1、機(jī) 械 通 氣,安順市人民醫(yī)院ICU徐國(guó)平,常用通氣模式,控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣間歇指令通氣壓力支持通氣,控 制 通 氣（controlled ventilation, CV）,呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。適用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者 需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸,控 制 通 氣,容量控制通氣（volume control ventilati

2、on, VCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間等完成通氣支持。壓力控制通氣（pressure control ventilation, PCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作。,通氣模式,輔 助 通 氣（assisted ventilation, AV）,是在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過程是通過病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。,輔助-控制通氣（assist-

3、control ventilation, A-CV）,CV和AV的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充。,間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation, IMV）,呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進(jìn)行（SIMV）。,通氣模式,壓力支持通氣（pres

4、sure support ventilation, PSV）,患者開始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。,通氣模式,指令每分鐘通氣（mandatory minute ventilation, MMV）,呼吸機(jī)按預(yù)定的每分鐘通氣量給患者通氣，如果患者有自主呼吸但低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分則由呼吸機(jī)提

5、供，如果患者的自主通氣大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機(jī)不再送氣。,通氣模式,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓（PEEP）報(bào)警界限,潮氣量（Tidal volume, VT）,VT的設(shè)定因人而異，范圍5～15ml/kg體重。目前，VT多設(shè)為5～8ml/kg體重VT過低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量

6、。,呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,呼吸頻率一般設(shè)為12～20次/min。 呼吸頻率過快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸氣時(shí)間（Ti氣）/呼時(shí)間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：

7、 2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1： 1～1.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。,吸氣末屏氣時(shí)間,可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進(jìn)肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣，提供測(cè)定氣道阻力和靜態(tài)順應(yīng)性的機(jī)會(huì)。 吸氣末屏氣時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)增加平均氣道壓，加重心臟負(fù)擔(dān)，一般不超過呼吸周期的20%。,吸氣流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在30- 60L/mi

8、n 高流速，可減少吸氣功，使患者感 覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加 吸氣峰壓。 低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險(xiǎn)，但是減少呼氣時(shí)間， 可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。,吸氣壓力（inspiratory pressure, IP）,壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮 氣量的大小。 根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力 情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保 持低水平，開始可設(shè)定在20cm

9、 H2O左右。,壓力支持水平 （pressure support, PS）壓力支持水平一般設(shè)置在10～20cm H2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5～6 cmH 2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。 PIP-Pel最小的壓力支持水平= ×60

10、 吸氣峰流速（L/m）,,吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%。以后按照動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整吸氧濃度，應(yīng)盡量使FiO2低于60%。,觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity),壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。

11、靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。,呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。應(yīng)用外源性PEEP對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測(cè)定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。減少呼吸功。在病理情況下，可以改善VD/VT，從而改善通

12、氣功能?？梢愿纳芕/Q。改善QS/QT，減少分流?？梢愿纳茝浬⒐δ?。,PEEP 不利方面,降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。增加氣壓傷的危險(xiǎn)（大于15cmH2O）可以明顯升高顱內(nèi)壓。減少腎、門脈的血流量。肺泡過度擴(kuò)張，可能增加呼吸功。,報(bào) 警 界 限,每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上 5～10cm左右。,機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè),吸氣峰壓 平臺(tái)

13、壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓 順應(yīng)性,吸氣峰壓（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。,平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓（Plateau Pressures，Pel）,在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再

14、供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35 cmH2O，以減少氣壓傷。,平均氣道壓（mean airway pressure）,連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。平

15、均氣道壓的意義在于它對(duì)循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。,機(jī)械通氣新策略(延長(zhǎng)吸氣時(shí)間),1 容留時(shí)間變長(zhǎng)，加強(qiáng)氣體交換2 增加平均氣道壓，改善通氣血流比3 FRC增加，產(chǎn)生AUTO-PEEP,機(jī)械通氣新策略(保證自主呼吸),1 減少心血管抑制2 減少肝、腎、內(nèi)分泌影響3 減少氣道壓、容量傷4 減少人機(jī)對(duì)抗,機(jī)械通氣新策略-允許性高碳酸血癥（permissive hypercarbia）,允許CO2

16、逐步升高(5-10mmHg/h),PH適度降低。血?dú)庹２皇亲钪匾繕?biāo)，免受機(jī)械通氣副作用VILI。,機(jī)械通氣患者院內(nèi)運(yùn)輸現(xiàn)狀,1 人多手雜、分工不明2 手工通氣替代機(jī)械通氣3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測(cè)設(shè)施利用不夠4 應(yīng)急措施欠缺,機(jī)械通氣患者院內(nèi)運(yùn)輸?shù)牟l(fā)癥——?dú)夤軐?dǎo)管方面,1 脫出2 阻塞（扭結(jié)或痰堵）3 滑入右主支氣管4 導(dǎo)管周圍胃內(nèi)容物誤吸,機(jī)械通氣患者院內(nèi)運(yùn)輸?shù)牟l(fā)癥——手工通氣方面,1 過度通氣—呼吸性堿中毒

17、2 通氣不足—呼吸性酸中毒3 氣壓傷,機(jī)械通氣患者院內(nèi)運(yùn)輸?shù)牟l(fā)癥——血液動(dòng)力學(xué)方面,1 心律失常2 低血壓3 高血壓4 心肌缺血,避免運(yùn)輸并發(fā)癥的措施,1 轉(zhuǎn)運(yùn)者技術(shù)熟練、應(yīng)急能力強(qiáng)2 注意固定、保護(hù)氣管導(dǎo)管3 以運(yùn)輸型通氣機(jī)替代手工通氣4 充分利用監(jiān)護(hù)設(shè)備5 備有相應(yīng)的搶救設(shè)備,如何判斷氣管插管堵塞,出現(xiàn)呼吸窘迫氣道壓力升高每分通氣量不足氧飽和度較前明顯下降,氣管插管堵塞怎么辦,手工