1、出院病歷排序（出院病歷排序（20132013）一、病案首頁二、住院證三、入院記錄四、病程記錄(順序排)1.首次病程錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、會診記錄、術前討論記錄、術前小結2手術同意書3植入性材料選擇知情同意書4.貴重藥品、材料選擇知情同意書5.麻醉知情同意書6.麻醉術前訪視記錄7.手術安全核查表8.手術風險評估表9手術清點單10.手術護理記錄單11麻醉記錄單

2、12.手術記錄單13麻醉術后訪視記錄五、術后病程記錄六、出院記錄七、死亡記錄、死亡病例討論記錄。八、授權書、入院病情告知書；輸血治療知情同意書；特殊檢查（治療）知情同意書九、會診記錄單十、病危（重）通知單十一、檢查報告單1.病理報告單2.心電圖3.化驗單細菌培養(yǎng)、特殊檢驗、生化檢查、三大常規(guī)等，按順序排列）4醫(yī)學影像報告（超聲、X線攝片、CT、磁共振、內(nèi)鏡、造影等十二、體溫單（順序排列）十三、長期醫(yī)囑單（順序排列）十四、臨時醫(yī)囑單（順序

3、排列）十五、血糖監(jiān)測記錄單病重患者護理記錄單十六、病歷評分表病歷單項否決項病歷單項否決項1、病案首頁主要醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)2、傳染病漏報3、血型、HBSAg、HCVAb、HIVAb書寫錯誤4、入院記錄未在24小時內(nèi)完成5、首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完6、首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者7、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄8、醫(yī)師在交、接班后24小時內(nèi)

4、未完成交、接班記錄或無交、接班記錄9、患者24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄10、對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程11、疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄12、搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見13、無特殊檢查、特殊治療、輸血及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者簽字14、中等以上手術無術前討論記錄15、新開展的手術及大型手術無由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認16、無主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案、手術方

5、案17、無麻醉記錄18、手術記錄未在術后24小時內(nèi)完成(缺手術者簽名視為24小時內(nèi)未完成)19、無手術記錄20、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中21、無死亡搶救記錄22、搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成23、缺死亡家屬同意尸檢的意見及簽字記錄24、缺出院(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄25、無死亡討論記錄26、產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符27、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告28、病歷中摹