1、急性肺血栓栓塞癥診療指南,福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科洪東煌 主治醫(yī)師,急性肺栓塞—高發(fā)病率、高致死率,急性肺栓塞是常見的致命性急癥。美國(guó)每年的發(fā)病數(shù)在60萬(wàn)，其中約1/10在1小時(shí)內(nèi)死亡，在美國(guó)死亡率僅次于惡性腫瘤和缺血性心臟病。,幾個(gè)概念,肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺梗死：肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者。,關(guān)于肺栓塞,關(guān)于肺栓塞栓子來源：外源性或內(nèi)源性靜脈血栓形成：最常見右心腔血栓、細(xì)菌

2、性栓子；惡性腫瘤引起的瘤栓；脂肪栓塞；羊水栓塞等；意外引起空氣栓塞；寄生蟲和異物栓塞。,,幾個(gè)概念,肺血栓栓塞癥（PTE ）：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病,不同版本指南,《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》 ---歐洲心臟病學(xué)會(huì)ESC 2008《靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南》

3、 ---美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP2011《美國(guó)大面積肺栓塞、DVT及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南》 ---美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)2011《急性肺栓塞診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》 ---中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì) 2010,最新指南,2014年歐洲心臟病學(xué)

4、會(huì)《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》,關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南,關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南,靜脈血栓栓塞的誘發(fā)因素,常見誘發(fā)因素：下肢骨折、骨科手術(shù)創(chuàng)傷或活動(dòng)受限長(zhǎng)期臥床惡性腫瘤高凝、肥胖、糖尿病口服避孕藥,血栓形成的三要素,,,,靜脈血栓栓塞的誘發(fā)因素-指南說,高危,中危,低危,,關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南,哪些病人更容易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞?,關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南,急性肺動(dòng)脈栓塞

5、的診斷策略,癥狀學(xué)輔助檢查Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分,肺栓塞的診斷策略-癥狀學(xué),急性肺栓塞癥狀無特異性，有時(shí)可能完全無癥狀。典型的臨床表現(xiàn)：肺梗三聯(lián)征呼吸困難胸痛咯血但僅有20%的病人會(huì)出現(xiàn)典型表現(xiàn)。,癥狀無特異性，有時(shí)可能完全無癥狀。,,肺栓塞的診斷策略-癥狀學(xué),肺栓塞的診斷-輔助檢查,輔助檢查:D二聚體：陰性預(yù)測(cè)價(jià)值CT血管造影 ：最常用的確診手段肺血管造影心臟彩色多普勒超聲、心電圖：右心負(fù)荷增加下肢血

6、管彩超通氣/血流（V/Q）閃爍掃描,D二聚體： D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷敏感性高，但特異性較低。排除診斷價(jià)值較高。,肺栓塞的診斷-輔助檢查,肺動(dòng)脈CTA：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是肺動(dòng)脈 栓塞的確診手段之一，但對(duì)亞段肺動(dòng)脈 栓塞診斷價(jià)值有限。,肺栓塞的診斷-輔助檢查,肺栓塞的診斷策略,如何從誘發(fā)因素及癥狀學(xué)對(duì)肺血栓栓塞癥可能性進(jìn)行評(píng)估？,83歲，男性，既往“升結(jié)腸癌”病史，因”突發(fā)氣促6小時(shí)”入搶救室，查

7、體：R:32次/分，BP：85/45mmHg，SaPO2：90%，心率115次/分，律齊。左下肢水腫。,肺栓塞的診斷-臨床可能性評(píng)估,Wells評(píng)分（原始版vs簡(jiǎn)化版）,2.肺栓塞的診斷-臨床可能性評(píng)估,Geneva評(píng)分（原始版vs簡(jiǎn)化版）,肺栓塞的診斷-臨床可能性評(píng)估,關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南,癥狀+輔助檢查+臨床可能性評(píng)分,關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南,危險(xiǎn)分層的臨床意義,臨床分型-2000年ESC版本,1.大

8、面積肺栓塞：即肺栓塞栓堵累計(jì)2個(gè) 或2個(gè)以上肺葉動(dòng)脈或肺栓塞所致有休克和 （或）低血壓的患者。2.非大面積肺栓塞次大面積肺栓塞即血液動(dòng)力學(xué)大致正常,但超聲心動(dòng)圖顯示右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)病例小面積肺栓塞血液動(dòng)力學(xué)正常，除外上述情況。,急性肺動(dòng)脈栓塞病情的嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形狀、分布及血栓量的多少不成正比。決定肺栓塞預(yù)后的關(guān)鍵不在于阻塞面積 的大小，而在于血流動(dòng)力學(xué)的改變。

