1、兒科急危重病人的識別及處理,,,目的：,,兒科病人特點：1.起病急，變化快，病死率高。2.無明確的主訴，檢查不配合。3.需要仔細觀察檢查分析得到結(jié)論。,目的,,,1.降低兒科病人的死亡 率，減少后遺癥率，提高患兒的生存質(zhì)量。,2.避免醫(yī)療事故,急危重癥定義,,急危重癥：指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。,,定義,,,“六

2、衰”,1、腦功能衰竭： 如昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。,“六衰”,,,2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,“六衰”,,,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析

3、結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,“六衰”,,5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,急危重癥的識別,,,生命體征：“八癥”體溫、心率、呼

4、吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜,“八征”,,,1、體溫（T）： 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱， 低于 35℃稱為低體溫。,病理生理機制,,發(fā) 熱,,內(nèi)源性致熱原（endogenous pyrogen）,,,,,發(fā)熱時相,,,,,,,,,,,,,,,,,,體溫上升期,高溫持續(xù)期,體溫下降期,,稽留熱,注意：高熱驚厥,,熱度,低 熱 37.3～38℃,中

5、等度熱38.1～39℃,超高熱41℃以上,高 熱39.1～41℃,心率,,,,各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值,2.心率(HR),心率,,,正常 聽診：心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。,JI,,,心動過速：安靜時心率增快，嬰兒＞160/min，幼兒＞140/min，兒童＞120/min。系代償表現(xiàn)，心率快可增加每分心輸出量，但心率增快時，舒張期明顯縮短，致心室充盈減低，因而代償有限。,原因,,,1.生理性 運

6、動、哭鬧、情緒緊張或激動等致交感神經(jīng)興奮而使心率增快。2.病理性 各種感染、發(fā)熱、貧血、缺氧、脫水、休克，各種心臟病及年長兒甲狀腺功能亢進等均可使心率增快。3.藥物性 應用擬交感類藥物如：腎上腺素、異丙腎上腺素，莨菪類藥物如阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)及麻黃堿類藥等，心率可不同程度增快。,【急診醫(yī)學課件】第三章【休克】,病理生理機制 — 始動環(huán)節(jié),但特別要注意1.急性心力衰竭2.休克,,,（1）①呼吸急促：嬰兒＞60

7、/min，幼兒＞50/min，兒童＞40/min。    ②心動過速：嬰兒＞160/min，幼兒＞140/min，兒童＞120/min。    ③心臟擴大（體檢、X線或超聲心動圖）。    ④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項以上）。   

8、 （2）以上4項加以下1項，或以上2項加以下2項，即可確診心力衰竭。    ①肝臟腫大，嬰幼兒肋下≥3cm，兒童＞1cm，進行性肝腫大或伴壓痛更有意義。    ②肺水腫。    ③奔馬律。    （3）嚴重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。,,,d,,,心動過緩：嬰兒

9、心率每分鐘在100次以下，1～6歲每分鐘80次以下，6歲以上每分鐘在60次以下即可認為竇性心動過緩。,少數(shù)見于病理情況，心臟疾病如風濕性心肌炎和病毒性心肌炎，腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，傷寒、流感等。,3.呼吸,肺通氣,肺換氣,血管,肺通氣,肺換氣,血管,,各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值,3.呼吸 吸呼比：一般1：1.5-2,呼吸,注意：呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音,1,（1）吸氣性呼吸困

10、難：氣道阻塞----喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣氣管疾?。寒愇铩⑹軌海谞钕倌[大、淋巴結(jié)腫大、主動脈瘤壓迫表現(xiàn)-------吸氣時：“三凹征”,（2）呼氣性呼吸困難,肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙攣或炎癥）,支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎、,,特點：呼氣費力、呼氣時間延長而緩慢、伴干羅音。,,,,1,,,（3）混合性呼吸困難,肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減少，

