1、1,抗菌藥物規(guī)范化及個(gè)體化應(yīng)用,,1,,2,內(nèi) 容,新規(guī)定：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及《2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治方案》要點(diǎn)抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)知識(shí)抗菌藥物的正確選擇及個(gè)體化用藥抗菌藥物不良反應(yīng)及相互作用抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理,3,處方權(quán),需要經(jīng)專門培訓(xùn)，考核合格后才能取得的處方權(quán)：抗菌藥物處方權(quán)（分級(jí)）糖皮質(zhì)激素藥物處方權(quán)孕產(chǎn)婦及兒童藥物處方權(quán)麻醉藥品處方權(quán),4,有關(guān)管理措施,2001

2、年：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》---建立藥師制；2004年：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2005年：建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)；2007年：《處方管理辦法》；2008年：48號(hào)文件，提出具體要求2009年：38號(hào)文件，對(duì)48號(hào)文件進(jìn)一步細(xì)化2011年：衛(wèi)生部提出3年整治方案；世界衛(wèi)生日主題“控制細(xì)菌耐藥，今天不 采取行動(dòng)，明天就無藥可用”2012年：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》84號(hào)令；進(jìn)一步整治方案,5

3、,衛(wèi)生部2012年工作,下發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》√制訂《整治方案》√完善相關(guān)文件加強(qiáng)兩網(wǎng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)檢查------檢查結(jié)果與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審等掛鉤,6,新規(guī)定,2012年5月8日新聞： 衛(wèi)生部84號(hào)令：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，自2012年8月1日起施行。主要內(nèi)容：《辦法》共6章59條，包括總則、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、監(jiān)督管理、法律責(zé)任和附則。,7,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,抗菌藥物定

4、義：是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。,8,《辦法》起草背景、目的和意義,抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣、品種繁多的一大類藥品。自從抗菌藥物應(yīng)用于臨床以來，治愈并挽救了無數(shù)患者的生命。但抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥不僅對(duì)用藥個(gè)體、也對(duì)整個(gè)社會(huì)群體造成不良影響。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)

5、菌耐藥已經(jīng)成為全球的公共衛(wèi)生問題，是全世界面臨的共同挑戰(zhàn)，引起各國(guó)和全社會(huì)的高度關(guān)注。世界衛(wèi)生組織發(fā)出呼吁，將2011年世界衛(wèi)生日的主體也確定為“控制細(xì)菌耐藥，今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用”。,9,《辦法》起草背景、目的和意義,我國(guó)政府歷來高度重視抗菌藥物不合理使用問題，衛(wèi)生部加大抗菌藥物臨床應(yīng)用管理力度，建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，控制細(xì)菌耐藥，提升感染性疾病治療水平，是更有效治療疾病、保障廣

6、大人民群眾健康權(quán)利、維護(hù)全人類自身健康的必然要求，也是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)的重要內(nèi)容。同時(shí)，規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，促進(jìn)臨床合理用藥也是國(guó)家建立藥品供應(yīng)保障體系，建立基本藥物制度，解決患者適宜藥品可獲得性的基礎(chǔ)，是控制不合理藥物治療費(fèi)用的重要手段?！掇k法》是對(duì)10余年來抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的提煉和固化，其發(fā)布標(biāo)志著我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。,10,

7、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,重點(diǎn)內(nèi)容：一、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度 以安全性、有效性、細(xì)菌耐藥情況和價(jià)格因素等4個(gè)方面作為抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理的基本原則，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)管理，規(guī)定醫(yī)師、藥師要經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范管理培訓(xùn)，考核合格后方可取得相應(yīng)級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑資格。,11,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,二、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監(jiān)測(cè)

8、和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機(jī)制。 衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門建立國(guó)家級(jí)和省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、分析抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥形勢(shì)，有針對(duì)性地開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。,12,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,三、加大對(duì)不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)掌握本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用

