1、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院血管外科劉昌偉 劉暴,背景,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（ Carotid Endarterectomy ，CEA）手術(shù)已有50年歷史（1954年最早報道） ，90年代初美歐臨床實驗證實了其優(yōu)越性。CEA是西方國家最常見的動脈手術(shù)2000年，美國共計10萬例；近10年來的一系列研究證實了CEA的安全性和有效性，是治療頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”,腦卒中的發(fā)生率-美國,第三位導(dǎo)致死亡

2、的疾病最主要的成人致殘因素每年新發(fā)病約750,000每年死亡150,000～200,000每年殘疾200,000～250,000殘疾的腦卒中幸存者4,400,000,腦卒中成為巨大社會負(fù)擔(dān)-美國,每年死亡150,000～200,000每年殘疾200,000～250,000殘疾的腦卒中幸存者4,400,000經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)500億美元/年,腦卒中的發(fā)生率-中國？,每年新發(fā)病>2,000,000每年死亡>600,00

3、0每年致殘>700,000超過20,000,000殘疾的腦卒中幸存者,腦卒中預(yù)后,30-35%的死亡率35-40%的殘疾1/3死亡、1/3殘疾、1/3康復(fù),Frequency of Stroke by Type,缺血性卒中:84%血栓形成:53%栓塞: 31%出血性卒中:16%腦內(nèi): 10%蛛網(wǎng)膜下腔:

4、 6%,CEA--有癥狀頸動脈狹窄--益處?,北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗：（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)綜合了北美50家醫(yī)療中心659例重度頸動脈狹窄（70%～99%）的病例資料，患者被隨機分為CEA組（CEA +內(nèi)科治療組）和對照組（內(nèi)科治療組）研究證實CEA對治療癥狀性重度頸動脈狹窄非常有效（N Engl J

5、 Med,1991;325-445）,北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 劉昌偉 liucw@vip.sina.com,CEA--有癥狀頸動脈狹窄--益處?,歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組（European Carotid Surgery Trial, ECST）：對10年內(nèi)2581例頸動脈狹窄病例進(jìn)行分析，根據(jù)頸動脈不同狹窄程度隨機分成CEA組（CEA +內(nèi)科治療組）和對照組（內(nèi)科治療組）在778例重度狹窄者中，CEA組的致殘性和致死性中風(fēng)在術(shù)后

6、3年內(nèi)的危險明顯較對照組為低（2.8%對16.8%，p<0.001），其中3年總死亡危險分別為6.0%和11.0%（p<0.05）。證實CEA是治療重度頸動脈狹窄的最佳治療方法(Lancet,1991;337:1235),CEA--無癥狀頸動脈狹窄—獲益？,無癥狀頸動脈粥樣硬化的研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）：綜合了北美39家醫(yī)療中心1659例AC

7、AS（狹窄程度60%～99%）隨機分組情況同NASCET研究表明CEA對無手術(shù)禁忌證的無癥狀性頸動脈狹窄（>60%）者有顯著預(yù)防中風(fēng)的療效。JAMA 1995; 273: 1421-142,無癥狀頸動脈狹窄（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）：聯(lián)合了30個國家126家醫(yī)療中心（1993-2003）3120位無癥狀頸動脈狹窄患者（狹窄程度60%-99％）ACST的亞群分析顯示，

8、CEA的益處對年齡小于74歲的患者顯著，年齡越小，益處越明顯，但對年齡大于75歲的患者，CEA的益處則不肯定。對頸動脈狹窄程度而言，狹窄80％以下與80%以上的患者均能通過CEA獲益，獲益程度無差別。Lancet 2004; 363:1491-1502,CEA--無癥狀頸動脈狹窄—獲益？,NASCET=(1-a/b)100%ECST=(1-a/c)100%,,,,,,,a,b,c,d,頸動脈狹窄程度的判斷,AHA制定的手術(shù)指征,

9、1、絕對手術(shù)指征：6個月內(nèi)有TIA癥狀，頸動脈狹窄度≧70％；6個月有輕度非致殘性卒中，癥狀或體征持續(xù)超過24h且頸動脈狹窄度≧70％。,AHA制定的手術(shù)指征,2、相對手術(shù)指征：無癥狀性頸動脈狹窄度≧70％；有癥狀性狹窄度50%-69％無癥狀性頸動脈狹窄度＜70％，但檢查提示頸動脈狹窄病變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊（即狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)）。,AHA制定的治療中心的基本要求,有癥狀的病例：圍手術(shù)期總卒中和死亡率不應(yīng)超過5%；無癥狀病例

