1、肺癌的CT診斷,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科周正榮,肺癌的影像學(xué)評(píng)價(jià),X-RAY（CHEST RADIOGRAPHY）斷層CTMRIDSAECT（SPECT&PET）US,,常規(guī)CT掃描技術(shù),掃描范圍層厚與間隔增強(qiáng)掃描體位呼吸相窗寬與窗位,,CT檢查進(jìn)展,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)薄層高分辨掃描模擬內(nèi)窺鏡三維重建容積掃描CTA &CTP,,正常CT解剖,肺窗位縱隔窗骨窗位,,肺葉劃分,肺葉劃分,

2、肺葉劃分,肺部基本病變,肺滲出肺實(shí)變肺纖維化鈣化肺不張肺氣腫空洞及空腔支氣管擴(kuò)張結(jié)節(jié)和腫塊,,肺癌的影像學(xué)分類,大體病理可分為管內(nèi)型、管壁型、球型、巨塊型和彌漫型組織學(xué)可分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌和未分化癌（包括大細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌）依腫瘤發(fā)生部位可分為中央型、周圍型及彌漫型影像學(xué)診斷常采用按部位分類法支氣管肺癌俗稱肺癌，按發(fā)病部位原發(fā)性肺癌可分為2型：中央型和周圍型中央型肺癌發(fā)生在主支氣管或葉支氣管，

3、即段支氣管以上周圍型肺癌它是指發(fā)生于肺段或肺段以下支氣管的癌,,臨床表現(xiàn),局部癥狀（咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣急等）全身癥狀如發(fā)熱、消瘦、惡液質(zhì)肺外表現(xiàn)如副癌綜合征等肺外侵犯和轉(zhuǎn)移的表現(xiàn),,CT在肺癌診斷中的價(jià)值,顯示隱匿性病灶術(shù)前分期、術(shù)后隨訪直接冠狀面掃描觀察氣管、支氣管等導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺肺活檢制定放療計(jì)劃、篩選行縱隔鏡檢查的病例等,,中央型肺癌,指發(fā)生于段支氣管以上的肺癌其病理類型按發(fā)病率高低依次為鱗癌、小細(xì)胞未分化

4、癌、腺癌及大細(xì)胞癌,,中央型肺癌的Ｘ線平片表現(xiàn),① 早期可無任何異常征象② 癌腫逐步增長(zhǎng)使支氣管形成狹窄，可出現(xiàn)肺局限性肺氣腫、阻塞性肺炎和肺不張。此為間接征象③ 肺門腫塊：為肺癌的直接征象。癌腫本身或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)都可形成肺門腫塊。肺門腫塊較小時(shí)，不張肺葉可掩蓋腫瘤本身。當(dāng)肺門腫塊較大時(shí)，盡管不張肺葉體積縮小，緊貼肺門，但腫塊處不張肺緣仍凸出，此時(shí)不張肺葉胸膜呈曲線狀或“Ｓ”狀，是中央型肺癌的典型表現(xiàn)④ 肺癌晚期可出

5、現(xiàn)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移等,,中央型肺癌的支氣管體層攝影表現(xiàn),① 能有效地顯示支氣管腔狹窄和腔內(nèi)腫塊、支氣管壁外腫塊及腫大淋巴結(jié)② 管內(nèi)型腫瘤表現(xiàn)為向支氣管腔內(nèi)凸入的腫塊影，多為邊緣不規(guī)則的菜花狀③ 管壁型腫瘤表現(xiàn)為管壁局限性不規(guī)則增厚及管腔偏心或環(huán)形狹窄（表明管腔未完全閉塞）、支氣管腔閉塞呈漏斗狀，中心常偏于一側(cè)，或管腔突然截?cái)?，斷端平直或呈杯口狀，并可見軟組織腫塊（管腔已完全閉塞）,,中央型肺癌的CT表

6、現(xiàn),直接征象 肺門腫塊 支氣管的改變間接征象——支氣管阻塞征象其他表現(xiàn)——肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺血管改變、胸腔積液、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移等,,右上葉中央型肺鱗癌伴阻塞性肺炎,中間段支氣管鱗癌伴肺不張,中間段支氣管鱗癌伴阻塞性肺炎,中央型肺癌伴分葉,中央型肺癌伴黏液嵌塞征,中央型肺癌侵犯肺動(dòng)脈,中央型肺鱗癌伴肺不張,中央型肺腺癌伴阻塞性肺炎,中央型小細(xì)胞肺癌伴肺不張及代償性肺氣腫,左上葉中央型肺鱗癌伴肺氣腫,左上葉中央型