9、適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用及時(shí)有效干預(yù)。,13,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,四、明確監(jiān)督管理和法律責(zé)任 縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況監(jiān)督檢查主體?？h級(jí)以上衛(wèi)生行政部門要建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公布和誡勉談話制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系。依法依規(guī)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和藥師出現(xiàn)違反本辦法的相應(yīng)情形給予相應(yīng)處理。,14,《抗菌藥物臨床應(yīng)

10、用管理辦法》,衛(wèi)生部將繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，廣泛開展《辦法》的宣傳貫徹工作，促進(jìn)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)定；繼續(xù)開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，加大督導(dǎo)檢查力度；進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；繼續(xù)開展全國(guó)抗菌藥物合理使用相關(guān)培訓(xùn)。提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物檢驗(yàn)?zāi)芰涂咕幬锖侠硎褂盟健?15,抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成效,2011年4月，衛(wèi)生部在全國(guó)組織開展為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，日前衛(wèi)生部組織

11、對(duì)全國(guó)430多家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專項(xiàng)督導(dǎo)檢查顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理和臨床應(yīng)用水平明顯提升，成效初步顯現(xiàn)：一是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度不斷完善 醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍建立了比較完善的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，落實(shí)“院長(zhǎng)是第一責(zé)任人”要求，層層落實(shí)工作目標(biāo)；加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科建設(shè)，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持體系；建立抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制。二是：醫(yī)務(wù)人員用藥行為進(jìn)一步規(guī)范，抗菌藥物合理應(yīng)用水平不斷提高。,

12、16,抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成效,門診、住院患者抗菌藥物使用率明顯下降，使用強(qiáng)度有所降低，微生物送檢逐步提高；清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例下降明顯，品種選擇、用藥時(shí)機(jī)和療程合理率明顯提高，一代頭孢菌素使用比例上升，三、四代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物使用比例明顯下降。醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用行為進(jìn)一步規(guī)范。,17,抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成效,三是：醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到一定控制 2011年上半年，公立醫(yī)院門

13、診藥費(fèi)同比下降0.5%，人均住院費(fèi)用同比下降0.1%，住院藥費(fèi)同比下降2.1%，公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)控制初見成效。,18,18,《2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治方案》要點(diǎn),《2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治方案》： 抗菌藥物專項(xiàng)整治較2011年更細(xì)更嚴(yán)： 針對(duì)5類?？漆t(yī)院分別提出明確要求； 7種Ⅰ類切口手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物； 限制使用級(jí)：微生物送檢率≧50% 特殊使用級(jí)：

14、微生物送檢率≧ 80% 對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物處方權(quán)；藥師未按規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。,19,《2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治方案》,婦產(chǎn)

15、醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天40DDDs以下。抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs) = 抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）x100 同期收治患者人天數(shù)1、DDD值：WHO推薦的日處方協(xié)定劑量（defined daily doses

16、)2、某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量/DDD值（克/DDD值）3、抗菌藥物消耗量=所有抗菌藥物DDD數(shù)的和4、同期收治患者人天數(shù)=同期收治患者人數(shù)x同期患者平均住院天數(shù),20,舉例： DDD值,,慶大霉素24萬單位,阿莫西林1克,頭孢他啶4克,慶大霉素1DDD,阿莫西林1DDD,頭孢他啶1DDD,,,,﹢,﹢,﹢,﹢,3DDD,21,21,第一章抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)知識(shí),第一節(jié)臨床常見感染性

17、疾病第二節(jié)抗菌藥物的分類及主要藥物第三節(jié)抗菌藥物的抗菌譜第四節(jié)細(xì)菌的耐藥性,22,22,感染性疾病,感染性疾病：是嚴(yán)重危害人體生命與健康的主要疾病之一，也是多種器官疾病晚期的主要并發(fā)癥和致死原因之一。因此，抗菌藥物的作用就很普遍，隨之帶來了抗菌藥物的濫用。 濫用的危害：不良反應(yīng)增多； 非致病菌轉(zhuǎn)化為致病菌； 細(xì)菌耐藥產(chǎn)生