10、：并發(fā)癥及病死率不應(yīng)超過3%；對于初發(fā)腦梗塞患者：不應(yīng)超過7%再發(fā)的頸動脈狹窄：不能超過10%。 原則上不鼓勵所有醫(yī)療機構(gòu)均開展CEA手術(shù),北京協(xié)和醫(yī)院血管外科CEA的情況,,如何提高CEA的安全性？,TIPs-1: 術(shù)前開始服用阿司匹林,,,,我們的經(jīng)驗,AAN 推薦,,癥狀性或無癥狀性頸動脈狹窄患者，在CEA術(shù)前即開始口服阿司匹林，術(shù)后至少繼續(xù)口服3個月，以降低卒中、心肌梗死和死亡等終點事件的發(fā)生（Level A)。,,

11、CEA術(shù)前就開始口服阿司匹林 (75-100 mg/天) ，并持續(xù)到CEA術(shù)后。,TIPs-2: 麻醉選擇---個體化,全麻：可降低腦組織的代謝及增加腦血流，麻醉師可管理病人的氣道和呼吸，并且全麻可緩解病人的緊張情緒以及可暴露良好的手術(shù)視野。頸叢麻醉：頸叢麻醉創(chuàng)傷小，術(shù)中病人可以保持清醒狀態(tài)，便于術(shù)中及時了解腦血供情況。最近幾年歐洲進(jìn)行了一項CEA全球的全麻或頸叢麻醉下的前瞻性多中心臨床研究，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科會同神經(jīng)科、麻醉科參

12、加了此項臨床研究，最新的研究結(jié)果已經(jīng)在Lancet雜志公布。,TIPs-2: 麻醉---個體化,,我們的經(jīng)驗,GALA的最新結(jié)果,,根據(jù)患者的個體情況選擇合適的麻醉方式：全麻或區(qū)域阻滯麻醉。,,,TIPs-3: 頸動脈轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用,,我們的經(jīng)驗,,76.5% 建立轉(zhuǎn)流術(shù)中阻斷兩次頸動脈；平均阻斷時間3分鐘；23.5% 未建立轉(zhuǎn)流平均阻斷時間12分鐘;,優(yōu)點：縮短阻斷時間；保證持續(xù)腦供血；為術(shù)者爭取充裕的操作時間；缺點：

13、置管栓塞風(fēng)險；內(nèi)膜損傷；影響術(shù)野操作；,術(shù)中頸動脈轉(zhuǎn)流的指征,臨床癥狀（頸叢麻醉下）腦電/ TCD監(jiān)測指標(biāo)對側(cè)頸動脈狹窄或閉塞頸動脈反搏壓<40mmHg,TIPs-4: TCD 監(jiān)測,,神經(jīng)內(nèi)科TCD監(jiān)測血流監(jiān)測微栓監(jiān)測過度灌注評估,TCD 監(jiān)測,TCD 監(jiān)測,記錄:血流動力學(xué)變化；微栓子信號Microembolic signal ，MES)；,TCD監(jiān)測的重要性:判斷手術(shù)期腦卒中原因；如果監(jiān)測到高速率的微

14、栓子信號，可在“最佳窗口期”進(jìn)行藥物治療；促進(jìn)術(shù)者的技術(shù)改進(jìn)和提高；可用作CEA的質(zhì)量控制手段；腦血流評價、過渡灌注防范的評估,TCD監(jiān)測：質(zhì)量控制體系,避免誤解:術(shù)中監(jiān)測不僅僅是用于確定是否建立轉(zhuǎn)流的閾值！術(shù)中監(jiān)測可用作CEA和CAS的術(shù)中質(zhì)量控制手段!,術(shù)中TCD監(jiān)測,圖1:TCD監(jiān)測術(shù)前MCA血流速度（90cm/s） 圖2:頸動脈阻斷時MCA流速（22cm/s）,,圖3：放置頸動脈轉(zhuǎn)流管后MCA的流速(29cm/s)

