1、1,腎臟病常用的實驗室檢查及臨床應用,腎內科 陳湛華,2,,腎臟病常用的實驗室檢查,,1. 尿液檢查 是最古老，但至今仍然是最常用的檢驗技術，方法簡便、價格低廉，用于早期篩選、長期隨訪，也是判斷腎臟病嚴重程度、預后的重要內容。2．腎活檢病理檢查 是腎小球疾病、小管間質疾病重要的組織學診斷，且對預后及療效有預示意義。,3,,,3．腎功能檢查 ①腎小球濾過功能； ②腎小管重吸收、酸化等功能。 ③腎血

2、流量及內分泌功能。 腎功能檢查是判斷腎臟疾病嚴重程度和預測預后、確定療效、調整某些藥物劑量的重要依據，但尚無早期診斷價值。,腎臟病常用的實驗室檢查,4,,尿液檢查——血尿(hematuria):,,血尿定義: 尿離心沉渣鏡檢，若＞3個／高倍視野則稱血尿。小量出血呈顯微 鏡下血尿;出血量超過lml／L可呈 肉眼血尿.,5,,尿液檢查 血尿病因,,約98％由泌尿系本身疾病引起，僅2％由全身或泌尿系鄰近器

3、官病變所致。內科主要原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、薄基底膜腎病、泌尿系感染、結核及多囊腎等；外科主要為泌尿系結石、腫瘤及創(chuàng)傷。全身出血性疾病也常伴發(fā)血尿。 劇烈運動也能致血尿發(fā)生。,,6,,尿液檢查 血尿診斷,,一、詢問病史確定是否為真性血尿血尿與排尿關系血尿與疼痛部位關系血尿與性別、年齡的關系 血尿與全身性疾病的關系,7,,血尿診斷,,,三、尿液檢查 鏡下血尿伴尿蛋白超過 0．5g／24h或

4、肉眼血尿伴尿蛋白超過1g／24h，提示腎性血尿可能。,8,,血尿診斷尿紅細胞形態(tài)檢查-血尿來源的鑒別,,目的：鑒別腎小球源性與非腎小球源性血尿。 原理：紅細胞在經過腎小球基膜時受到擠壓以及在腎小管中受到管腔內滲透壓、pH值及其他代謝物的作用，在形態(tài)上可發(fā)生多種變化，形成畸形紅細胞；而尿路血管破裂出血則紅細胞多為正常均一形態(tài)。,9,血尿診斷,,,10,,血尿診斷——尿紅細胞形態(tài)檢查,,,方法① 顯微鏡檢查（相差顯微鏡或普通光學顯微

5、鏡） 結果：若紅細胞計數＞10000/ml,畸形紅細胞超過80％，可認為是腎小球性血尿。,11,,血尿診斷——尿紅細胞形態(tài)檢查,,,方法：② 尿紅細胞容積分布曲線檢查 微粒容積自動分析儀檢測紅細胞平均容積及紅細胞分布曲線，用以區(qū)分血尿來源，可以避免相差顯微鏡檢的主觀隨意性。以橫坐標代表尿紅細胞容積，縱坐標代表相應容積紅細胞的數量。分布曲線呈小細胞性分布，提示為腎小球源性血尿。,12,血尿診斷,,,,,紅細胞容積,細胞數量

6、,,,,,,靜脈血紅細胞容積分布曲線,尿紅細胞容積分布曲線檢查,,,非小球性血尿,,小球性血尿,混合性血尿,,,,13,血尿診斷,,,,尿紅細胞容積分布曲線及相差顯微鏡檢查血尿的對比。 自動分析儀不能特異地識別紅細胞，對其他顆粒也進行計數，特別是在血細胞數較少時，其影響更加明顯。 肉眼血尿時診斷正確率前者大于后者，但輕度鏡下血尿反之，因此這兩項檢查應相互配合、相輔相承。,14,血尿診斷,,,,尿細菌學檢查 對懷

7、疑有尿路感染的患者，應作清潔中段尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗，必要時作真菌培養(yǎng)檢查。若懷疑有結核時，應作濃縮尿抗酸桿菌染色及抗酸桿菌培養(yǎng)檢查。,15,血尿診斷,,,,尿脫落細胞檢查 尿脫落細胞檢查是診斷泌尿系腫瘤的重要而有效的手段之一，對于40歲以上的患者應常規(guī)進行該項目檢查，連續(xù)3天檢查可以明顯提高陽性檢出率。其他實驗室檢查 包括血常規(guī)、血沉、凝血功能、腎功能、尿蛋白定量及免疫學檢查等。,16,血尿診斷,,,,影像學檢查 包