18、； 經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)藥資源浪費(fèi),23,23,感染性疾病的分類,根據(jù)病因?qū)W分為：一、細(xì)菌性感染二、真菌感染三、病毒感染四、立克次體感染五、寄生蟲感染,24,24,一、細(xì)菌感染性疾病及其原因,細(xì)菌性感染： 革蘭氏陽性菌（G+） 革蘭氏陰性菌（G-） 厭氧菌 其他細(xì)菌（不包括結(jié)核桿菌）,25

19、,25,革蘭氏陽性菌造成的感染性疾病,26,26,革蘭氏陰性菌造成的感染性疾病,27,27,二、真菌感染性疾病及其病因,真菌在自然界有10萬種以上，但引起的人和動(dòng)物感染僅占小部分。真菌：病原性真菌：本身有致病性 條件致病菌：在一定條件下，肌體免 疫力下降時(shí)才致病,28,28,真菌致病誘因,長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑代謝障礙、血液病、尿毒癥、慢性消耗性疾病外傷、大手術(shù)、器官移植靜脈高營(yíng)養(yǎng)

20、導(dǎo)管插管、放療艾滋病,29,29,真菌病分類,真菌?。簻\部真菌病 深部真菌病,30,30,真菌性感染性疾病,31,31,三、病毒感染性疾病及其病因,病毒：是最小的生物病原體，在活細(xì)胞內(nèi)繁殖，感染機(jī)體引起疾病。其生物學(xué)特性決定其致病的多樣性。病毒引起： 急性傳播性強(qiáng)的感染：SARS冠狀病毒 持續(xù)性感染：艾滋病、乙肝等；

21、 潛伏感染：?jiǎn)渭儼捳?、帶狀皰疹?激活或擬制其他致病基因。,32,32,病毒引起的感染性疾病,33,33,四、立克次體引起的感染性疾病及其病因,立克次體引起的感染性疾病：是由立克次體中某些致病微生物引起的多種急性感染，呈世界性或地方性流行。,34,34,立克次體引起的感染性疾病,35,35,第二節(jié)抗菌藥物的分類及主要藥物,按病原菌分類： 抗生素類-----《辦法》所指 抗病毒

22、類 抗真菌類 抗寄生蟲類《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》統(tǒng)計(jì)：不包括植物成分的抗菌藥、抗真菌藥、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥及外用制劑。主要藥物（略）,36,36,第三節(jié) 抗菌藥物的抗菌譜,抗菌譜：藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍?？咕V分為：窄譜：僅作用于一種菌或局限于某種細(xì)菌。廣譜：作用于多種菌。S：通常臨床有效或敏感菌超過60%；M：缺乏臨床試驗(yàn)或30%-60%敏感；R：臨床無效或

23、敏感菌少于30%。,37,37,第四節(jié) 細(xì)菌的耐藥性,一、細(xì)菌耐藥概述 細(xì)菌耐藥：又稱細(xì)菌的抗藥性，指細(xì)菌與藥物多次接觸后，對(duì)藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對(duì)耐藥菌的療效降低或無效。,38,38,臨床常見的主要耐藥菌,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs+）大腸桿菌耐亞胺培南的銅綠假單胞菌！ 臺(tái)灣前一段時(shí)間出現(xiàn)超級(jí)耐藥菌，27人感染，引起14人死亡。

24、 出現(xiàn)了耐藥，患者看到的是我們醫(yī)生能力不足，而他們并不了解細(xì)菌耐藥概念！所以，控制耐藥也是在維護(hù)我們醫(yī)務(wù)工作者的聲譽(yù)！,無能,鄙視,超級(jí)細(xì)菌,39,39,世界衛(wèi)生組織禁令,！2007年WHO報(bào)道：將抗生素濫用引發(fā)的“超級(jí)耐藥菌MRSA”流行列為嚴(yán)重威脅國(guó)家安全的5大人為因素之一。！1998年：第55屆世界衛(wèi)生大會(huì)：禁止在非正規(guī)市場(chǎng)上銷售；減少在食用動(dòng)物中使用；鼓勵(lì)各國(guó)建立監(jiān)測(cè)體系；建立評(píng)估措施。！2001年：WHO公布“世界衛(wèi)