15、圖4：術(shù)后恢復(fù)腦灌注2分返搏壓20/18mmHg，血壓160/65mmHg 鐘，血壓163/65mmHg，MCA流速198cm/s,圖5：術(shù)后恢復(fù)腦灌注15分鐘，血壓131/55mmHgMCA血流速度136cm/s,,,TIPs-5：頸動脈補片,,我們的經(jīng)驗,,補片使用率80.0%均為人工補片無早期血栓無再狹窄；無感染； 指征:頸內(nèi)動脈直徑≥4mm： 可以不使用補片；頸內(nèi)動脈直徑<

16、4mm建議使用補片；,優(yōu)點：降低再狹窄發(fā)生率缺點：血管縫合時間相對延長；感染的風(fēng)險； 補片材料選擇：人工補片、靜脈補片無明顯差異；,頸動脈補片在CEA中的應(yīng)用,應(yīng)用補片可以減少再狹窄的發(fā)生率：一項前瞻性、隨機臨床研究中，比較了在CEA中使用聚亞安酯（Polyurethane）補片（206例）與不使用補片（216例）的預(yù)后，未使用補片組頸動脈阻斷時間顯著短于使用補片組，但兩組圍手術(shù)期死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率相似（1.9％與3.9

17、％，p＝0.21）術(shù)后3月隨訪:使用補片組再狹窄率顯著低于未使用補片組（1.1％與8.9％，p＝0.001）,頸動脈補片在CEA中的應(yīng)用,一般認(rèn)為：頸內(nèi)動脈在4mm一下的應(yīng)當(dāng)應(yīng)用補片，而頸內(nèi)動脈大于5mm以上的可以不用補片，直接縫合。,雙側(cè)CEA，左側(cè)術(shù)后3年、右側(cè)術(shù)后2年,,未應(yīng)用補片術(shù)后3個月發(fā)生再狹窄,TIPs-6：術(shù)中腦血流/腦電圖監(jiān)測的應(yīng)用,術(shù)中監(jiān)測是判斷手術(shù)中效果的重要指標(biāo)北京協(xié)和醫(yī)院血管外科和神經(jīng)科共同開展了CEA術(shù)

18、中TCD監(jiān)測的臨床研究術(shù)中腦電圖（EEG）監(jiān)測也是很重要的監(jiān)測手段，有助于判斷在頸動脈阻斷時的腦供血情況，依此可以作為建立術(shù)中頸動脈轉(zhuǎn)流的重要依據(jù)。,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后Narco trend,,栓子脫落,頸動脈顱外段完全閉塞,術(shù)后監(jiān)護(hù)、用藥,心電監(jiān)護(hù)：防治心血管事件控制血壓：防止過度灌注損傷高危病人應(yīng)用藥物保護(hù)（激素、脫水藥等）抗血小板藥物：阿司匹林、波立維一般不需要抗凝,影響CEA圍手術(shù)期安全性的因素,術(shù)中阻斷頸動脈導(dǎo)致

19、顱內(nèi)缺血術(shù)中微栓脫落致腦栓塞事件過渡灌注綜合征致腦水腫及腦出血——高灌注綜合征發(fā)生率為10％－44％，腦出血的發(fā)生率為0.5％－3.3％#,,,,放置轉(zhuǎn)流管后,,頸動脈阻斷前,頸動脈阻斷后,#：Karapanayiotides T,et al．Postcarotid endartereetomy hyperperfusion or repefusion syndrome．Stroke 2005; 36：21-26,腦保護(hù)裝置下的頸動

20、脈腔內(nèi)介入治療,北京協(xié)和醫(yī)院血管外科劉昌偉 劉暴,CAS的歷史,1979－首次應(yīng)用頸動脈球囊擴張1989－首次應(yīng)用頸動脈球擴支架支架易于受壓變形 30天內(nèi)并發(fā)癥較高－10%,解剖及影像學(xué),局部神經(jīng)功能損害表現(xiàn),,,,,,,Motor cortex,Broca's area,Sensary cortex,Wernicke's area,Visual cortex,Cerebellum,,,,,,頸內(nèi)動脈的分段,頸