7、肺腺癌,鑒別診斷,導(dǎo)致成人支氣管阻塞的最常見原因?yàn)橹醒胄头伟┢渌杏兄夤軆?nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤等少見原因,,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變范圍較廣，常受累多個(gè)支氣管，侵犯程度也較長(zhǎng)支氣管狹窄和阻塞的的局部無腫塊，往往可見支氣管播散灶肺門和縱隔常無淋巴結(jié)腫大,,支氣管腺瘤,支氣管腺瘤主要發(fā)生于主支氣管和葉支氣管腺瘤主要向腔內(nèi)生長(zhǎng)，表現(xiàn)為從一側(cè)向腔內(nèi)凸出的息肉狀影，且表面光滑而中央型肺癌表面多凹凸不平、支氣管壁增厚及管腔狹窄,

8、,周圍型肺癌的Ｘ線平片表現(xiàn),腫瘤形態(tài)：大多為圓形或橢圓形;分葉狀，主要是癌組織向周圍生長(zhǎng)速度不均勻等所致，具診斷意義;多為1cm以上的大分葉，少數(shù)為0.5cm以下的小分葉腫瘤邊緣腫瘤邊界比較清楚，邊緣多不光整，可呈毛刷狀、臍凹征、毛糙狀或有放射冠；少數(shù)病灶邊緣可較光整腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)：可見空泡征（多見于3cm以下的腫塊）、結(jié)節(jié)征和伴有壁結(jié)節(jié)之偏心空洞腫瘤密度：病灶較小時(shí)（直徑≦2cm ），密度淡而不均勻；直徑>3mm時(shí)，密度較

9、濃而均勻腫瘤鄰近的胸膜改變：可見胸膜凹陷征。如癌腫靠近肺葉間胸膜，貼于胸膜面的一側(cè)較扁平。當(dāng)周圍型肺癌阻塞小支氣管，癌腫的胸膜方向肺組織可出現(xiàn)小節(jié)段性肺炎、肺不張等,,周圍型肺癌的CT表現(xiàn),瘤體內(nèi)部的CT表現(xiàn)（空泡征、充氣支氣管征、鈣化、強(qiáng)化、空洞）腫瘤-肺交界面的CT表現(xiàn)（毛刺征、分葉征）腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)的CT表現(xiàn)（胸膜改變、鄰近血管及支氣管改變）,,分葉征(lobulation),指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不

10、平的多個(gè)弧形，形似多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成通常可分為深分葉和淺分葉，以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距與距長(zhǎng)之比>2/5為深分葉病理基礎(chǔ)與腫瘤邊緣各部位腫瘤細(xì)胞分化程度不一、生長(zhǎng)速度不同有關(guān)是肺的結(jié)締組織間隔，進(jìn)入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內(nèi)向外生長(zhǎng)的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長(zhǎng)受限，產(chǎn)生凹陷、分葉與次級(jí)肺小葉的限制作用有關(guān)深分葉征對(duì)周圍型肺癌有重要意義,,胸膜凹陷征(pleural indentation),基本條件是瘤體方

11、向上的纖維化收縮而胸膜沒有增厚粘連，瘤體內(nèi)纖維化是該征的根本動(dòng)力，這其中主要是膠原纖維，不同組織類型的肺癌，因其纖維化程度不同而有不同程度的胸膜凹陷表現(xiàn)影響的外部因素主要是瘤體與胸壁胸膜的距離，距離太大難以形成該征表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時(shí)僅見葉間裂凹入而無液體積聚(胸膜反應(yīng)的病理基礎(chǔ)包括炎性纖維化性反應(yīng)或腫瘤性侵犯，導(dǎo)致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影，但沒有胸膜

12、凹入),,毛刺征(spicula),瘤-肺界面清楚(即結(jié)節(jié)輪廓與含氣的肺實(shí)質(zhì)對(duì)比分明，輪廓清晰可辨)，但不光滑，表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗，典型者也稱放射冠部分結(jié)節(jié)可見周圍環(huán)繞的氣腫帶，暈輪狀，襯托出明顯的毛刺樣改變需要與充血征鑒別，后者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周邊向周圍伸展的、模糊的、軟而無力的略彎曲線條影，可有分支,,肺癌伴毛刺,肺癌伴毛刺及空泡征,肺癌伴毛刺,肺癌伴毛刺及空泡征,密度