25、生組織全球遏制細(xì)菌耐藥策略”,40,40,二、我國(guó)細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀,我國(guó)是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，無論人用藥物還是動(dòng)物用藥物都存在濫用的問題。------耐藥問題突出耐藥表現(xiàn)：◆臨床分離細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，耐藥率上升快； ◆細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物均存在耐藥，對(duì)細(xì)菌保持高度活性藥物極少；◆我國(guó)細(xì)菌耐藥情況高于國(guó)外平均水平，部分細(xì)菌耐藥為全球之最；◆不同地區(qū)分離主要菌種耐藥率差別不大，但具體細(xì)菌在不同省市差別明顯（耐藥菌種差異明顯

26、）◆ICU病房與非ICU病房來源的幾種主要耐藥菌分離率的差別明顯。,41,41,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,（1）抗菌藥是防病治病最重要一類藥物之一自1928年發(fā)現(xiàn)青霉素以來，抗感染藥物至今國(guó)內(nèi)外已大量使用，臨床各科都離不開它，挽救了很多人生命，但它具有兩重性由于各種原因，細(xì)菌耐藥性發(fā)展快而嚴(yán)重，感染性疾病又面臨嚴(yán)重威脅有的細(xì)菌含有多種抗菌藥物基因，抗菌藥物在臨床和飼料、養(yǎng)殖業(yè)是否合理使用已成為公共衛(wèi)生問題正確遴選、合理使用抗菌藥物是我

27、們醫(yī)師、藥師、護(hù)士的職責(zé),42,42,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,（2）批準(zhǔn)生產(chǎn)抗菌藥品種、品規(guī)過多批準(zhǔn)生產(chǎn)品種過多：約1000個(gè)品種批準(zhǔn)抗菌藥物批準(zhǔn)文號(hào)＞35000個(gè)品規(guī)市場(chǎng)流通的抗菌藥物產(chǎn)品＞5000個(gè)品規(guī)很多品種、品規(guī)有眾多企業(yè)重復(fù)生產(chǎn)，如甲硝唑有279個(gè)商品名，1821個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)最多的一個(gè)抗菌藥批準(zhǔn)約1070家企業(yè)生產(chǎn)供臨床應(yīng)用品種＞200個(gè)實(shí)際臨床實(shí)際使用的抗菌藥物品種約：約150個(gè)其中頭孢菌素類41個(gè)品種，占27％經(jīng)

28、2011年整治后、現(xiàn)應(yīng)用品種約：90個(gè),43,43,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,3）2007年度中國(guó)與西方國(guó)家藥品銷售比較抗菌藥物占全部藥物份額中國(guó)：超過總量的1/4（25.38％） 抗菌藥中抗生素占3/4以上，頭孢菌素占近一半國(guó)外：以降脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占約2％ 銷售額前10位藥物中國(guó)：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位國(guó)外：抗菌藥物＜1個(gè)

29、,44,44,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,（4）有的藥批準(zhǔn)、生產(chǎn)、使用缺乏科學(xué)依據(jù)，如：氟喹諾酮類：國(guó)外只有約6種；我國(guó)約18種加替沙星：對(duì)血糖等嚴(yán)重毒性，原研企業(yè)與國(guó)外早已停產(chǎn)，而我國(guó)卻當(dāng)作“新藥”批準(zhǔn)約100家企業(yè)生產(chǎn)，抗菌藥中用藥量排名第20位、氟喹諾酮用藥量排第二位洛美沙星、氟羅沙星：有光敏毒性嚴(yán)重、國(guó)外也已退出或很少用，我國(guó)洛美沙星約50家企業(yè)生產(chǎn)、用量排名37位；氟羅沙星約30家生產(chǎn)、用量排名53位頭孢類也有，如國(guó)外已經(jīng)少用或

