1、腰椎間盤(pán)突出癥Lumbar intervertebral disc herniation,濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科 邸衛(wèi)華,,目錄,腰椎間盤(pán)突出的解剖基礎(chǔ)病因分區(qū)分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,一、腰椎間盤(pán)突出的解剖基礎(chǔ),一、腰椎間盤(pán)突出的解剖基礎(chǔ),一、腰椎間盤(pán)突出的解剖基礎(chǔ),是因椎間盤(pán)退變和損傷造成纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激和壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。,1、腰椎間盤(pán)突出癥 （L

2、umbar disc herniation ，LDH）,,目錄,腰椎間盤(pán)突出的解剖基礎(chǔ)病因分區(qū)分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,8,二、腰椎間盤(pán)突出的病因,9,二、腰椎間盤(pán)突出的病因,2、在日常生活中，腰部活動(dòng)負(fù)重最多，有些人往往存在長(zhǎng)期腰部用力不當(dāng)，姿勢(shì)和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長(zhǎng)期經(jīng)常反復(fù)的損傷和勞損就容易引起椎間盤(pán)的損傷。,10,男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人；誘因：外傷、體力勞動(dòng)、長(zhǎng)期震動(dòng)、長(zhǎng)期不良坐姿

3、。好發(fā)于L 4/5 和L 5 /S 1 椎間盤(pán)。因?yàn)檫@兩個(gè)間隙勞損重，退變快，最容易突出。,二、腰椎間盤(pán)突出的病因,,目錄,腰椎間盤(pán)突出的解剖基礎(chǔ)病因分區(qū)分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,以椎體后緣為界分為:１、２、３、４區(qū)。１、２區(qū)為兩側(cè)椎弓根內(nèi)界，即椎管前界，將此分為三等份，中1/3即為１區(qū)，左、右1/3為左、右側(cè)２區(qū)。１區(qū)稱(chēng)為中央?yún)^(qū);２區(qū)稱(chēng)為旁中央?yún)^(qū)；３區(qū)稱(chēng)為外側(cè)區(qū)，為椎弓根內(nèi)、外界之間，亦即在椎間孔界之間；４區(qū)稱(chēng)為極外

4、側(cè)區(qū)，為椎弓根外側(cè)以外。,分區(qū),腰椎間盤(pán)的分型依據(jù)CT或MRI圖象的表現(xiàn) 膨隆型 突出型 脫垂型 游離型 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型,16,椎間盤(pán)破裂病理分型：膨出型——纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無(wú)臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓.

5、,17,突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤(pán)局限性向椎管內(nèi)突出，可無(wú)癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過(guò)牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。,18,脫垂型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。,19,游離型——脫出

6、的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤(pán)不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。,,目錄,腰椎間盤(pán)突出的解剖基礎(chǔ)病因分區(qū)分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,癥狀 ：有腰部損傷史、腰痛并向下肢放散（坐骨神經(jīng)痛） 股神經(jīng)痛 高位 骶神經(jīng)痛 （馬尾神經(jīng)障礙 ）,四、臨床表現(xiàn),是一種為減輕疼痛的姿勢(shì)性代償畸形，具有輔助診斷的價(jià)值。

7、如髓核突出在神經(jīng)根外側(cè)，上身向健側(cè)彎曲，腰椎凸向患側(cè)可松弛受壓的神經(jīng)根。當(dāng)突出髓核在神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)，上身向患側(cè)彎曲，腰椎凸向健側(cè)可緩解疼痛。,四、臨床表現(xiàn),體征1-側(cè)彎,直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)：患者仰臥，伸膝，被動(dòng)抬高患肢，正常人神經(jīng)根有4mm的滑動(dòng)度，下肢抬高到60-70°可出現(xiàn)腘窩不適屬正?，F(xiàn)象。腰椎間盤(pán)突出癥的患者神經(jīng)根受壓或粘連，使滑動(dòng)度減少或消失，抬高70°以下即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，即為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。在直腿抬

8、高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被動(dòng)背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。有時(shí)因突出髓核巨大，抬高健側(cè)下肢也可因牽拉硬膜囊而累及患側(cè)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，稱(chēng)為交叉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。,體征2-直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn),四、臨床表現(xiàn),患者主動(dòng)或被動(dòng)低頭屈頸，抵達(dá)胸壁時(shí)，使脊髓上升1-2cm并向上牽拉神經(jīng)根和硬膜囊。在腰骶部神經(jīng)根有病變時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大腿后放射痛，甚至屈患側(cè)下肢為陽(yáng)性。如突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，該試驗(yàn)也可為陰

