1、1中山一院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）中山一院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）姓名：住院號(hào)：入院科室：床號(hào)：入院日期：20年月日質(zhì)控員：工號(hào)：總評(píng)分：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及原因一般項(xiàng)目2一般項(xiàng)目齊全準(zhǔn)確(10項(xiàng)：姓名、性別、年齡、民族、出生地、職業(yè)、婚姻狀況、入院日期、記錄日期、病史陳述者)缺項(xiàng)或填寫不規(guī)范0.5項(xiàng)1.簡(jiǎn)明扼要，不能超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字，未能導(dǎo)出第一診斷1主訴22.主訴體現(xiàn)癥狀(部

2、位)持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替(反復(fù)化療患者除外)主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因12.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情、癥狀與體征描述不清楚1項(xiàng)3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過(guò)未描述

3、1.5項(xiàng)5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.5現(xiàn)病史86.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述缺或描述不正確21.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1項(xiàng)2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1項(xiàng)既往史33.藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史或與首頁(yè)不一致11.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個(gè)人史描述有遺漏1個(gè)人

4、史22.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范1項(xiàng)1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.5家族史22.直系家庭成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5項(xiàng)1.體格檢查一般項(xiàng)目齊全，填寫完整，記錄正確、全面頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺一項(xiàng)者1項(xiàng)2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本

5、次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2項(xiàng)?？苹蛑攸c(diǎn)檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2項(xiàng)入院記錄28分體格檢查53.?？茩z查和重點(diǎn)檢查全面、正確★遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征，或缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查乙級(jí)3項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及原因續(xù)上4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有主治以上醫(yī)師審閱并簽名上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)主治以上醫(yī)師審閱并簽名21.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄

6、所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等2次對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者2次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每2天一次，病情穩(wěn)定至少每3天一次）對(duì)病危患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者3次3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的輔助檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄2次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要

7、診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1次5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重的患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2次6.普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成★無(wú)會(huì)診意見或未在無(wú)會(huì)診意見或未在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)7.申請(qǐng)會(huì)診記錄完整，有申請(qǐng)理由及目的，有主治或主治以上的醫(yī)師審簽會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的、無(wú)主治或主治以上醫(yī)師審簽2次8.病

8、程中應(yīng)該記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1次★有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄未能在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)9.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名，無(wú)執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)師必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)行操作，其操作記錄要有上級(jí)醫(yī)師簽名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名、指導(dǎo)操作的

9、上級(jí)醫(yī)師簽名2次10.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告或化驗(yàn)結(jié)果記錄（9項(xiàng)分別為：乙肝兩對(duì)半、ALT、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體）已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告或化驗(yàn)結(jié)果記錄2次11.輸血或使用血液制品8小時(shí)內(nèi)病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)（血制品包括：全血、紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、人血白蛋白、丙種球蛋白等）輸血或使用血液制品8小時(shí)內(nèi)病程無(wú)記錄或記錄有缺陷1次12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)

10、在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成★搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)★有搶救醫(yī)囑無(wú)搶救記錄乙級(jí)搶救記錄有缺陷，無(wú)主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并簽字1次13.搶救記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間、病情變化情況及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱，必須有主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并審核簽名；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2★無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)，或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成乙級(jí)日常病程記錄2014.交、接班