1、麻醉科質量控制專家共識（2014）于布為，王保國，田鳴，朱斌，嚴敏，李天佐（執(zhí)筆人），姚尚龍，黃宇光（負責人）麻醉科作為臨床二級學科，承擔著臨床麻醉、急救復蘇、重癥監(jiān)護、疼痛治療等臨床工作和相應的教學、科研任務，其業(yè)務場所包括手術室內和手術室外。隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，麻醉科在醫(yī)療機構中的重要作用越來越凸顯，特別是在醫(yī)療安全保障、運行效率方面發(fā)揮著平臺和樞紐作用，在舒適化醫(yī)療方面起著主導作用。安全與質量管理是麻醉學科管理的重點內容，涉及制度

2、、規(guī)范、流程、硬件、人員管理等多個方面。一、基本要求（一）總體要求1.麻醉科應設立“科室質量與安全工作小組”?？浦魅危ɑ蜇撠熑耍橘|量控制與安全管理的第一責任人應有專人負責麻醉質控相關報表及登記。科室應制定相應的工作制度，定期和不定期召開質量控制小組會議并有開展工作的記錄。定期開展麻醉質量評估，將麻醉并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質量安全管理與評價的重點內容。2.建立麻醉信息系統(tǒng)并納入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并以此為麻醉科質量控制的技術平臺。

3、麻醉科質量控制小組應對涉及麻醉質量的相關指標建立月年度統(tǒng)計檔案，并促進各項指標不斷改進和提高。3.麻醉科質量控制工作應涵蓋麻醉及其相關的工作場所，包括手術室、手術室外實施麻醉的醫(yī)療單元、麻醉科門診、疼痛門診、PACU、恢復室、麻醉準備室等。（二）人員要求1.人員資質（1）從事臨床麻醉及相關工作的醫(yī)護人員應具有相應的資格證書、執(zhí)業(yè)證書和相關崗位培訓的合格證書，定期考核合格。（2）按照醫(yī)療機構的分級實行相應的麻醉科醫(yī)師資格分級授權管理制度，

4、并落實到每一位麻醉科醫(yī)師。麻醉科醫(yī)師資格分級授權管理應執(zhí)行良好、無超權限操作情況。定期對麻醉科醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價和再授權，并有相關記錄。2.技術力量配備麻醉科醫(yī)師及相關人員的數(shù)量需與麻醉科開展的業(yè)務范圍、手術醫(yī)師數(shù)量、手術臺數(shù)、年手術總量和手術臺周轉等情況相適應?？傮w上，手術室內麻醉應按照麻醉科主治(含主治)醫(yī)師以上與手術醫(yī)師（術者）的數(shù)量之比不低于1:3配備手術室外麻醉及門診需另外配備人員。每臺手術的麻醉均需合理配備有效技術力量以保證麻

5、醉的安全和質量。麻醉科醫(yī)師連續(xù)工作時間應小于8小時，以免過度疲勞或消耗過大的體力。3.崗位職責與人員培訓麻醉科應建立并履行各級各類人員崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。應有相應的設施、資金和時間用于專業(yè)培訓。應有各級各類人員培訓方案，包括崗前培訓、住院醫(yī)師培訓、繼續(xù)教育培訓、新藥使用培訓、新技術培訓、新設備使用培訓等。（三）設備及耗材管理要求1.設備管理（1）麻醉科應設專人（可兼職）負責麻醉科儀器設備的檢查、保養(yǎng)、報修和消毒。貴重

6、儀器應建立使用檔案，包括購買時間、價格、驗收報告、啟用時間、使用說明書、維修記錄等內容。（2）所有儀器設備應定期檢查，其中麻醉機、監(jiān)護儀等設備每日麻醉前均需檢查，保證處于完好狀態(tài)且隨時備用。（3）按要求對設備、設施（如中心供氧、中心負壓吸引、麻醉廢氣等）進行質量檢查。應有任何情況下設備出現(xiàn)故障時的應急預案和措施，確保患者安全。1.麻醉科應有相關操作的技術規(guī)范和管理規(guī)定。2.各級人員應在技術規(guī)范指導下開展相關臨床工作。3.建立技術規(guī)范的培

7、訓制度，并有相關培訓記錄。4.麻醉科應不斷完善各項技術操作和臨床管理規(guī)范。（三）流程管理1.建立麻醉科相關工作流程，以促進科室高效運行。包括（但不限于）門診流程、會診流程、暫停手術流程、接臺手術流程、急診手術流程、術后鎮(zhèn)痛管理流程等。2.不斷完善和優(yōu)化各項流程。（四）重點環(huán)節(jié)控制對于涉及麻醉安全隱患的重點環(huán)節(jié)須加強管理和控制，降低麻醉風險。重點環(huán)節(jié)主要包括：麻醉誘導期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手術室外麻醉等環(huán)節(jié)。三、麻醉前質量

8、控制1.麻醉安排麻醉科接到手術通知單后，由專門負責的麻醉科醫(yī)師根據(jù)麻醉醫(yī)師資質、手術種類、麻醉難易程度、患者狀況、麻醉科醫(yī)師的技術水平及業(yè)務能力予以合理安排，必要時向科主任報告麻醉安排情況。2.麻醉前評估（1）麻醉科醫(yī)師于術前對患者情況及手術風險進行評估，分析麻醉和圍手術期間可能發(fā)生的問題和防治方法，對患者全身情況和麻醉風險進行分級。擬定麻醉方案，并填寫術前訪視評估記錄。（2）急診患者根據(jù)病情由有資質的麻醉科醫(yī)師決定術前評估內容和時間。

9、（3）非住院手術患者應在門診完成術前評估，并預約手術日期。（4）對擇期手術疑難病例，手術科室應提前請麻醉科會診或共同進行術前討論。（5）麻醉科醫(yī)師應與患者或家屬溝通，說明擬定的麻醉方法、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術后鎮(zhèn)痛方法、自費項目、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所采取的預防措施和備選麻醉方案等。指導患者如何配合麻醉，并告知禁食水的時間等。麻醉知情同意書由患者或被委托人、麻醉科醫(yī)師簽字后存入病歷。3.上報及討論制度（1）術前訪視患者時若發(fā)現(xiàn)特

10、殊疑難情況，應及時向上級醫(yī)師匯報。（2）對術前準備不充分、需補充或復查必要的檢查項目者，麻醉科醫(yī)師應向手術醫(yī)師提出建議，推遲或暫停手術，完善術前準備。（3）對高危或麻醉處理十分復雜的病例，麻醉科應于術前向醫(yī)務科（處）報告，必要時由醫(yī)務科（處）組織有關科室共同進行術前討論。4.麻醉前準備（1）麻醉方案準備根據(jù)手術要求、患者身體狀況、本單位設備條件并考慮患者權益，選擇合適的麻醉方式，制定麻醉計劃，包括意外情況處理預案。（2）患者準備A.根據(jù)

11、手術要求和麻醉方案對患者進行麻醉前準備工作。嚴格執(zhí)行術前禁食水規(guī)定，指導患者停用或繼續(xù)服用常規(guī)用藥，盡可能改善患者全身情況，控制感染等并發(fā)癥。B.所有接受麻醉的患者麻醉前均應建立靜脈通路（小兒可以在吸入麻醉下建立靜脈通路）。（3）麻醉藥品與相關物品準備A.用注射器抽好的各種藥品應有正確的標簽標注藥品名稱、劑量、濃度、抽取時間、患者姓名等，并集中放好，急救藥品應備好。B.麻醉前準備好相關耗材和用品，包括：面罩、吸引裝置、氣管導管或喉罩、導