9、性。,體征3-屈頸試驗(yàn),四、臨床表現(xiàn),體征4-神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),體征4-脊神經(jīng)支配區(qū)域的體表定位,關(guān)鍵點(diǎn),L1：下腹部、腹股溝區(qū),L2： 大腿前外側(cè),L3： 大腿前內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)側(cè),L4： 骶髂部、髖部、大腿前外側(cè)、小腿前內(nèi)側(cè),L5：骶髂部、髖部、大腿及小腿前外側(cè)、足背,S1：骶髂部、髖部、大腿及小腿后側(cè)、足跟外側(cè),四、臨床表現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),輔助檢查：,平片表現(xiàn)：腰椎間隙前窄后寬或前后等寬; 腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)

10、彎畸形;椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;椎管內(nèi)或椎間孔見(jiàn)游離骨塊影。,四、臨床表現(xiàn),輔助檢查：,CT表現(xiàn)：①正常腰椎間盤(pán)后緣不超過(guò)椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤(pán)脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤(pán)相連，且密度多一致，并可見(jiàn)硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤(pán)平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤(pán)可鈣化。②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。③向側(cè)

11、后方突出的椎間盤(pán)，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時(shí)可見(jiàn)椎間相鄰椎體上、下緣可見(jiàn)許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。,椎間盤(pán)突出（中央型）,30,椎間盤(pán)突出（中央型）,31,椎間盤(pán)膨出（較嚴(yán)重，向后有突出）,MR表現(xiàn)：椎間盤(pán)膨隆。矢狀位見(jiàn)變形椎間盤(pán)向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI上髓核信號(hào)均降低，T2W

12、I上硬膜囊前方見(jiàn)低信號(hào)壓跡。橫軸位表現(xiàn)為邊緣光滑的對(duì)稱(chēng)性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見(jiàn)光滑、對(duì)稱(chēng)的輕度壓跡；（2）椎間盤(pán)突出。矢狀面見(jiàn)椎間盤(pán)呈舌狀后伸，超過(guò)椎體后緣，在T2WI上見(jiàn)椎間盤(pán)信號(hào)低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面見(jiàn)椎間盤(pán)側(cè)方椎管內(nèi)有軟組織塊影；（3）椎間盤(pán)脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見(jiàn)髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。Schmorl結(jié)節(jié)矢狀面

13、T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區(qū)，多與相連髓核等信號(hào)。（4）椎間盤(pán)游離。矢狀面見(jiàn)椎間盤(pán)變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤(pán)信號(hào)減低，墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤(pán)層面無(wú)椎間盤(pán)組織，該層面上或下方層面的椎管內(nèi)有塊狀影。,四、臨床表現(xiàn),,目錄,腰椎間盤(pán)突出的解剖基礎(chǔ)病因分區(qū)分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,診斷：初步診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征確診：依靠影像學(xué)檢查X 線(xiàn)片：主要

14、是排除其他疾病CT ：椎間盤(pán)退變類(lèi)型、突出方向、椎管狹窄程度 MRI ：對(duì)本病診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值,五、診斷與鑒別診斷,如僅有 CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。,鑒別診斷：,與腰痛為主表現(xiàn)疾病的鑒別 腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷 第3 腰椎橫突綜合征 椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥 腰椎腫瘤或結(jié)核 與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別 神經(jīng)根及馬

15、尾腫瘤 椎管狹窄癥與坐骨神經(jīng)痛為主表現(xiàn)疾病的鑒別 梨狀肌綜合征 盆腔疾病,五、診斷與鑒別診斷,,目錄,腰椎間盤(pán)突出的解剖基礎(chǔ)病因分區(qū)分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,非手術(shù)治療：適用于年輕、初次發(fā)作或病程較短者；休息后癥狀可自行緩解者；X線(xiàn)檢查無(wú)椎管狹窄者 絕對(duì)臥床休息 持續(xù)牽引 理療、推拿和按摩 皮質(zhì)激素硬膜外注射 微創(chuàng)治療：椎間盤(pán)化學(xué)溶解、臭氧、激光、射頻消

16、融、經(jīng)皮髓核切除術(shù)，盡最大程度維持脊柱的穩(wěn)定性，盡量不改變脊柱的力學(xué)結(jié)構(gòu)。 手術(shù)治療：髓核粘連、鈣化、椎管狹窄等,六、治療,椎間孔鏡技術(shù),原理：是將一個(gè)配備有燈光、成像及工作通道的孔鏡系統(tǒng)經(jīng)病人身體側(cè)方或者側(cè)后經(jīng)椎間孔放置于突出的椎間盤(pán)部位，在內(nèi)窺鏡直視下，可以清楚地看到突出的髓核、受壓的神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，然后使用各類(lèi)抓鉗經(jīng)孔徑的工作通道摘除突出髓核組織、絞除部分增生的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)、切除部分增厚的黃韌帶，擴(kuò)大狹窄的神經(jīng)根管