OR 95%C.I.=,例：食管癌發(fā)病因素的男性研究資料（表5） 表5 93對男性食管癌與對照的吸煙史,95%的可信范圍是在1.84～10.08之間,表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的4.3倍,95%的可信范圍是在1.84～10.08之間,思考題,2001年1月～12月，在西安市某口腔醫(yī)院門診進行了一項關(guān)于“吸煙與口腔粘膜白斑病之間關(guān)系”的配比病例對照研究。對照選自該口腔醫(yī)院門診的非口腔粘膜白斑病就診者

17、，如：鑲牙、補牙、潔牙、牙周炎等患者。病例和對照的配比條件：同性別，年齡相差在2歲以內(nèi)，西安市居民，并且近10年來一直居住在該市。結(jié)果為：病例與對照均吸煙者共45對；均不吸煙者20對；病例吸煙而對照不吸煙者共25對；病例不吸煙而對照吸煙者共10對。（1）如何分析吸煙與口腔粘膜白斑病之間有無關(guān)聯(lián)?（2）如何計算和解釋關(guān)聯(lián)強度?（3）根據(jù)這一研究結(jié)果，如何下結(jié)論?為什么?,（1）吸煙與口腔粘膜白斑病之間有無關(guān)聯(lián)分析：,,,,（2）計算

18、和解釋關(guān)聯(lián)強度：OR＝c/b=25/10=2.5OR的95%可信限為1.17～5.35。其意義為：吸煙患口腔粘膜白斑病的危險性為不吸煙者的2.5倍，此危險性的95%可信范圍在1.17~5.35之間。,結(jié)果表明，吸煙與口腔粘膜白斑病之間有關(guān)聯(lián)。,（3）結(jié)論：在西安市，吸煙可能是患口腔粘膜白斑病的危險因素之一，吸煙者患口腔粘膜白斑病的危險性為不吸煙者的2.5倍。但尚需要進一步證實。,從案例中給出的部分研究背景資料看，此項研究病例和對照

19、的代表性均不強，且存在著明顯的偏倚。還需要進一步增加病例和對照的代表性，克服不同的偏倚的影響，進行更大規(guī)模的病例對照研究，提高結(jié)果的可信程度。,教學目標,掌握病例對照研究的基本概念、特點及基本類型熟悉病例對照研究的設計與實施過程掌握病例對照研究的基本資料分析方法了解病例對照研究的優(yōu)缺點,考核題目,1.舉一個病例對照研究的例子，說明其采用了哪種對照類型？如何計算OR及其95%置信區(qū)間？2.舉一個隊列研究的例子，說明其屬于哪種隊列

20、研究？采用了哪種對照類型？如何計算RR及其95%置信區(qū)間？3.舉一個現(xiàn)況研究的例子，說明其選擇了哪種抽樣方法？,對435例食管癌及45l例對照作病例對照研究，病例中有107例，對照中有193例不飲酒。本例中309名病例及208例對照均為吸煙者。吸煙者中260名病例及156例對照為飲酒者；不吸煙者中68名病例與102例對照為飲酒者。問題1：飲酒者患食管癌的相對危險度是多少?相對危險度95％可信限為多少?問題2：食管癌與飲酒的聯(lián)系在統(tǒng)