1、十五種疫苗接種知情同意書流感疫苗接種知情同意書流行性感冒（以下簡稱“流感”）由流感病毒引起，通過呼吸道傳播。其臨床特征為呼吸道癥狀較輕而發(fā)熱和乏力等中毒癥狀較重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒經常發(fā)生抗原變異而引起流感反復流行和大流行。接種流感疫苗是預防流感的有效手段。【可選產品】:由公司生產的流行性感冒裂解病毒疫苗。產品劑量包裝ml支（兒童劑型）、ml支（成人劑型）。【推薦受種≥6月齡人群，特別是有發(fā)生流感并發(fā)癥危險的人群、容易感

2、染或發(fā)生流感暴發(fā)流行的人群和可能將流感傳播給高危人群的人群?！窘臃N原則】為了預防流感，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》本產品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！窘臃N程序】6～35月齡人群接種2劑，間隔2～4周；≥36月齡人群接種1劑。由于流感病毒每年發(fā)生變異，當年生產的流感疫苗僅對當年預測流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接種?！窘臃N劑量】6～35月齡人群每劑接種0.25ml；≥36月齡人群每劑接

3、種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，皮下或肌內注射?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】對雞蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分過敏者；發(fā)熱或急性感染期暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥勘井a品僅適用于預防流感病毒引起的流行性感冒，對普通感冒無明顯效果；孕婦避免接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者

4、仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。如果本產品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。受種者如果愿意接種，請?zhí)顚懯芊N者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如需保留知情同意

5、書，可向接種單位索要空白知情同意書。為了保障受種者的知情同意權，特向受種者告知上述內容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內容后，自愿決定是否接種本產品。受種者如果不愿接種本產品，不必填寫以下內容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產廠家或接種單位對本產品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內

6、容，愿意接種所推薦的產品。受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________受種者監(jiān)護人簽名：_____；簽名日期：___年___月___日水痘疫苗（二類）接種知情同意書【疾病簡介】水痘和帶狀皰疹由水痘帶狀皰疹病毒引起，通過呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播占90%以上，以全身出現(xiàn)水皰疹為特征，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。帶狀皰疹是潛伏在感覺神經節(jié)的水痘帶狀皰疹病毒

7、經再激活后引起的皮膚感染，其特征是沿感覺神經在相應節(jié)段發(fā)生皰疹，伴劇烈疼痛。接種水痘疫苗是預防水痘和帶狀皰疹的有效手段。【可選產品】由生物制品研究所生產的水痘減毒活疫苗。產品劑量包裝為0.5ml支?！就扑]受種者】未接種過水痘疫苗且未感染過水痘的≥1歲人群?！窘臃N原則】為了預防水痘，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》本產品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！窘臃N程序】接種1劑?！窘臃N劑量】每劑接種0.5ml

8、?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。【禁忌癥】對新霉素過敏者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥吭袐D避免接種，育齡婦女接種后三個月內需避免懷孕；接受輸血、輸血漿或使用人體免疫球蛋白后三個月內不能接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，