9、血流動(dòng)力學(xué)的改變與肺栓塞短期預(yù)后密切相關(guān)。,臨床危險(xiǎn)分層-2008年ESC版本,---把握危險(xiǎn)分層，實(shí)施個(gè)體化治療,2008年指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。,臨床危險(xiǎn)分層-2008年ESC版本,臨床危險(xiǎn)分層-2008年ESC版本,最新指南,2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》仍然強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層,臨床危險(xiǎn)分層-2014年指南,2014年的歐洲指南基本沿用2008年的危險(xiǎn)分層方法。除“臨床特征、右心室功能不全、心

10、肌損傷標(biāo)志物”外，建議進(jìn)行“肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分”，并將中?；颊咴俅畏謱樱ㄖ懈呶！⒅械臀＃?臨床危險(xiǎn)分層-肺栓塞嚴(yán)重指數(shù),簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(PESI) 用于預(yù)后評(píng)估和臨床危險(xiǎn)分層,83歲，男性，既往“升結(jié)腸癌”病史，因”突發(fā)氣促6小時(shí)”入搶救室，查體：R:32次/分，BP：85/45mmHg，SaPO2：90%，心率115次/分，律齊。左下肢水腫。,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層-2014版本,急性肺栓塞早期死亡危險(xiǎn)分層,,,血流動(dòng)力學(xué)是否

11、穩(wěn)定用于區(qū)分高危、非高危患者；PESI評(píng)分用于區(qū)分低危與中?；颊撸挥倚墓δ茉u(píng)估及心肌損害評(píng)估用于區(qū)分中-高危與中-低危,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層-2014版本,急性肺栓塞早期死亡危險(xiǎn)分層,血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定用于區(qū)分高危、非高?；颊撸籔ESI評(píng)分用于區(qū)分低危與中?；颊?；右心功能評(píng)估及心肌損害評(píng)估用于區(qū)分中-高危與中-低危,關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南,1.分層要點(diǎn)：休克？右心功能？肌鈣蛋白？PESI評(píng)分？2.分層類型：高位、非

12、高危(中度高危、中度低危、低危),關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南,肺栓塞的治療策略,治療策略分為對(duì)癥治療和特異性治療。對(duì)癥治療：氧療或機(jī)械通氣改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)等,抗凝,溶栓,,肺栓塞的治療策略,哪些病人適合溶栓治療？抗凝治療的方法和持續(xù)時(shí)間？,急性肺動(dòng)脈栓塞的治療策略,把握危險(xiǎn)分層實(shí)施個(gè)體化治療,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層-2014版本,急性肺栓塞早期死亡危險(xiǎn)分層,肺栓塞危險(xiǎn)分層

13、和診療策略,1,2,3,肺栓塞的治療策略,高危：溶栓+抗凝中危：中度高危 抗凝+考慮溶栓 中度低危 抗凝低危：抗凝,治療策略選擇-高危,,,肺栓塞的治療策略,治療策略選擇-非高危新型抗凝藥得到推薦：利伐沙班、達(dá)比加群酯,肺栓塞的治療策略-非高?；颊?,,治療策略選擇-非高危中度高?；颊咴俟嘧⒅委煹玫酵扑],肺栓塞的治療策略-非高?；颊?抗凝治療,,肺栓塞的治療策略-抗凝,,抗凝治療：普通肝素(2010中國(guó)專

14、家共識(shí)推薦),肺栓塞的治療策略-抗凝,18×60/125=8.64mg/h,抗凝治療：普通肝素(2010中國(guó)專家共識(shí)推薦),肺栓塞的治療策略-抗凝,4.急性肺動(dòng)脈栓塞的治療-抗凝,抗凝治療-低分子肝素與磺達(dá)肝癸鈉,肺栓塞的治療策略-抗凝,克賽,速碧林,法安明,4.急性肺動(dòng)脈栓塞的治療-抗凝,抗凝時(shí)限,肺栓塞的治療策略-抗凝,,溶栓的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥在高危患者危及生命時(shí)可變?yōu)橄鄬?duì)禁忌癥,肺栓塞的治療策略-溶栓,溶栓藥物的選擇：

15、尿激酶：第１代溶栓劑，為外源纖溶系統(tǒng)的激活劑，可直接使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而溶解新鮮血栓中的纖維蛋白酶和消耗凝血因子(V)、凝血酶原和纖維蛋白。對(duì)全身性血凝系統(tǒng)均有影響；,肺栓塞的治療策略-溶栓,肺栓塞的治療策略-溶栓,溶栓藥物的選擇阿替普酶：第2代溶栓劑，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。,4.急性肺動(dòng)脈栓塞的治療-溶栓,溶栓藥物及劑量選擇,,肺栓塞的治療策略-溶栓,歐洲指

