1、腹腔鏡左半肝切除術日趨標準化,陳 健 范毓東 李建偉 郭 鵬 鄭樹國,西南醫(yī)院肝膽外科2012年11月30日,腹腔鏡左半肝切除術,Contents,,腹腔鏡左半肝切除術,背景,左半肝切除術：標準的肝切除術式，涉及所有的肝切除技術。1953年首次報道，2012再次論說時，提出開腹標準左半肝切除的三個要點（日本）：解剖：肝臟血管、膽道走行及變異； 步驟：解剖肝門；游離左肝；離斷肝實質； 注意：控制出血，防止損

2、傷右肝管道,腹腔鏡左半肝切除術,背景,腹腔鏡左半肝切除：腹腔鏡肝切除。目前形勢：每年以3000例的病例數(shù)增長，總的死亡率約0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.5% ； 優(yōu)勢：術中出血少，術后并發(fā)癥少，傷口疼痛輕恢復快，住院時間短。手術費用高，但總費用無差別。,,以上優(yōu)勢是針對患者來說的，對于醫(yī)生來說呢？,腹腔鏡左半肝切除術,背景,歐洲三個中心：2245例腹腔鏡肝切除術（1996-2011）,占同期腹腔鏡肝切除術的比例：4.8%,腹腔

3、鏡左半肝切除術,背景,西南醫(yī)院肝膽外科：約800例腹腔鏡肝切除術（2008.10-2012 . 8）歐洲以結腸癌肝轉移為主要病種，我們以肝膽管結石病為主要病種.,占同期腹腔鏡肝切除術的比例約：8.9%,腹腔鏡左半肝切除術,背景,并發(fā)癥情況：斷面積液（30∕71，保守治療后痊愈），死亡（0/71），其余嚴重并發(fā)癥（ 0/71）。在肝膽管結石中僅1例出現(xiàn)膽漏，HCC無膽漏發(fā)生。,腹腔鏡左半肝切除術,背景,腹腔鏡左半肝切

4、除：是可以達到開腹左半肝切除的標準術式要求，也是解剖性切除據(jù)文獻報道解剖性肝切除是進展期肝癌的獨立預后因素。 （來源于開腹經驗）但目前未見有標準化報道。,腹腔鏡左半肝切除術,Contents,,步驟及技術要點,,腹腔鏡左半肝切除術,1.體位、穿刺孔位置的選擇（文獻報道不盡相同）,圖1：平臥位采用鞘內分次血管阻斷左側離斷肝實質右側分離肝門,圖2、平臥位采用鞘外完全阻斷在兩腿之間,圖3：

5、平臥位采用鞘內分次血管阻斷在右側,步驟及技術要點,,腹腔鏡左半肝切除術,2.游離 mobilization,器械的使用：電凝、超聲刀,由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關系，游離第二肝門不過分強求。,步驟及技術要點,,腹腔鏡左半肝切除術,3.肝門解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection,體外Pringle手法（肝膽管結石病例）,注意:勿傷左尾葉的門靜脈支,步驟及技術要點,,腹腔鏡左半肝切除術,3.肝

6、門解剖 Hilar dissection,左肝動脈的控制,左 門 靜 脈 的 控制,步驟及技術要點,,腹腔鏡左半肝切除術,3.肝門解剖 Hilar dissection 根據(jù)Glissonean pedicle 的關系目前分為兩大類： 1、鞘內解剖（實質外）

7、 2、鞘外解剖（實質內）,步驟及技術要點,,腹腔鏡左半肝切除術,3.肝門解剖,第三肝門的游離,斷面顯示中肝靜脈,,步驟及技術要點,,腹腔鏡左半肝切除術,4.肝實質的離斷 parenchymal dissection超聲刀的運用加速了腹腔鏡肝臟切除的發(fā)展。自報道第一例肝切除到現(xiàn)在已經有19年歷史，充分說明了這一點。,快切弱凝,慢切強凝,步驟及技術要點,,腹腔鏡左半肝切除術,4.肝實質的離斷 parenchymal dis

8、section,經驗體會：　慢　　少　　退 密切配合,注：超聲刀在操作時容易撕裂肝靜脈的分支而出血,可壓迫或生物夾或電凝處理.,步驟及技術要點,,腹腔鏡左半肝切除術,4.肝實質的離斷 parenchymal dissection,在缺血線偏左側是合理的選擇,連發(fā)鈦夾、hemolock、生物夾的使用,步驟及技術要點,,腹腔鏡左半肝切除術,4.肝實質的離斷 parenchymal dissecti

9、on,雖然文獻報道直線閉合器與各種手術夾的使用在出血量上 無明顯差別，但其使用可明顯縮短手術時間。 注意：在肝膽管結石中可能導致大出血,步驟及技術要點,,腹腔鏡左半肝切除術,4.肝實質的離斷 parenchymal dissection,日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？,注：采用Prolene線縫合是必要的,步驟及技術要點,,腹腔鏡左半肝切除術,5 .斷面的檢

10、查及標本取出,國外常用橫行的剖腹產切口取出,檢查內容： 有無活動性出血 有無膽汁的滲漏 腔鏡夾有無松動 如有異常，往往需要進行縫合,腹腔鏡左半肝切除術,Contents,,并發(fā)癥,,腹腔鏡左半肝切除術,,目前進行了逾800例的腔鏡肝切除手術：僅1例出現(xiàn)術后出血而進行二次腔鏡止血；僅1例膽汁滲漏發(fā)生；無1例肝功衰竭發(fā)生。發(fā)生率

11、高的并發(fā)癥為斷面、隔下的積液，均不作特殊處理。,腹腔鏡左半肝切除術,Contents,,病例思考,,腹腔鏡左半肝切除術,,consists of three parts:1.hilar dissection of the left portal pedicle ?▼2.mobilization of the Left liver3.parenchymal dissection.,病