1、住 院 病 歷 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)日期： 年 月 日 質(zhì)控員： 病歷評(píng)分： 病區(qū)： 病人姓名： 住院號(hào)： 入院日： 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 病區(qū)主任： 出院日：

2、 項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分3 項(xiàng)未填寫(xiě)（自然缺陷除外） 乙級(jí)傳染病漏報(bào) 乙級(jí)門(mén)（急）診診斷未填寫(xiě) 1門(mén)（急）診診斷有缺陷 0.5入院診斷未填寫(xiě) 1入院診斷填寫(xiě)有缺陷 0.5出院診斷未填寫(xiě) 2出院診斷填寫(xiě)有缺陷 0.5出院情況未填寫(xiě)或有缺陷 0.5/項(xiàng)醫(yī)院感染未填寫(xiě) 2手術(shù)、操作名稱(chēng)填寫(xiě)有缺陷 2有病理診斷填寫(xiě)報(bào)告，病理診斷未填寫(xiě) 0.5病理診斷填寫(xiě)有缺陷 1/項(xiàng)過(guò)敏藥物空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤 1首頁(yè)10分項(xiàng)目齊

3、全、準(zhǔn)確，字跡清楚，嚴(yán)禁涂改。出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。缺各級(jí)醫(yī)生簽名 2/項(xiàng)入院記錄（再次或多次入院記錄）未按時(shí)完成 5一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全 0.5/項(xiàng)主訴描述有缺陷 1有癥狀（或體征）而以診斷代替主訴 1現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確 3發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過(guò)程、診治情況敘述不清，描述不準(zhǔn)確2/項(xiàng)敘述混亂、顛倒、層次不清 2入院記錄20分1、入院 24 小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成。2、一般項(xiàng)目齊全（10 項(xiàng)） 。3、主訴體現(xiàn)癥狀（或體征）+持

4、續(xù)時(shí)間。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程及一般情況變化，重點(diǎn)突出、概念明確，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷資料。5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全，傳染病有流 缺必要的鑒別診斷資料 2項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) 乙級(jí)病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄 乙級(jí)缺術(shù)前手術(shù)查看病人的記錄 2缺麻醉師術(shù)前看過(guò)病人的記錄 2缺麻醉記錄單 丙級(jí)麻醉記錄單有缺

5、陷 1/項(xiàng)缺手術(shù)記錄 丙級(jí)手術(shù)記錄有明顯缺陷 2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成 5手術(shù)記錄由第一助手書(shū)寫(xiě)而無(wú)手術(shù)者簽字 3缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄 3術(shù)后病程記錄有缺陷 1術(shù)后三天病程記錄不及時(shí) 1/次手術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄 5出現(xiàn)粘貼現(xiàn)象 3/處中醫(yī)辨證論治思路不清晰 3/處（轉(zhuǎn)入）記錄要在接班（轉(zhuǎn) 入）后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 8、住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月的要有 階段小結(jié)。 9、搶救記錄必須及時(shí)完成，特 殊情況下必須在搶救后

6、 6 小時(shí) 內(nèi)補(bǔ)記。 10、死亡討論記錄在患者死亡 后一周內(nèi)完成。 11、會(huì)診記錄內(nèi)容齊全，包括 會(huì)診時(shí)間及醫(yī)師簽字。 12、術(shù)前記錄要有手術(shù)者，麻 醉師查看病人的記錄，有手術(shù) 前一天的病程記錄，有術(shù)前小 結(jié)，患者病情較重或手術(shù)難度 較大的要有術(shù)前討論。 13、手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)， 并于手術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，特 殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，必 須有手術(shù)者簽字。 14、術(shù)后首次病程記錄要及時(shí) 完成，術(shù)后連續(xù)三天要有病程 記錄，三天內(nèi)要有

7、手術(shù)者或主 治醫(yī)師的查房記錄。 15、麻醉記錄項(xiàng)目齊全，有麻 醉醫(yī)師簽字。 16、特殊檢查（治療）操作應(yīng) 及時(shí)記錄。 17、每周必有一次副主任以上 醫(yī)師查房和主治醫(yī)師查房。 18、中醫(yī)辨證論治思路應(yīng)清 晰，修改中藥處方要辨證，應(yīng) 用中成藥應(yīng)辨證。應(yīng)用中成藥不辨證2/處缺出院（死亡）記錄 乙級(jí)出院（死亡）記錄 24 小時(shí)內(nèi)未完成 5出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容 2/部分出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分出院記錄10分1、患者出院后

8、 24 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容全面，包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況，出院診斷，出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。2、死亡記錄在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。出院（死亡）記錄缺兩級(jí)醫(yī)師簽字 2/項(xiàng)缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單 乙級(jí)缺應(yīng)有的檢查報(bào)告單 1/張輔助檢查5 分按廣東省常見(jiàn)病基本診療規(guī)范的要求,完善各項(xiàng)檢查.報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或缺標(biāo)記 1缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整 乙級(jí) 基本要5 分1、字跡清楚、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)自造字