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2、com/jiaocheng/,OSAHS合并高血壓個案護理查房,時 間：地 點：耳鼻喉科示教室授 課人： 尤 甜參加人員簽到：,疾 病 的 相 關 知 識,目 錄,病 例 導 入,護 理 診 斷、護 理 措 施,健 康 指 導,1,3,4,5,2,疾病的相關知識,OSAHS，即阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome）的縮寫，

3、是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。一般指成人在夜間7h的睡眠中，經(jīng)鼻或經(jīng)口的呼吸氣流發(fā)生周期性中斷30次以上，每次氣流中斷的時間為成人10s以上，兒童20s以上，或呼吸暫停指數(shù)大于5，并伴有血氧飽和度下降等一系列病理生理改變。睡眠呼吸暫?；颊咴谒邥r會間歇停止呼吸，時間可能長達10秒至數(shù)分鐘不等，這種情況每晚可發(fā)生多達百次，患者難以進入熟睡狀態(tài)，身體得不

4、到足夠的氧氣和睡眠。,鼾聲是由于入睡后上顎松弛，舌頭后縮，使呼吸道狹窄，呼吸過程中氣流高速通過上呼吸道的狹窄部位時，振動氣道周圍的軟組織通過鼻腔口腔共鳴發(fā)出聲音而引起。,原 因鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大，鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等。咽部原因：扁桃體及腺樣體增大肥大，懸雍垂肥大，軟腭肥大低垂，舌體肥大。先天性解剖畸形：下頜骨發(fā)育畸形(如小頜畸形)，下頜骨后縮等。機能性原因：白天清醒時氣道正常，睡眠時氣道周圍肌肉張力減

5、低，加之仰臥時舌根后墜，造成氣道狹窄而出現(xiàn)打鼾。其它：肥胖、性別、 內(nèi)分泌疾病、年齡、飲酒及服用鎮(zhèn)靜安眠藥、 吸煙、遺傳、 肢端肥大癥,,檢 查睡眠呼吸監(jiān)測監(jiān)測方法　睡眠呼吸監(jiān)測要監(jiān)測患者睡眠時中樞神經(jīng)呼吸和心血管系統(tǒng)功能及睡眠呼吸紊亂的結果，為診斷提供依據(jù)。標準的多導睡眠記錄儀應徹夜記錄如下變量：腦電圖、肌電圖、心電圖、通氣胸腹呼吸運動及呼吸紊亂的結果。 實驗室和其他檢查：1、血液檢查 病情時間長，低氧血

6、癥嚴重者血細胞計數(shù)和血紅蛋白可有不同程度的增加;2、動脈血氣分析 病情嚴重或已并發(fā)肺心病、高血壓、冠心病時可有低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒;3、胸部X線檢查 并發(fā)肺動脈高壓、高血壓、冠心病時可有心影增大肺動脈段突出等相應表現(xiàn);4、肺功能檢查 病情嚴重有肺心病、呼吸衰竭時有不同程度的通氣功能障礙;5、 心電圖 有高血壓冠心病時出現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血或心律失常等變化。,診 斷 方 法CT可顯示部分患者鼻到會厭普遍性狹窄。確

7、診和了解病情嚴重程度需進行多導睡眠監(jiān)測（PSG）。,,分 型,,,,阻 塞 型,中 樞 型,混 合 型,肉眼觀察就可見到患者的胸腹部上下起伏，活動劇烈,而且隨著呼吸暫停時間的延長。,多在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與中樞呼吸驅動功能的受損有關，如低氧、高二氧化碳刺激，氣體自然就不能被吸入或排出肺臟。,混合型發(fā)生時一般先出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，數(shù)秒、數(shù)十秒后才出現(xiàn)阻塞型睡眠呼吸暫停,,治 療1、保守療法----減肥療法；改善睡眠體位，避免高枕仰臥頭向

8、前彎；器械療法，如鼻瓣擴張器、自流式壓舌器等。2、手術療法 適用于保守療法無效、鼾聲響度大于60dB、睡眠期每次憋氣持續(xù)時間10～20s以上、每小時睡眠至少呼吸暫停10次左右、晨起頭脹、迷糊而白天嗜睡、經(jīng)儀器檢查證實存在睡眠期憋氣和低氧血癥、家屬反應癥狀典型、檢查為咽腔狹小者，可施行腭咽成形術或懸雍垂腭咽成形術。,高血壓相關專業(yè)知識,高血壓概念,發(fā)病原因,臨床表現(xiàn),保健指導,高血壓概念,定義：靜息狀態(tài)下動脈收縮壓≥140mmHg和（或