21、內(nèi)動脈的扭曲,頸內(nèi)動脈及主要分支,頸內(nèi)動脈及主要分支,Circle of Willis,數(shù)字減影,原始圖像,數(shù)字減影后的圖像,頸動脈狹窄腔內(nèi)支架治療指征,外科入路困難(狹窄部位較高)的癥狀性嚴(yán)重狹窄；伴發(fā)內(nèi)科嚴(yán)重疾病的高危病人；癥狀性狹窄有下列之一的：放療后再狹窄；CEA后再狹窄；拒絕CEA；夾層性狹窄；纖維肌發(fā)育不良；大動脈炎；嚴(yán)重狹窄合并對側(cè)閉塞，擬行心臟手術(shù)，需要在之前進(jìn)行治療；嚴(yán)重的頸動脈狹窄，發(fā)生急性閉塞導(dǎo)

22、致腦卒中；假性動脈瘤；,病人的選擇導(dǎo)管鞘或?qū)б龑?dǎo)管病變選擇腦保護(hù)裝置神經(jīng)系統(tǒng)檢查預(yù)擴張術(shù)前影像檢查支架的選擇(Duplex, MRA, CTA, DSA)支架類型術(shù)前藥物準(zhǔn)備后擴張抗凝治療CAS后神經(jīng)系統(tǒng)檢查穿刺區(qū)域CAS后的隨訪,CAS的關(guān)鍵問題,,and many more…...,病灶選擇,潰瘍病變也可以選擇CAS,CAS－潰瘍病變,術(shù)前準(zhǔn)備/術(shù)中用藥,阿司匹

23、林100mg Qd/波立維75mg Qd,普通肝素5000-10000I.U. ACT 250 – 300 s,后擴張前－阿托品 1mg，2-3min,ß受體-阻滯劑(血流動力學(xué)不穩(wěn)定),CAS過程中常用藥物,肝素魚精蛋白尿激酶rt-PA抗血小板聚集藥物,頸動脈超選造影,Judkins Right + Terumo-wire (soft, angled),三種類型主動脈弓所需造影導(dǎo)管,Judkins RightH

24、eadhunter H1,SimmonsVitekHeadhunter H3,SimmonsVitekHeadhunter H3,CAS步驟（1）,病變造影,Terumo軟導(dǎo)絲進(jìn)入頸外動脈,CAS步驟（2）,應(yīng)用診斷導(dǎo)管進(jìn)入頸外動脈,換用0.035Terumo硬導(dǎo)絲,CAS步驟（3）,腦保護(hù)裝置通過狹窄病變,打開腦保護(hù)裝置,CAS（4）,定位支架,支架釋放,CAS步驟（5）,后擴張,收回腦保護(hù)裝置前造影,CAS步驟（6）,回收腦

25、保護(hù)裝置,回收腦保護(hù)裝置后造影,如何選擇腦保護(hù)裝置,,,,,,,,逆向血流,MO.MA,“遠(yuǎn)端保護(hù)裝置”,“近端保護(hù)”,近端血流阻斷指征,頸內(nèi)動脈粥樣硬化患者高栓子風(fēng)險病變的第一選擇新鮮血栓病變軟潰瘍斑塊長的亞閉塞病變擴散的頸內(nèi)動脈病變易碎的, 不穩(wěn)定的斑塊多普勒超聲檢查和血管造影近期經(jīng)常性的癥狀 (例如：有“口吃”TIA的病人)推薦用于嚴(yán)重復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)很難進(jìn)入ICA因為ICA-CCA起始部角度很大，或者非常迂曲的

26、ICA。遠(yuǎn)端保護(hù)沒有合適的鉚釘區(qū),血液抽吸,3個20cc的注射器通過工作通道做三次緩慢的抽吸.第三個注射器用來檢查斑塊，將血液沖到裝置所帶的濾網(wǎng)中). 如果濾網(wǎng)中沒有碎片,可以收縮球囊終止血流阻斷, 否則繼續(xù)進(jìn)行抽吸,,,MO.MA – 絕對禁忌癥,頸外動脈狹窄,MO.MA – 相對禁忌癥,對側(cè)頸動脈閉塞,腦保護(hù)傘－相對禁忌癥,遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈病變,遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈嚴(yán)重扭曲,栓塞預(yù)防,男, 69 yrsTIA 3 周,BUS頸動脈嚴(yán)重