13、(density),密度是用以評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部組織特性的重要參數(shù)之一。密度評(píng)價(jià)包括平掃密度和增強(qiáng)后密度變化TDC：增強(qiáng)前、增強(qiáng)后早期(30～40s)、延遲(約4～5min)密度測(cè)定的技術(shù)要求：①圖象重建采用標(biāo)準(zhǔn)算法；②使用區(qū)域值(ROI)，區(qū)域象素不少于最小值(一般為14個(gè)pixel)，或者盡可能包括整個(gè)結(jié)節(jié)但避免邊緣有部分容積效應(yīng)的部分；③分區(qū)測(cè)定，對(duì)于不均勻的結(jié)節(jié)，應(yīng)對(duì)不同密度區(qū)域分別測(cè)定和評(píng)價(jià)，避免互相影響，并應(yīng)避開鈣化、壞死及

14、空洞等,,肺癌強(qiáng)化,CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng),惡性腫瘤組強(qiáng)化值(平均40HU)明顯高于良性組(平均11HU)，以20HU為閾值可有效鑒別良惡性結(jié)節(jié)Swensen等：對(duì)356個(gè)結(jié)節(jié)(171個(gè)惡性)的研究結(jié)果是惡性強(qiáng)化值38.1HU，良性強(qiáng)化值10.0HU，以15HU為閾值，敏感性98％，特異性58％，準(zhǔn)確性77％，≤15HU診斷良性可靠性高結(jié)節(jié)分為三類，提出強(qiáng)化值≤20HU高度提示良性，20～60HU提示惡性，>60HU以炎性結(jié)節(jié)可能性增加

15、增強(qiáng)的方式上，早期瘤灶強(qiáng)化多不均勻，晚期多趨均勻Yamashita等將強(qiáng)化形式分為4型，認(rèn)為趨中央的強(qiáng)化包括均勻強(qiáng)化提示肺癌診斷，而趨周邊的強(qiáng)化或包膜樣強(qiáng)化則提示良性病變,,結(jié)節(jié)征(nodule sign)與空泡征(vocule sign),前者指病灶內(nèi)呈多個(gè)圓形結(jié)節(jié)樣，即由多個(gè)結(jié)節(jié)組成，見于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)是肺癌的多灶性起源，尚未融合后者指病灶內(nèi)1-2mm(或<5mm)的點(diǎn)狀透亮影，單個(gè)或多個(gè)，也主要見于早期肺癌，其病

16、理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架如肺泡、擴(kuò)展扭曲的未閉細(xì)支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)兩個(gè)征像常共存，提示早期肺癌的診斷,,左上肺鱗癌,空洞征(cavitation),指病灶內(nèi)較大而無管狀形態(tài)的透亮影，病理上指結(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并排出所致影像上定義為大于相應(yīng)支氣管徑2倍、且與上下層面支氣管不連續(xù)的灶內(nèi)透亮影，或大于5mm的圓形或類圓形空氣樣低密度影，有多種形態(tài)，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或

17、不規(guī)則、有無壁結(jié)節(jié)等腫瘤空洞多為中央性厚壁空洞，壁不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)壁厚度≤4mm傾向于良性，≥15mm傾向于惡性,,肺癌伴偏心空洞,支氣管征(bronchus sign),上下層連續(xù)、長(zhǎng)條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影，定義為支氣管充氣征(air bronchogram, AB征) 良性病變中的支氣管結(jié)構(gòu)完整、沒有破壞，其內(nèi)壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導(dǎo)致管腔狹窄、截?cái)?、?nèi)壁不光、

18、管壁增厚僵硬等；另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端粗于近端，這種支氣管擴(kuò)張雖也可見于良性病變，但少見支氣管的外壓性改變則無定性意義,,肺泡細(xì)胞癌伴充氣支氣管征,肺泡細(xì)胞癌,鈣化,發(fā)生率低，表現(xiàn)為細(xì)沙礫狀、小結(jié)節(jié)狀，偶有大塊。分布彌漫或偏于一側(cè)。鈣化的分布、形態(tài)、及含量也很重要Mahoney等分析395例發(fā)現(xiàn)：稠密、中心、層狀、爆米花樣及散在的鈣化多為良性，而點(diǎn)狀、網(wǎng)狀、不定形的鈣化多為惡性病理基礎(chǔ)是營養(yǎng)不良性鈣化

19、，因腫瘤血液供應(yīng)障礙，瘤細(xì)胞變性、壞死、局部酸堿度改變、鈣質(zhì)沉積；腫瘤包裹以前就有的鈣化，如發(fā)生于先前存在的肉芽腫鈣化；原發(fā)性腫瘤鈣化，主要見于粘液腺癌,,多中心肺癌伴鈣化,血管集中征,指腫瘤結(jié)節(jié)與肺內(nèi)血管之間的密切關(guān)系，CT上將一支或幾支血管達(dá)到瘤體內(nèi)或穿過瘤體、肺血管被牽拉向腫瘤移位、血管達(dá)到瘤體邊緣截止等歸于血管集中征從影像認(rèn)識(shí)上尚未明確該血管是何種血管，也有作者稱為支氣管血管集中征，按此含義應(yīng)指肺動(dòng)脈分支黃佐良等認(rèn)為該征形成