9、）舒張壓≥90mmHg，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質性改變。分類：（1）原發(fā)性高血壓 （2）繼發(fā)性高血壓,臨床表現(xiàn),頭疼,眩暈,失眠,耳鳴,心悸氣短,肢體麻木,保健指導,合 理 飲 食,指導正確服藥,合理安排運動,定 期 復 診,合 理 飲 食,（1）限制鈉鹽攝入，每天應低于6g。（2）保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木

10、耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高）（3）減少脂肪攝入，補充適量蛋白質，如蛋類、魚類等。（4）增加粗纖維食物攝入，預防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。（5）戒煙限酒。（6）控制體重，控制總熱量攝入。,指導正確服藥,（1）強調(diào)長期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應繼續(xù)服用維持量，以保證血壓相對未定。（2）告知有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，囑病員必須遵醫(yī)囑按時按量服藥，否則可導致血壓

11、波動。（3）不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可遵醫(yī)囑逐漸減少劑量，但不可突然停藥，否則可導致血壓突然升高。,合理安排運動,指導病人根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運動方式，中老年人應包括有氧、伸展及增強肌力的3類運動，如：步行、慢跑、太極拳等。運動強度因人而異，常用的運動強度指標為：運動時最大心率達到170減去年齡，運動頻率一般每周3~5次，每次持續(xù)30~60分鐘。注意勞逸結合，運動強度、時間和頻度以不出現(xiàn)不適反應為度，避免競

12、技性和力量型運動。,定期復診,根據(jù)病人的總危險分層及血壓水平?jīng)Q定復診時間。低?；蛑形Ｕ?，可1~3個月隨診1次；若為高危者，則應至少每1個月隨診1次。,聲帶白斑相關知識,聲帶白斑為聲帶黏膜上皮角化增生和過度角化所發(fā)生的白色斑塊疾病，比較常見，多見于成年男性，與吸煙、嗜酒、喉慢性炎癥及維生素A、B缺乏等因素有關。常被認為是癌前病變，與喉癌發(fā)病有關。但聲帶白斑發(fā)展緩慢，數(shù)年或十幾年后才有可能癌變。所以，發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后，既不可掉以輕心，也不必驚

13、慌失措，聲帶白斑可以治愈。,臨床表現(xiàn),主要癥狀是聲嘶，隨病變發(fā)展而加重。喉鏡檢查見聲帶表面或其邊緣白色斑塊或斑片狀病變，多為單個，大小約為數(shù)毫米。病變輕者質地較軟，邊界清楚稍高于黏膜表面。重者呈疣狀或顆粒狀。伴有糜爛者應警惕惡變。聲帶運動正常。如發(fā)生癌變，可能使聲帶活動受限。,診斷,根據(jù)癥狀、局部檢查一般診斷不難。如聲帶窺視不清，可加做纖維聲帶鏡或電子喉鏡檢查。聲帶白斑的診斷注意與聲帶囊腫，喉炎聲帶附著黏稠分泌物以及聲帶癌相鑒別。確診仍

14、依靠病理檢查。,治療,1.首先要戒煙、酒。聲帶白斑和喉癌一樣，主要發(fā)生在成年男性，主要原因是與煙、酒刺激有關。所以發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后，首先要戒煙、酒，要少吃刺激性食物。另外，白斑發(fā)生與人機免疫力下降有關，所以發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后，生活要有規(guī)律，平時要勞逸結合，不要熬夜及過度勞累；注意鍛煉身體，增強體質。2.聲帶白斑手術。聲帶白斑為癌前病變，又無特效藥物治療，所以一經(jīng)診斷，臨床應采用手術方法切除聲帶白斑?？蛇x擇支撐喉鏡下顯微手術，如聲帶白斑已經(jīng)惡

15、變，可喉內(nèi)進路激光切除。,入,導,例,病,一般資料,姓名： 出生地：江蘇、宿遷性別：男 民 族：漢族 年齡：38歲 婚 況：已婚職業(yè)：自由職業(yè) 入院時間：2017-02-14 14：44住址： 入院主訴：睡眠打鼾1年住院號：,入院查體,體溫：36.4℃