8、括B超、彩色多普勒超聲顯影儀、X線腹部平片加靜脈腎孟造影（IVP）、逆行尿路造影、計算機斷層掃描（CT）、磁共振（MRI）、數字減影血管造影、放射性核素腎圖及腎掃描等。,17,血尿診斷,,,,特殊檢查 包括膀胱鏡加逆行上尿路造影、腎臟細針穿刺抽吸細胞學檢查或粗針穿刺腎臟組織學檢查等。,18,血尿鑒別診斷思路,,,,一、確定是否為真性血尿 二、確定出血部位及原因 癥狀性血尿 伴有水腫、高血壓、蛋白尿、

9、紅細胞管型； ------免疫學檢查,腎活檢等。 伴尿頻、尿急、尿痛； ------------細菌培養(yǎng)及抗酸桿菌培養(yǎng)。 伴有腰痛或尿路梗阻表現 ； ---------------B超及IVP檢查。,,19,血尿鑒別診斷思路,,,,無癥狀性血尿 首選尿紅細胞形態(tài)檢查。若紅細胞形態(tài)正常均一，提示血尿為非腎小球性，可選擇B超檢查，若有陽性發(fā)現可采取進一步檢查，如IVP、CT或MR

10、I等 。無陽性發(fā)現者，同時作尿沉渣抗酸桿菌染色、尿抗酸桿菌培養(yǎng)及尿脫落細胞學檢查。必要時進行膀胱鏡檢查及逆行尿路造影檢查。,,20,血尿鑒別診斷思路,,,,尿紅細胞形態(tài)呈多形性者 考慮為腎小球性血尿，應進行常規(guī)腎功能、B超及免疫學檢查，對于輕度血尿可進行隨訪，對大量血尿、反復發(fā)作及伴有大量蛋白尿者應進行腎活檢。 經過上述檢查仍有部分患者不能明確診斷，可能的原因很多，包括微小結石、小血管破裂、畸形、隱匿性腎炎、特發(fā)性血尿，部

11、分可能是嚴重疾病的早期表現，應密切隨訪。,,21,蛋白尿,,,,,22,蛋白尿,,,,【原理】在正常情況下，由于腎小球毛細血管濾過膜的孔徑屏障以及電荷屏障，血漿中大量高分子量的蛋白不能通過濾過膜；小分子量蛋白可以通過毛細血管壁，但濾過量很小，在近曲小管95％以上被重吸收。,,23,蛋白尿,,,,尿蛋白量增高的機制：,,①腎小球毛細血管壁斷裂或電荷屏障改變，大量高分子量蛋白漏出，超過近端腎小管重吸收能力而出現于終尿中；②腎小管功能損害，抑

12、制近端腎小管重吸收能力；③血漿中小分子量蛋白或陽性電荷蛋白的異常增多，經腎小球濾過，超過腎小管重吸收能力；④腎小管分泌T-H糖蛋白增加。,24,蛋白尿,,,,,,尿蛋白定義 : 尿蛋白大于150mg/24尿，定性試驗:陽性。蛋白尿的分類及臨床意義 腎小球性蛋白尿；按發(fā)生機制分類 腎小管性蛋白尿； 溢

13、出性蛋白尿； 組織性蛋白尿。,,25,蛋白尿,,,,,,（1）腎小球性蛋白尿（glomerular roteinuria）：,26,,,,,腎小球性蛋白尿,機制: 由于腎小球濾過膜因炎癥、免疫、代謝等因素損傷后靜電屏障作用減弱和（或）濾過膜孔徑增大，甚至斷裂，使血漿蛋白特別是清蛋白濾過，超過近端腎小管重吸收能力而出現于終尿中,是最常見的一種蛋白尿。 特征：定量常>2

14、g/24h尿。根據病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分又分為2種 選擇性蛋白尿 與非選擇性蛋白尿 。,27,,,,,腎小球性蛋白尿,28,,,,,腎小球性蛋白尿,【臨床意義】,見于各類原發(fā)性腎小球腎炎,與繼發(fā)性腎小球疾病。,29,蛋白尿,,,,,,尿蛋白電泳尿蛋白SDS盤狀電泳,,,,1,,2,,3,30,蛋白尿 尿蛋白SDS盤狀電泳,,,,,,【原理】用十二烷基磺酸鈉聚丙烯酸胺凝膠,區(qū)分不同分子量的蛋白質．亦稱尿蛋白SDS盤狀電