11、影響換氣功能。,呼吸節(jié)律的不規(guī)律改變應注意：中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病,,,,新生兒窒息復蘇流程,,4.血壓,,,:動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接的關(guān)系,可反映心臟的后負荷,心肌耗氧量和做功,周圍組織和器官的血流灌注情況等,是判斷循環(huán)功能的有用指標,,血壓,,,新生兒：大約70-50/30-40（毫米汞柱）1歲以內(nèi)小兒：收縮壓=月齡×2+68（毫米汞柱）1歲以上小兒：收縮壓=年齡×2+80（毫米汞柱）舒張壓——

12、舒張壓=收縮壓的2/3,小兒血壓高于以上標準20mmhg為高血壓，低于以上標準20mmhg為低血壓。,兒童高血壓發(fā)病率為1％～2％，60%為腎性,,,急性低血壓注意休克,,休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征,,休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程,,,,,病理生理機制 — 始動環(huán)節(jié)

13、,,分 類,,臨床特點 — 分期,,,,,,,,,,,,根據(jù)臨床表現(xiàn),,,,,,,休克代償期,休克抑制期,精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少,神志淡漠、反應遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC,休克糾正休克抑制期,休克代償MODS,,,休克,,,兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克,感染性休克,感染性休克亦稱中毒性休克，以血管容積擴大、微循環(huán)

14、淤滯為特征。原因：通常由革蘭陰性桿菌感染所致（如敗血癥、腹膜炎、壞死性膽管炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等；,,,感染性休克,特點：休克并非由于細菌直接侵入血流所致，而是與細菌內(nèi)毒素及其細胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關(guān)。在兒童、體弱、營養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤和長期應用激素、免疫抑制藥物和抗代謝藥物的患者中，尤易發(fā)生。,過敏性休克,致敏原和抗體作用于致敏細胞，后者釋放出5-羥色胺、組胺、緩激肽等物

15、質(zhì)引起周圍血管擴張，毛細血管床擴大，滲出，血容量相對不足。 再加上常有喉頭水腫，支氣管痙攣所致的呼吸困難，使胸腔內(nèi)壓力升高，因而回心血量減少，心排血量亦減少。,44,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,5.神志,,,意識和精神行為狀態(tài) 可根據(jù)小兒對各種刺激的反應來判斷意識水平(即意識深、淺度

16、)有無障礙，由輕而重分為思睡、嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少數(shù)主要表現(xiàn)為譫妄、定向力喪失和精神行為異常等意識內(nèi)容的減少或異常。智力低下者常表現(xiàn)為交流困難、脫離周圍環(huán)境的異常情緒與行為等。,46,1,神志 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分≥ 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、

17、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。,1,,,格拉斯哥昏迷評分（GCS）主要包括三方面的內(nèi)容，即運動能力、語言能力和睜眼能力。,正常人為15分，8分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。,,,小兒注意：顱內(nèi)高壓,顱內(nèi)高壓綜合征(intracranial hypertension)是指腦實質(zhì)液體增加引起的腦容積和重量增多所致的一系列臨床表現(xiàn)。在病理學上，腦細胞組織間隙中游離液體的積蓄稱為腦水腫，而腦細胞內(nèi)液體的增多則稱為腦腫脹

18、，統(tǒng)稱為腦水腫。明顯而持續(xù)的腦水腫引起顱內(nèi)高壓，在某些兒科疾病，尤其是急性感染性疾病比較多見。早期診斷和及時治療顱內(nèi)高壓，是控制腦水腫、預防腦疝形成、降低病死率和致殘率的重要措施之一。,,,顱高壓的病因 小兒引起急性顱高壓的病因主要是腦水腫：　　(1)急性感染：感染后24h即可發(fā)生腦水腫?！　、亠B內(nèi)感染：　?、陲B外感染：中毒性痢疾、重癥肺炎、敗血癥、 急性重型肝炎等?！　?2)腦缺氧：嚴重缺氧數(shù)小時，即可發(fā)生腦水腫　　(3)