30、廢棄的，而我國(guó)仍然在使用的：頭孢尼西 頭孢雷特,45,45,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,任意“創(chuàng)造新藥”，如某些抗生素+酶抑制劑：我國(guó)批準(zhǔn)五類19種，有的任意配伍組方，如：頭孢曲松/舒巴坦兩者t1/2相差很大，為6～8h:1h，難起協(xié)同作用一代頭孢/酶抑制劑有3種：一代頭孢抗菌譜主要是G+菌，而?-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要加強(qiáng)產(chǎn)ESBL的G-菌作用一代頭孢/TMP：甲氧芐胺嘧啶與頭孢作用機(jī)制不同缺乏嚴(yán)格科學(xué)依據(jù)的還有，如：舒巴坦/他唑巴坦；頭

31、孢拉啶/舒巴坦；美洛西林/舒巴坦等,46,46,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,藥品準(zhǔn)入門檻過低，低水平重復(fù)生產(chǎn)，產(chǎn)生了非常危險(xiǎn)的信號(hào)碳青霉烯類、糖肽類、抗深部真菌感染藥物等，由于沒有限止的仿制、惡性競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重碳青霉烯類：不僅用于危重感染者，有的門診也在用、基層也用、輕微感染者用，耐藥細(xì)菌迅速上升對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌耐藥：05年前＜10％；09年上升到＞30％對(duì)大腸桿菌、肺炎桿菌曾是100％敏感，現(xiàn)也出現(xiàn)不同程度耐藥,47,47,抗菌藥物使用現(xiàn)

32、狀,（5）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度高使用率：我國(guó)門診為：21.8％；11年整治后↓＜20％我國(guó)住院患者為：68.9％；整治后↓＜60％發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院住院患者的報(bào)道為：25%-40%國(guó)際平均值約為：30％ （WHO調(diào)查結(jié)果）我國(guó)抗菌藥物聯(lián)合使用率：37%-50%,48,48,三、細(xì)菌耐藥機(jī)制,機(jī)制：細(xì)菌產(chǎn)生鈍化酶；改變靶位蛋白；改變細(xì)胞膜滲透性和膜泵外排。,49,49,四、避免細(xì)菌耐藥性的策略,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥菌株產(chǎn)生的關(guān)鍵因

33、素：耐藥基因發(fā)生突變使耐藥譜增大；細(xì)菌間遺傳物質(zhì)相互交換使耐藥基因在細(xì)胞間轉(zhuǎn)移；抗生素不合理應(yīng)用導(dǎo)致選擇性壓力增加。,50,50,控制耐藥,措施： 合理使用抗菌藥物；嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度；加強(qiáng)藥政管理；加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)與耐藥性監(jiān)測(cè)；加強(qiáng)新藥研發(fā),51,51,五、世界衛(wèi)生組織遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略,抗菌藥物使用造成耐藥原因：過渡使用：輕度感染，過渡使用；缺乏合理治療而濫用；資源缺乏、經(jīng)濟(jì)條件受限、依從性差

34、、知識(shí)缺乏等不能完成療程。,52,52,WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》,干預(yù)概要：①病人和公眾、醫(yī)師和藥師；②醫(yī)院；③抗菌藥物在食用動(dòng)物中的使用----可怕④各國(guó)政府和衛(wèi)生系統(tǒng)；⑤藥物和疫苗的研發(fā)；⑥遏制耐藥性的國(guó)際干預(yù)；,53,53,抗菌藥物的后效應(yīng)（PAE）,PAE：指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，在一定時(shí)間內(nèi)仍然對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)產(chǎn)生持續(xù)性抑制的作用。PAE的臨床意義：適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔；治療方法的改進(jìn)（給藥途徑）；