15、泳。分子量越大，泳動越慢，反之越快。尿蛋白定性試驗陽性的尿液進行SDS盤狀電泳，并與己知分子量的標準蛋白質一起電泳，通過對照比較，可以判斷蛋白尿組分的性質與分子量范圍?！九R床意義】判斷蛋白尿組分的性質與分子量范圍，可以進行蛋白尿選擇性和非選擇性分析。,31,蛋白尿 腎小管性蛋白尿tubular roteinuria：,,,,,,32,腎小管性蛋白尿 （tubular proteinuria）,,,,,,機制

16、：在感染、中毒所致腎小管損害或繼發(fā)于腎小球疾病時，腎小球濾過膜可正?；虿徽＃蚪」軗p傷重吸收能力降低，而產生的蛋白尿。,33,腎小管性蛋白尿,,,,,,,特征 尿蛋白組分是：尿圓盤電泳圖型以小分子量蛋白為主，有尿β2一M、尿清蛋白正常或輕度增加。尿蛋白定量常1～2g/24h，很少＞2g/24h?！九R床意義】 腎小管間質病變。,34,（3）溢出性蛋白尿 （overflow proteinuria）,,,,,,

17、35,溢出性蛋白尿,,,,,,機制：腎小球濾過及腎小管重吸收均正常，但由于血中有異常蛋白質產生增多，這些小分子蛋白質，可經腎小球濾出，超過腎小管重吸收能力，在尿中出現而產生蛋白尿，稱為溢出性蛋白尿。特征：血中異常蛋白質產生增多,在尿中出現相應的異常蛋白質。,36,【溢出性蛋白尿臨床意義】,,,,,,①漿細胞病如多發(fā)性骨髓瘤，大量的單克隆免疫球蛋白輕鏈從尿中排出，尿內可出現本-周蛋白，此種蛋白質加熱至40℃～60℃時可發(fā)生凝固，溫度升至

18、90℃～100℃時又可再溶解，而溫度下降至56℃左右時，蛋白又凝固，故又稱凝溶蛋白。,37,溢出性蛋白尿臨床意義,,,,,,②急性血管內溶血，可產生血紅蛋白尿。③急性肌肉損傷，釋放出大量肌紅蛋白，形成肌紅蛋白尿，可以引起急性腎衰竭。④其他，胰腺炎時的血淀粉酶增高致尿淀粉酶升高，均屬溢出性性質。,38,（4） 組織性蛋白尿 （histic Proteinuria）,,,,,,機制：在尿液形成過程中，腎小管代謝產生的蛋白質和組織

19、破壞分解的蛋白質，以及由于炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質，稱組織性蛋白尿。,39,（5）功能性蛋白尿（functional proteinuria）：指泌尿系統(tǒng)無器質性病變，尿內暫時出現的輕度蛋白質而言，又稱為生理性蛋白尿。常見于運動后蛋白尿、發(fā)熱性蛋白尿。（6）體位性蛋白尿（postural／orthostatic proteinuria）：指直立姿勢時出現蛋白尿而臥位時尿蛋白消失，又稱為直立性蛋白尿,,,,,40,蛋白尿診斷,

20、,,,,確定尿蛋白的類型： 功能性； 體位性； 病理性 。 根據不同的病史、體征或實驗室檢查選擇不同的進一步檢查方法，才能確定其病因。除了血、尿常規(guī)及生化、免疫學檢查外，下列幾種特殊的檢查方法對于一 些蛋白尿的確診具有重要意義：,41,蛋白尿診斷,,,,,24小時鳥蛋白定量； 尿蛋白圓盤電泳測定，可以確定為選擇性還是非選擇性蛋白尿，同時有助于判斷蛋白尿為小球性、小管性、混合性或溢出性等； 尿本

21、-周蛋白測定，對于多發(fā)性骨髓瘤。單克隆免疫球蛋白輕鏈血癥的診斷具有重要價值；,42,蛋白尿,,,,腎穿刺活檢，對腎小球、腎小管性疾病均有診斷價值； B超、CT、IVP對于診斷尿路疾患及腎實質占位或先天性疾患具有重要價值。,,,43,腎功能檢查,腎功能單位 腎小球 腎小管 近端腎小管 遠端腎小管,,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,44,腎小球濾過功能檢查 腎小球的功能主要是濾過，評估濾過功能最重要的參數是腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。即單位時間內（分鐘）經腎小球濾出的血漿液體量，稱為腎小球濾過率。,,,,,45,臨床常用GFR測定方法,,,,一、 菊粉清除率測定 【原理】菊粉（ inulin）是由果糖構成的一種多糖體，靜脈注射后，不被