19、顱內(nèi)出血：　　(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，農(nóng)藥)、　　(5)水電解質(zhì)平衡紊亂：急性低鈉血癥、水中毒、　　(6)顱內(nèi)占位病變：,,,表現(xiàn)：,1.頭痛，嬰幼兒常不能自述頭痛，多表現(xiàn)為煩躁不安，尖聲哭叫，甚至拍打頭部。有時因耳蝸前庭神經(jīng)受壓，引起耳鳴和眩暈。嬰兒因前囟未閉和顱骨縫裂開，,2.噴射性嘔吐,3.意識障礙：躁動或狂躁，意識障礙迅速加深進入昏迷狀態(tài)。,,,4.肌張力改變及驚厥,5.呼吸障礙,6.循環(huán)障礙,7.體溫調(diào)節(jié)障礙,

20、52,1,6、瞳孔 正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,尿量,,,每日尿量：小兒尿量個體差異較大，新生兒生后48小時正常尿量一般每小時為1～ 3ml／kg，2天內(nèi)

21、平均尿量為30～60ml/d，3～10天為l00～300ml／d，2個月250～400ml/d，～l歲為400～500ml/d，～l4歲為800～1400ml/d，＞14歲為1000～1600ml/d。若新生兒尿量每小時＜1.0ml/kg為少尿，每小時＜0.5ml/kg為無尿。學齡兒童每晝夜排尿量少于400ml，學齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml時，即為少尿；每晝夜尿量少于30～50ml為無尿。,54,1,8、皮膚黏膜

22、 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,55,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,,

23、二、急危重癥的處理,1,先“救人”、然后再“治病”，,57,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治,,,( fatal

24、patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇,生命垂?；颊?有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,58,急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點,突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,,,,,,,一、對發(fā)熱的處理,1. 發(fā)熱是有利處：人體的免疫系統(tǒng)在

25、體溫較高的時候，白細胞的吞噬能力得到增強；而不少細菌和病毒在溫度較高的情況下，進攻的能力也會降低。,,,2.降溫時間：高熱和伴有寒顫,3.降溫方法：藥物和非藥物兩方面。物理退熱：給小兒使用35%— 45%的酒精或溫水進行擦浴，主要是在大血管分布的地方。藥物：撲熱息痛和對乙酰安基酚安,,,4.對腦性體溫：用亞冬眠療法,方法   氯丙嗪、異丙嗪各0.5-1mg/kg.次，加5%-10%GS2-10ml/kg.次靜點，用一次體

26、溫不退,可間隔4小時重復2-6劑。用一劑后熱退可不必重復，如需保持病人在安靜入睡狀態(tài)則可q4h連續(xù)用1-2天 。體溫較高時可先用一劑退熱藥。   當病情得到控制，可逐漸拉長給藥間隔，用藥僅1-2劑者可直接停用。,,,二、對驚厥的處理,1.體位：保持呼吸道通暢、防 止窒息。抽搐時，應平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。,2.藥物（1）安定 每次0.2—0.3mg/kg，最大劑量不超10mg，(2) 水合氯醛 每次50～60mg／kg，配成10％

27、溶液，保留灌腸。(3)苯巴比妥鈉 每次8～10mg／kg肌內(nèi)注射（4）脫水劑：同時給予20%甘露醇1-2g/kg/次快速靜滴，每6-8小時1次。必要時可同時選用速尿，增強脫水效果。,,,三：呼吸困難的處理,（一）保持呼吸道通暢的方法　若昏迷 仰臥位 頭后仰 口打開 清除氣道內(nèi)分泌物及異物 　 建立人工氣道 口咽通氣道 鼻氣管插管或氣管切開 若支氣管痙攣 支擴藥 β2腎上腺受體激

28、動劑 抗膽堿藥 激素或茶堿類等,,,（二）：給氧a.鼻導管給氧：氧流量兒童1～2L/min，嬰幼兒0.5～1L/min，新生兒0.3～0.5L/min，吸入氧濃度30%～40%。b.開式口罩給氧：氧流量在兒童3～5L/min，嬰幼兒2～4L/min，新生兒1～2L/min，氧濃度45%～60%。c.氧氣頭罩：氧濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，通常3～6L/min，氧濃度40%～50%。,（三）. 機械通氣指征 　意識障礙