20、主要是“支氣管動(dòng)脈和其它動(dòng)脈”，病理對(duì)照可發(fā)現(xiàn)出入腫瘤的動(dòng)脈和靜脈，但也未區(qū)分何種動(dòng)、靜脈一般認(rèn)為該征的出現(xiàn)有助于周圍型肺癌的診斷,,肺癌近肺門側(cè)肺血管伸入切跡內(nèi),不同組織類型肺癌的CT表現(xiàn),鱗癌（中央型、空洞、較大、胸膜侵犯）腺癌（周圍型）大細(xì)胞癌小細(xì)胞癌肺上溝癌,,肺上溝癌,多中心肺癌,肺癌肺門淋巴結(jié)腫大,肺癌淋巴管播散,右上肺腺癌伴局限性氣腫及毛刺,左下肺鱗癌伴毛刺,肺癌的TNM分期,T：原發(fā)腫瘤大小及其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的侵犯

21、情況 TX、T0、TIS&T1 ~ T4N：有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N0 ~ N3M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0：無M M1：肝、腎上腺、骨骼、腦、胸膜及對(duì) 側(cè)肺等部位的轉(zhuǎn)移,,肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移,肺其他原發(fā)性惡性腫瘤,肉瘤支氣管腺瘤肺淋巴瘤,,肉瘤,極少見，主要為纖維肉瘤、平滑肌肉瘤病灶特點(diǎn)是體積大

22、、邊緣光，可有分葉、壞死、鈣化等，增強(qiáng)掃描見病灶輕中度不均勻強(qiáng)化肉瘤影像特異性差，多經(jīng)排除法診斷,,支氣管腺瘤,支氣管腺瘤發(fā)生于支氣管粘膜腺體的上皮細(xì)胞，是肺部最常見的良性腫瘤腺瘤在病理上可以分為兩種類型：類癌型、唾液腺型，以前者多見唾液腺型又可以分為圓柱瘤、黏液表皮樣腺瘤和多形性腺瘤約3/4的支氣管腺瘤發(fā)生于大支氣管（中央型），支氣管鏡檢查可以看到腫瘤。中央型腺瘤常向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)呈息肉樣，引起支氣管腔的狹窄、阻塞，產(chǎn)生阻塞性

23、肺炎、肺不張、肺氣腫等表現(xiàn)腺瘤生長(zhǎng)緩慢，病程長(zhǎng)，可發(fā)生惡變,,肺淋巴瘤,影像表現(xiàn)多樣，繼發(fā)性肺淋巴瘤首先表現(xiàn)為肺門部及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，而后病變向肺內(nèi)浸潤(rùn)，病灶多為兩側(cè)多發(fā)，腫大的淋巴結(jié)可互相融合呈巨大腫塊，兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大改變常不對(duì)稱，氣管或支氣管常受壓、彎曲或變形，但多不狹窄，較小的支氣管因無軟骨環(huán)結(jié)構(gòu)易受壓并發(fā)肺不張肺紋理多表現(xiàn)為增強(qiáng)，隨著病變侵犯肺實(shí)質(zhì)，多表現(xiàn)為單個(gè)或多發(fā)片裝浸潤(rùn)病灶或結(jié)節(jié)狀腫塊影，形態(tài)多樣，部分可侵犯胸膜

24、引起胸腔積液原發(fā)肺淋巴瘤早期表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀浸潤(rùn)性實(shí)變病灶或小結(jié)節(jié)型塊狀病灶，一般無肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，后期病灶擴(kuò)大，可表現(xiàn)為大片或呈段、葉分布的肺實(shí)變或肺內(nèi)占位病灶。病灶內(nèi)支氣管多通暢,,肺平滑肌瘤,原發(fā)性肺平滑肌肉瘤,原發(fā)性肺平滑肌肉瘤,肺周圍型類癌,肺繼發(fā)性淋巴瘤,肺原發(fā)性淋巴瘤,肺繼發(fā)性淋巴瘤,肺轉(zhuǎn)移性腫瘤,,血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移氣管或支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)或蔓延,肝癌肺轉(zhuǎn)移,胃癌肺轉(zhuǎn)移,肺癌的轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移直接侵