16、 脈搏：80次/min呼吸：18次/min 血壓：121/92 mm Hg身高：176cm 體重：100kg跌倒評分：0分 B 評 分：23分疼痛評分：0分 肌力評分：5分自理能力評分：100分DVT評分：7分營養(yǎng)風險評分：0分,現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)睡眠時打鼾，無明顯憋氣，始未予重視，此后睡眠打鼾漸加重，伴有憋氣，晨起頭昏不適，記憶力下降，

17、伴有聲嘶，影響工作與休息，門診就診予多導睡眠檢查示AHI78.6，符合阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征，行纖維喉鏡示雙側聲帶白斑?門診檢查后擬以阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征，雙側聲帶白斑？收入院，病程中患者無特殊異常表現(xiàn)。個人史：生于出生地，無疫區(qū)接觸史，無工業(yè)毒物、粉塵放射性物質接觸史無嗜酒史，生長發(fā)育與同齡人相仿?；橐鍪罚阂鸦椤＜易迨罚悍裾J家族遺傳史。既往史：患者半月前因阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征入院，入院后血壓波動幅度大， 高達18

18、0/120mmHg，依那普利10mg po/ d，效果不佳，遂出院。出院后門診調(diào)理血壓，目前口服拜新同30mg/d qd，坎地氫噻片1片/d qd。血壓控制理想。過敏史：青霉素陽性。,?？企w檢：耳：雙耳廓無畸形，外耳道干燥，無紅腫及狹窄，亦無異物及新生物。鼓膜完整，無充血及內(nèi)陷，活動度好。聽力正常。鼻：鼻外形正常，鼻粘膜慢性充血，鼻中隔基本居中，雙下甲稍大，中鼻甲無息肉樣變，總鼻道寬敞，鼻咽部光滑。咽：懸雍垂居中，軟腭下垂，雙

19、扁桃體Ⅱ°，表面光滑，粘膜無明顯的出血，隱窩口無膿栓。咽喉壁光滑，咽腔狹窄。喉：會厭正常，雙側室?guī)o充血及肥厚，喉室通暢，雙側聲帶中部見白色物質附著，表面欠光滑，雙側杓關節(jié)運動好，聲門閉合良好。,術前檢查,患者入院后，予入院宣教、健康指導，二級護理，低鹽低脂飲食，測血壓q6h，五水頭孢皮試，解釋疾病相關知識，患者及家屬理解并配合。 血檢: 血常規(guī) 、大生化、凝血四項、輸血前八項未 見特殊異常。 尿檢

20、：尿常規(guī)未見異常 心電圖：竇性心律 彩超：輕度脂肪肝 胸透：兩肺、心膈未見異常 多導睡眠：AHI=78.6 電子喉鏡檢查：聲帶白斑？ 五水頭孢皮試：陰性,,,,護理目標,1.患者呼吸道通暢，睡眠時憋氣減輕或消失，無窒息發(fā)生2.患者焦慮減輕，積極配合治療及護理3.患者和家屬了解疾病的治療和護理治療，掌握自我保健的方法4.患者主訴不適感減輕或消失，生理及心理的舒

21、適感有所增加5.未發(fā)生相關并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時治療及處理措施6.患者血壓控制良好7.患者聲嘶癥狀消失,,,7.囑患者禁聲休息，勿大喊大叫，禁煙酒刺激。,,,,未見窒息等并發(fā)癥,病人情緒良好，焦慮恐懼心理減輕,病人生命體征穩(wěn)定，積極主動配合治療,術前護理評價,患者經(jīng)過術前檢查，無手術禁忌癥，無陽性體征，生命體征平穩(wěn)，有手術適應征，完善術前準備，于2017年02月16日14時40分入手術室在全麻下行懸雍垂軟腭咽成形術+雙側扁

22、桃體切除術+支撐喉鏡下雙側聲帶撕皮術，T36.6℃ P77次/分 R18次/分BP127/78mmHg。術程順利，于18時術畢安返病房。 立即予患者去枕平臥6h，頭偏向一側，及時吐出口腔分泌物，鼻導管吸氧3L/min，予心電監(jiān)護示竇性心律，T36.7℃ P76次/分 R19次/分BP162/112mmHg 血氧飽和度99%，囑患者禁食禁飲6h，患者及家屬示理解并配合。留置針接輸液在位通暢，醫(yī)囑予抗炎止血補液等藥物應用。此時跌倒評分：