16、南相比于國(guó)內(nèi)指南，推薦尿激酶治療劑量較大。國(guó)內(nèi)溶栓指南12小時(shí)方案：4400IU/kg負(fù)荷，以2200IU/kg維持12小時(shí)；2小時(shí)方案： 20000 IU/kg/2h,4.急性肺動(dòng)脈栓塞的治療-溶栓,2010年中國(guó)專家共識(shí)專家共識(shí)推薦rt-PA用法:50-100mg持續(xù)靜滴2 h；專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶用法: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注 (如，150萬(wàn)單位2小時(shí)勻速泵入),肺栓塞的治療策略-溶栓,4.急性肺動(dòng)脈栓

17、塞的治療,再灌注治療藥物溶栓方案血栓切除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療,肺栓塞的治療策略-再灌注治療,關(guān)于肺栓塞的診治-小結(jié),1.分層要點(diǎn)：休克？右心功能？肌鈣蛋白？PESI評(píng)分？2.分層類型：高位、非高危(中度高危、中度低危、低危),癥狀+輔助檢查+臨床可能性評(píng)分,哪些病人更容易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞?,根據(jù)危險(xiǎn)分層，治療溶栓or抗凝？溶栓適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)及藥物的選擇；抗凝藥物及抗凝時(shí)限？,病例分享-1,83歲，男性，既往“升結(jié)腸癌”病史，長(zhǎng)期

18、臥床因”突發(fā)氣促6小時(shí)”入搶救室查體：R:32次/分，BP：85/45mmHg，SaPO2：90%(雙路，各10L/min)神志清楚，四肢冰冷，雙肺聽診呼吸音低，未聞及干濕性啰音；心率115次/分，律齊。左下肢水腫。查D-D＞20ug/ml，CTnI：1.02ng/ml,病例分享-1,,心電圖：SⅠQⅢTⅢ,,,,治療策略的制定,1. 休克？右心功能？肌鈣蛋白？PESI評(píng)分？2.分層類型：高危,氣促+D二聚體+心電圖+CTPA

19、+臨床可能性評(píng)分,高齡、結(jié)腸癌、長(zhǎng)期臥床,根據(jù)危險(xiǎn)分層，治療溶栓+抗凝,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層-2014版本,急性肺栓塞早期死亡危險(xiǎn)分層,病例分享-2,患者魏某，男，39歲，大學(xué)教師，以“活動(dòng)后氣促半個(gè)月，發(fā)熱5天”為主訴于2014.10.17入院。我院門診查肺部CT示：右肺上葉、中葉、下葉感染性病變伴右側(cè)胸腔少量積液及胸膜增厚。門診擬“右側(cè)肺炎”于2014年10月17日收住我院呼吸科。,胸部CT(10月16日):,病例分享-2,病例

20、分享-2,入院查體：T:36.6℃ P:103次／分 R:20次／分 BP:155／91mmHg SPO2 98%（FiO2 21%） 神清，頸靜脈無充盈，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，右肺呼吸音稍低，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音。心率103次/分，律齊，P2>A2，未聞及病理性雜音,病例分享-2,輔助檢查：血常規(guī): 白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6×10^9/L，中性分葉核81.7%，血紅蛋白160g/L，血小板血凝：纖維蛋白原 8.88

21、g/L，D-二聚體 1.49цg/ml。血?dú)猓‵iO2 21%）: PH值 7.437，CO2分壓35.4mmHg，氧分壓73.6mmHg（氧合指數(shù)：350.5）肌鈣蛋白、BNP：陰性,初步診斷：右側(cè)肺炎右側(cè)胸膜炎拜復(fù)樂抗感染效果欠佳，仍有活動(dòng)后氣促。,病例分享-2,為進(jìn)一步明確診斷，10月21日行肺動(dòng)脈CTA,,,病例分享-2,病例資料,雙下肢深淺靜脈彩超未見血栓形成。自身免疫全套：陰性腫瘤標(biāo)志物：陰性復(fù)查：肌鈣蛋白

22、I定量 0.00ng/mL。 NT-ProBNP ：12.89Pg/ml。 D-二聚體 0.88цg/ml,關(guān)于診斷的考慮：急性肺動(dòng)脈栓塞？右側(cè)肺炎右側(cè)胸膜炎右側(cè)胸腔積液,病例分享-2,危險(xiǎn)分層，決定個(gè)體化治療方案。,,,病例分享-2,治療方案：速碧林6150IU q12h皮下注射臥床休息，繼續(xù)拜復(fù)樂抗感染,病例分享-2,經(jīng)加強(qiáng)抗凝等治療后，患者無發(fā)熱，無咯血或咳血絲

23、痰，但步行活動(dòng)后仍氣促，并出現(xiàn)左側(cè)胸部隱痛。血?dú)? PH值7.434，CO2分壓38.6mmHg，氧分壓115.0mmHg，氧飽和度99.3%，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根26.0mmol/L。血凝全套：PT 31.1sec，INR 3.11，APTT 57.0sec，F(xiàn)IB 7.22g/L， D-二聚體 0.52цg/ml,病例分享-2,11月03日肺動(dòng)脈CTA,,,病例分享-2,11月03日肺動(dòng)脈CTA,,,病例分享-2,肺