29、排痰障礙 誤吸 　全身衰竭 嚴重呼衰 合并多臟器損害 目的 　增加通氣量 改善氧合功能 　減輕呼吸功 維護心血管功能,（四）.病因治療一般支持療法 糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào) 重癥患者轉(zhuǎn)入ICU 監(jiān)測生命體征 防治MODS,一看：看意識、膚色甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四量：尿量,診斷思路,休克的早期診斷至關(guān)重要?。?四：休克的處理,,病理生理機制 — 始動環(huán)節(jié),【急

30、診醫(yī)學課件】第三章【休克】,治 療 － 治療原則,【急診醫(yī)學課件】第三章【休克】,,,,,1,鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動,仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位,注意保暖,心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度,2,3,4,治療 － 一般措施（1）,【急診醫(yī)學課件】第三章【休克】,,,,,5,留置導尿管監(jiān)測尿量,補充血容量,改善低氧血癥,糾正酸中毒,6,7,8,治療 － 一般措施（2）

31、,,,休克擴容,注：總量不超過300ml Total volume ≤ 300ml,【急診醫(yī)學課件】第三章【休克】,,,,異丙腎上腺素,心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS 200-300ml,2-4μg/min,治療 － 血管活性藥物,【急診醫(yī)學課件】第三章【休克】,,,,去甲腎上腺素,重度、極重度感染性休克： 4-8μg/min,治療 － 血管活性藥物,治療原則 過敏性休克,立即

32、停止進入、輸入可疑的過敏原、或致敏藥物。 立即給0.1%腎上腺素，先皮下注射0.3～0.5ml，緊接著作靜脈穿刺注入0.1～0.2ml，5%葡萄糖液滴注，維持靜脈給藥暢通。若休克持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，屬嚴重病例，應及早靜脈注射地塞米松10～20mg 通常接受抗原后出現(xiàn)本癥的癥狀越遲者，預后越好。某些高度過敏而發(fā)生“閃電樣”過敏性休克者，預后常較差。,治療原則感染性休克,抗生素治療治療前應采集血標本進行培養(yǎng)，明確病原微生物。開始只能用廣譜抗

33、生素，最典型的兩種藥物是B-內(nèi)酰胺類(第三代頭孢菌素)和氨基甙類。培養(yǎng)結(jié)果出來后再縮小抗菌譜，以免產(chǎn)生耐藥。有關(guān)置管敗血癥的重要病菌是MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌，應當選用萬古霉素治療。正確的抗生素治療能改善感染性休克的預后。,治療原則—感染性休克,感染性休克的治療較其它類型休克復雜，必需考慮五點：1)灌注壓水平；2)足夠的心排血量；3)避免心肌缺血；4)正性肌力藥的選擇;5)血管加壓藥的恰當應用等。,治療原則—感染性休克,

34、強心治療 是對感染性休克的合理治療，對多數(shù)患者小劑量多巴胺、多巴酚僅輕度提高心室功能，大劑量則導致血管過度收縮；中劑量(5～10ug/kg/min)腎上腺素能升高血壓、心輸出量和每搏量，但大劑量(＞ 10ng/kg/min)則增加血管阻力。腎上腺素可加重乳酸酸中毒，降低胃粘膜pH和內(nèi)臟血流 ；,治療原則—感染性休克,糾正酸中毒：因酸中毒會引起微循環(huán)功能不全，降低擬交感神經(jīng)藥效應，所以會用SB積極處理低血壓引起的代謝性酸中毒。但最近

35、的研究發(fā)現(xiàn)堿中毒會降低組織氧的利用并導致離子化低鈣血癥，同時還有加重細胞內(nèi)酸中毒的危險性。因此不要過于積極處理代謝性酸中毒，除非pH<7.25；,,,五.昏迷 — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,81,,最基本的五項急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有

36、效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,,,,,補液注意：水鹽電解質(zhì)紊亂,,,瀕死狀態(tài),進行ABCD急救流程,適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和

37、 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,84,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護

38、 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,,85,1,4、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復蘇——A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）,86,1,各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降