23、5分，B評分23分，疼痛評分3分，自理能力評分25分，DVT評分8分，營養(yǎng)風險評分0分，四肢肌力評分5分。,目前是術后第8天，患者咽部稍水腫，懸雍垂腫脹較前減輕，雙扁桃體窩、咽腭弓白色偽膜生長，縫線脫落了三處，無出血，生命體征平穩(wěn)： T36.6℃ P77次/分 R18次/分 BP140/100mmHg ,跌倒評分：0分 B評分：23分 疼痛評分：靜息時為1分，吞咽時為10分，自理能力評分為100分，DVT評分為4分，營養(yǎng)風險評分為0分

24、，二便正常，醫(yī)囑予二級護理、冷半流質飲食、抗炎止血消腫化痰等藥物應用。,術后護理診斷,1.有出血的危險：與切口受到刺激有關。2.疼痛：與組織完整性受損、切口受吞咽刺激有關。3.焦慮：與知識缺乏，吞咽時切口疼痛時間過長有關。4.攝入量低于機體需要量：與術后患者進食少，低于機體需求有關。5.睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境、切口疼痛有關。6.語言溝通障礙：與聲帶術后需要禁聲休息2周有關。7.知識缺乏：缺乏疾病相關知識。8.潛在并發(fā)癥：感染

25、 與患者進食后不注意口腔衛(wèi)生有關。9.有跌倒、墜床、深靜脈血栓的危險。10.潛在并發(fā)癥：高血壓危象。,1.有出血的危險：與切口受到刺激有關。,護理目標：患者未出現(xiàn)切口出血。護理措施：1.嚴格遵醫(yī)囑進冷流質飲食，告知患者及家屬飲食種類，計算患者每日需要食物總量，達到膳食平衡，促進傷口愈合。3.觀察白膜生長情況，術后7-10天白膜會自行脫落，觀察出血情況。4.患者如術后想要咳嗽，囑其多飲冷開水，舌尖抵住上顎或者按壓人中之法避免咳

26、嗽，睡前西替利嗪糖漿10ml po。5.夜間睡眠時，護士應加強巡視，如患者頻繁做吞咽動作，則表示切口有出血，一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即采取急救措施（冰敷、按壓、電凝）。護理評價：患者未出現(xiàn)切口出血。,2.疼痛：與組織完整性受損、切口受吞咽刺激有關。,護理目標：患者疼痛減輕或者得到控制護理措施：1.協(xié)助患者取舒適體位，減輕局部腫脹。 2.用聽音樂、看電視，分散患者注意力。

27、 3.隨時評估患者的疼痛評分，分為靜息時評分和吞咽時評分，予切口周圍皮膚冰敷、進食無渣冰淇淋、多飲冷水，以減輕患者的疼痛和腫脹。必要時遵醫(yī)囑運用止痛藥，并正確記錄。 4.給予親情關懷，安慰病人。護理評價：患者疼痛減輕得到控制,3.焦慮：與知識缺乏，吞咽時切口疼痛時間過長有關。,護理目標：患者焦慮心理能夠減少，生理和心理上舒適度能夠增加。護理措施：1.  理解同情病人的感受，和病人

28、一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對其焦慮程度作出評價。  2. 理解病人，耐心傾聽病人的訴說并講解疾病相關知識。 3. 允許病人來回踱步或訴說。  4. 對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。 5. 創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境護理評價：患者焦慮狀態(tài)得到改善。,4.攝入量低于機體需要量：與術后患者進食少，低于機體需求有

29、關。,護理目標：能攝入足夠的營養(yǎng)素。護理措施：1. 正確評估患者飲食狀況，將病人的營養(yǎng)狀況的評估結果告訴病人及家屬。  2. 與病人及家屬一起討論導致病人發(fā)生營養(yǎng)低于機體需要量的原因。  3. 了解病人以往的飲食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等，盡量選擇適合病人口味的食物。

30、 4. 保持口腔清潔，促進食欲。  5. 為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。  6. 協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。  7. 協(xié)助病人取舒適臥位進餐。 8.切口疼