24、動(dòng)脈CTA影像學(xué)進(jìn)展的原因？依據(jù)2014年ESC《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》的危險(xiǎn)分層，該患者屬于低危/中低危范圍，僅需抗凝治療。但治療效果欠佳，原因？是否需要采用溶栓治療？發(fā)病和治療過程中，D二聚體均輕度升高(＜1ug/ml)，而低氧血癥不明顯，與肺動(dòng)脈栓塞的典型表現(xiàn)不符，原因？,病例分享-2,11.04開始予尿激酶150萬(wàn)單位/日(2小時(shí)泵入)，溶栓結(jié)束后繼續(xù)肝素 2-14mg/h泵入持續(xù)抗凝，維持APTT在70-105

25、sec。11.07予增加尿激酶至75萬(wàn)單位/日(2小時(shí)泵入) ，溶栓過程中患者訴胸痛、氣促較前好轉(zhuǎn)，無出血傾向，溶栓期間監(jiān)測(cè)纖維蛋白原逐漸下降，最后持續(xù)波動(dòng)在4.0-6.0g/L左右。,病例分享-2,11月14日復(fù)查肺動(dòng)脈CTA,,,病例分享-2,11月14日復(fù)查肺動(dòng)脈CTA,,,病例分享-2,肺部MRI:肺動(dòng)脈慢性血栓可能,,,病例分享-2,肺部MRI:肺動(dòng)脈慢性血栓可能,,,病例分享-2,肺動(dòng)脈MRI平掃+增強(qiáng)仍提示慢性肺動(dòng)脈栓塞

26、，其對(duì)于鑒別非血栓性疾病具有一定的價(jià)值。經(jīng)溶栓+抗凝等治療后，患者氣促癥狀稍緩解，但肺動(dòng)脈影像學(xué)未見改善，考慮肺動(dòng)脈的充盈缺損并非肺動(dòng)脈血栓可能，結(jié)合臨床特點(diǎn)，考慮肺動(dòng)脈肉瘤，需手術(shù)干預(yù)。,病例分享-2,12月02日在氣靜全麻下行肺動(dòng)脈切開術(shù)。術(shù)野下見：右肺動(dòng)脈切開后取出白色瘤體3個(gè)，其中最大者大小約1.5cm× 4.0cm，另外兩者大小分別約1.5cm×2.0cm，1.5cm×3.0cm左右，周圍包

27、膜完整，未見侵犯血管外膜以及血管外組織。,病例分享-2,手術(shù)圖片：,病例分享-2,標(biāo)本圖片:,病例分享-2,術(shù)中冰凍病理示：惡性間葉源性腫瘤。12.13病理回報(bào)：（肺動(dòng)脈）：肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤。,病例分享-2,肺動(dòng)脈肉瘤一種罕見的心血管系統(tǒng)的腫瘤流行病學(xué)尚不清楚，發(fā)病原因不明，有跡象表明腫瘤起源于自中胚層結(jié)構(gòu)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)；大多數(shù)病例發(fā)生在中年，13歲到86歲女性稍多見，男女比例為1:1.3,病例分享-2,病例分享-2,肺動(dòng)脈肉瘤

28、的特點(diǎn)：低氧血癥不明顯，和絕大多數(shù)PTE不同；D-二聚體僅輕度增高或正常，這和PTE不同；對(duì)比增強(qiáng)多排CT ( MDCT) 在病情進(jìn)展的PAS患者尤其是觀察腫瘤侵襲或擴(kuò)散轉(zhuǎn)移方面具有特異性，有助于PAS 的診斷。PET 掃描被認(rèn)為在區(qū)分PAS 與PTE，以及篩選肺動(dòng)脈腫瘤組織特性方面更具優(yōu)勢(shì),病例分享-2,小結(jié),危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)治療方式的選擇；評(píng)估溶栓獲益與風(fēng)險(xiǎn)。新型抗凝藥物。臨床特殊情況。,小結(jié),危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)治療方式的選

29、擇；評(píng)估溶栓獲益與風(fēng)險(xiǎn)。新型抗凝藥物。臨床特殊情況。,謝謝大家！,幾個(gè)特殊情況慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓妊娠合并肺動(dòng)脈栓塞癌癥合并肺動(dòng)脈栓塞,特殊類型的肺動(dòng)脈栓塞,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)是以呼吸困難、乏力、活動(dòng)耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是APE的長(zhǎng)期并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，APE后前兩年內(nèi)約0.1%～9.1%的患者會(huì)演變?yōu)镃TEPH。對(duì)于APE抗凝治療3個(gè)月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應(yīng)