27、狹窄合并鈣化,CT （－）,CAS后血流變慢（1）,CAS后血流變慢（2）,CAS后血流變慢（3）,取出腦保護(hù)裝置?。?嚴(yán)重狹窄－是否適合用保護(hù)傘,男, 74 yrsTIA 4 dsDuplex:頸動脈接近閉塞,保護(hù)傘打開??！,頸動脈痙攣－Full Basket,Stent / PTA后痙攣,頸動脈痙攣可能的原因,可能的原因: 保護(hù)傘堵塞 頸動脈夾層 痙攣,保護(hù)傘突然移位,病人的安全高于一切！不要挑戰(zhàn)！,術(shù)前,主動

28、脈弓形態(tài),,術(shù)中,,術(shù)中評估,術(shù)中,術(shù)中,術(shù)中,術(shù)中,術(shù)中,術(shù)中釋放腦保護(hù)傘,術(shù)中送支架,術(shù)中釋放支架,術(shù)中回收濾器,術(shù)后,術(shù)后,術(shù)后,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后Narco trend,,栓子脫落,術(shù)后,術(shù)后出現(xiàn)一過性左側(cè)肢體無力，尿失禁，命名性失語,術(shù)前MRI 術(shù)后24小時CT,CAS基本要點—三大環(huán)節(jié),術(shù)前：指征掌握抗血小板、解痙藥；術(shù)中：操作技術(shù)；支架和保護(hù)傘的選擇；盡量減少球囊擴張的次數(shù)（≤2次）；術(shù)中抗凝；

29、允許適當(dāng)?shù)臍堄嗒M窄(10%-20%)； 過猶不及！術(shù)后：抗血小板、降脂 嚴(yán)格隨訪,2009-2010年最新RCT研究進(jìn)展,ICSS（The International Carotid Stenting Versus Surgery Trial）癥狀性病例圍手術(shù)期30天內(nèi)和術(shù)后6個月結(jié)論圍手術(shù)期30天內(nèi)：CAS在腦卒中、死亡和圍手術(shù)期心梗發(fā)病率明顯高于CEA（8.5%VS 5.1%)術(shù)后6個月：CAS發(fā)生再狹窄（>

30、70%)的比例是CEA的3倍結(jié)論：CEA為首選，CAS僅是一種備用治療選擇（拒絕CEA、藥物治療無效且手術(shù)風(fēng)險極大、解剖因素）,2009-2010年最新RCT研究進(jìn)展,The Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS) 始于1992年，由歐洲、澳大利亞和加拿大等22個臨床中心聯(lián)合完成；,1.Ederle J, et al. Cochrane

31、 Database Syst Rev 2007; 4: CD000515.2. Eckstein HH, et al. Lancet Neurol 2008; 7: 893–902.3.Mas JL, et al. Lancet Neurol 2008; 7: 885–92.,,,CAVATAS－結(jié)論,CAVATAS在2001年論文中指出：CAS和CEA在圍手術(shù)期30天內(nèi)發(fā)生腦卒中的比例相近。但是2009年進(jìn)一步的分析顯示：持續(xù)7

32、天的有癥狀的小中風(fēng)發(fā)生率兩組無差異。遠(yuǎn)期隨訪中，CAS遠(yuǎn)期腦卒中發(fā)生率高于CEA。,CAVATAS－結(jié)論,CAS組遠(yuǎn)期再狹窄>70%發(fā)生率是CEA的3倍。吸煙和重度殘余狹窄或早期發(fā)生再狹窄是發(fā)生遠(yuǎn)期再狹窄的獨立危險因素。再狹窄程度越高，遠(yuǎn)期發(fā)生同側(cè)腦血管事件的危險越大。CAVATAS研究不支持將CAS作為頸動脈狹窄首選治療方案。,2009-2010年最新RCT研究進(jìn)展,CREST（Carotid revasculariza

33、tion endarterectomy vs. stenting trial）癥狀性結(jié)論：將死亡、腦卒中和心梗作為事件終點，CAS和CEA沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異但若考慮單獨比較死亡和腦卒中，CEA發(fā)生率較CAS更為安全（2.6%vs. 4.8%)年齡因素：年齡70歲 CEA更為安全,總結(jié),CEA與CAS，孰優(yōu)孰劣？兩者互為補充（各有適應(yīng)征）目前基本結(jié)論：一般首選CEA；在我國，花費效益問題值得重視。,Given these