31、痛時，進食無渣冷飲，保證機體需要。護理評價：營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復。,5.睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境、切口疼痛有關。,護理目標：  病人主訴得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。護理措施： 1. 安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如： ⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。 ⑵在病人睡眠時關閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。 ⑶保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。 

32、 2. 盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。  3. 建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。  4. 有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。  5. 提供促進睡眠的措施，如： ⑴睡前減少活動量。 ⑵睡

33、前避免喝咖啡或濃茶水。 ⑶給予止痛措施和舒適的體位。 ⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。 ⑹指導病人使用放松技術，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。  6. 限制晚上的飲水量，睡前排尿。  7.  積極實施心理治療心理護理。護理評價：患者精神充沛，睡眠得到改善。,6.語言溝通

34、障礙：與聲帶術后需要禁聲休息2周有關。,護理目標：患者和他人能夠進行有效的溝通。護理措施：1.采取非語言溝通 的方式。 2.讓熟悉患者的人進行照顧。 3.輕松的交流方式，患者只需點頭或搖頭即可。護理評價：患者與他人溝通很好。,7.知識缺乏：缺乏疾病相關知識。,護理目標：患者掌握與疾病相關知識。護理措施：1.經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實想法滿足病人需求

35、 2.根據(jù)病人知識掌握的程度有針對性的介紹和手術相關的知識 3.講解口腔護理的重要性 4.講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮護理評價：患者了解相關知識并積極配合。,8.潛在并發(fā)癥：感染 與患者進食后不注意口腔衛(wèi)生有關。,護理目標：病人無感染發(fā)生。護理措施：1.  嚴格執(zhí)行無菌操作技術。

36、0; 2. 嚴格觀察與感染相關的早期征象。  3. 限制探視人數(shù)。  4. 鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的冷流質飲食，飯后漱口，早晚刷牙，保持口腔清潔。  5. 按時測量體溫。  7.&#

37、160; 向病人講解導致感染發(fā)生的危險因素，指導病人掌握預防感染的措施。  8. 按醫(yī)囑使用抗生素，采用霧化吸入的方法，局部組織得到消炎消腫。護理評價：病人無感染發(fā)生。,9.有跌倒、墜床、深度靜脈血栓的危險。,護理目標：患者能配合宣教，知道避免跌倒墜床血栓的方法。護理措施：1.正確進行各項評分，積極向患者及家屬進行健康宣教。2.保持地面干燥，走道內(nèi)無雜物，囑患者穿

38、防滑拖鞋，下床時應循序漸進，切勿猛起猛臥，活動時應有家屬陪伴。3.休息時，拉起兩邊窗欄，避免家屬睡床，給患者足夠休息的空間。5.飲食指導，指導患者進食冷半流質低鹽低脂的食物。6.定時測量血壓，囑患者按時服藥，預防高血壓危象引起的跌倒。6.如發(fā)現(xiàn)異常，第一時間通知醫(yī)生進行安全干預措施。并正確填寫各項表格和護理記錄。護理評價：患者未出現(xiàn)跌掉、墜床、深靜脈血栓情況。,10.潛在并發(fā)癥：高血壓危象。,護理目標：無高血壓危象發(fā)生護理措

39、施：1.避免誘因：避免情緒激動，按醫(yī)囑規(guī)范服用降壓藥，避免過勞和寒冷刺激。 2.病情監(jiān)測：定期檢測血壓，及時發(fā)現(xiàn)血壓變化。 3.高血壓急癥發(fā)生時的護理：絕對臥床 休息，抬高床頭，避免不良刺激，保持呼吸道通暢，安定情緒，持續(xù)心電監(jiān)護，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，嚴密觀察用藥反應。效果評價：患者未發(fā)生高血壓急癥。,健康指導,（1）患者需重視血壓的變化，預防高血壓危象

40、。（2）術后2至4周內(nèi)勿進食堅硬、粗糙、辛辣食物，防止切口出血，注意口腔衛(wèi)生。（3）告知病人術后兩個月效果才比較顯著，6至12 個月療效才定，囑病人定期隨訪并檢測心功能、血壓等。（4）指導病人控制飲食，按時服藥，禁聲休息，戒除煙酒，多做運動，減肥。（5）指導患者勿做清嗓的動作，防止拉傷聲帶。（5）告誡病人不能從事駕駛，高空作業(yè)等危險工作。（6）出院后，定期門診隨訪。,PPT之家,http://www.52ppt.com,@P