23、機體分解、結合、破壞。因其分子量小，可自由通過腎小球，不被腎小管排泌和重吸收，故測菊粉清除率能準確反映腎小球濾過率。 由于本法操作較繁雜，臨床上不能常規(guī)使用，多用于實驗研究工作。,,46,臨床常用GFR測定方法,,,,,二、內生肌酐清除率測定【原理】肌酐是肌酸的代謝產物，由腎排出。如在嚴格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況，血肌酐變化主要受內源性肌酐的影響，而且肌酐分子量小，大部分從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，故腎單位時間內，把

24、若干毫升血液中的內生肌酐全部清除出去，稱為內生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）。,47,臨床常用GFR測定方法,,,,,三、腎小球濾過率測定(SPECT) 【原理】99mTc二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）幾乎完全經腎小球濾過而清除，用單光子發(fā)射計算機體層攝影（SPECT）測定彈丸式靜脈注射后兩腎放射性計數率的降低，按公式自動計算GFR，并可分別顯示左右兩側腎的G

25、FR，敏感性高，可與菊粉清除率相媲美。 【參考值】總 GFR 100±20ml／min,48,臨床常用GFR測定方法,,,,四、血清肌酐測定【原理】血清肌酐（serum creatinine，Scr）主要由腎小球濾過排出體外，血中的濃度取決于腎小球濾過能力，當腎實質損害，腎小球濾過率降低到臨界點后（GFR下降至正常人的l／3時），血中肌酐濃度就會急劇上升，故測定血中肌酐濃度可作為GFR受損的指標。敏感性較BUN好，但并非早

26、期診斷指標。,,49,臨床常用GFR測定方法,,,,五、血清尿素氮測定 【原理】血尿素氮（ blood urea nitrogen，BUN）主要是經腎小球濾過隨尿排出，腎小管也有排泌，當腎實質受損害時，腎小球濾過率降低，致使血濃度增加，因此臨床測定血尿素氮，可粗略觀察腎小球的濾過功能。,,50,臨床常用GFR測定方法,,,,,51,,,,。,,,52,腎小管功能試驗,腎小管功能試驗分;

27、 近端腎小管、 遠端腎小管兩大部分。,,,,,,,,,,,,,,,,,,53,一、遠端腎小管功能測定尿液濃縮和稀釋功能,,,,,遠端腎小管在神經體液的調節(jié)下，對維持內環(huán)境的穩(wěn)定及終尿的質與量具有非常重要的意義。影響遠端腎小管和集合管功能的激素主要有抗利尿激素（ADH）和醛固酮，腎髓質的滲透壓梯度和ADH是影響遠端小管尿液濃縮和稀釋功能的主要因素。其主要檢測指標為;,54,,,,遠端腎小管功能測定,尿比重（specific gr

28、avity） 正常人24小時內尿比重為1．015～1．25，晨尿約1.020左右,如每次尿比重均固定于1．010，說明腎小管濃縮功能差。測定時應注意尿液的溫度、尿中蛋白質及尿糖的含量的影響。,55,,,,遠端腎小管功能測定,尿濃縮試驗【方法】晝夜尿比重試驗：又稱莫氏濃縮和稀釋功能試驗（Mosenthal test）：試驗時正常進食，上午8時排尿棄去，10時、12時、下午2、4、6、8時及次晨8時各留尿1次，分別準確測定尿量及

29、比重。,56,,,,遠端腎小管功能測定,尿滲透壓測定 尿滲透壓反映尿液中物質的摩爾濃度，單 位為mOsm/（kg.H2O），常用冰點降低法或蒸汽壓滲透壓法測定。正常人每日從尿中大約排出600～700mOsm／（kg.H2O）的溶質，如禁水8 小時晨尿中尿滲透壓低于700mOsm／(kg.H2O），說明腎臟濃縮功能下降，較尿比重測定對了解腎臟濃縮功能更具準確性。,57,,,,尿電解質 尿鈉（urine sodium）檢查,【

30、原理】正常情況下體內鈉的攝入量與排出量應保持平衡，鈉的排出途徑主要是經腎由尿液排出。鈉可以自由通過腎小球，并由腎小管回吸收。【臨床意義】①急性腎小管壞死時，腎小管對鈉吸收減少，常呈急性少尿，尿鈉大于40mmol／L；②腎前性少尿時，腎小管重吸收鈉能力正常，為急性少尿，呈低尿鈉，尿鈉＜30mmol／L。,58,,急性少尿的鑒別診斷指標,,,59,,二、近端腎小管功能試驗,（ －）尿氨基酸測定（二）對小分子蛋白的重吸收功能測定（三）腎