35、PAE的不同，臨床用藥的劑量和頻次也不同。如：氨基糖苷類：1/日；紅霉素：2/日；新型大環(huán)內(nèi)酯類：1/日；氟喹諾酮類：1/日或2/日；頭孢類：多次（根據(jù)感染程度及藥敏性）,54,54,第二章、抗菌藥物的正確選擇及個(gè)體化用藥,抗菌藥物選擇的依據(jù)常見致病菌的藥物選擇抗菌藥物的用法用量抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則及方案抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物在臨床常見感染性疾病中的作用（參見《指導(dǎo)原則》第四部分：各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療）-

36、--略,55,55,第一節(jié)、抗菌藥物選擇的依據(jù),一、抗菌藥物合理選擇的原則《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào) ，2004年8月19日發(fā)布實(shí)行?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》------衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【２００９】 38號(hào)文，2009年3月23日發(fā)布實(shí)行。,56,56,一、抗菌藥物合理選擇的原則,程序和要求：《指導(dǎo)原則》規(guī)定：診斷為細(xì)菌感染者，方有指證征應(yīng)用抗菌藥物。 根據(jù)患

37、者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌感染者。 明確診斷，嚴(yán)格做到有指證用藥；盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇，；綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定治療方案。,57,57,抗菌藥物合理選擇的原則,原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇。給藥劑量：按各種藥物的治療劑量范圍給藥。 重度感染及藥物不易達(dá)到的部位---范圍高限； 下尿路感染--

38、-治療劑量的低限給藥途徑： 輕度感染：口服。 重度、全身感染：靜脈。病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)為口 服；局部用藥盡量避免。給藥次數(shù)：半衰期短者：一日多次；后效應(yīng)較長(zhǎng)的可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。,58,58,抗菌藥物合理選擇的原則,療程：至體溫正常，癥狀消失后72～96小時(shí)停藥。象結(jié)核病、敗血癥、傷寒等需要較長(zhǎng)療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。聯(lián)合用藥： 聯(lián)合用藥的目的：發(fā)揮藥物的協(xié)同作用以提高治療效果；減少或降低

39、藥物的病毒和不良反應(yīng)；減緩或減少耐藥菌株的產(chǎn)生；擴(kuò)大抗菌譜范圍。,59,59,抗菌藥物合理選擇的原則,聯(lián)合用藥情況：嚴(yán)重感染：免疫缺陷、病原菌未查明；混合感染重癥感染易耐藥，需長(zhǎng)時(shí)間治療：結(jié)核病、敗血癥有協(xié)同作用：青霉素、頭孢及其他β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類聯(lián)合用藥可減少毒性大的藥物的用量：兩性霉素B+氟胞嘧啶一般兩種聯(lián)合，三種聯(lián)合：結(jié)核病、抗幽門螺桿菌治療。注意不良反應(yīng)。,60,60,抗菌藥物合理選擇的原則,方案確定：

40、 病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果確定后，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療方案的臨床療效、病情變化適當(dāng)調(diào)整用藥方案。原則上選擇抗菌譜窄的抗菌藥物；可以單一用藥時(shí)不要聯(lián)合用藥；口服能控制的就不用注射劑；肌內(nèi)注射能控制的就不用靜脈注射。在保證療效的前提下，用藥盡量應(yīng)用小劑量、短療程。應(yīng)按患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥。,61,61,特殊生理?xiàng)l件下藥物選擇,新生兒、老年人------用量宜偏小妊娠、哺乳期婦女------考慮對(duì)胎兒或嬰兒的影響哺

41、乳期婦女禁用藥物肝、腎功能不全的患者------肝腎毒性和損害以及肝、腎功能對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響。見《指導(dǎo)原則》---抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則。,62,62,兼顧事項(xiàng),觀察療效及二重感染；不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)；注重患者利益，降低患者用藥費(fèi)用；強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力。,63,63,二、細(xì)菌學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)及臨床意義,細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的必要性：⑴及時(shí)明確地辨明病原菌，既能確診疾病類型，有利于治療；為臨床醫(yī)師正確選擇抗

42、菌藥物提供依據(jù)；⑵提供病原菌的變遷狀況---對(duì)醫(yī)院感染率高的細(xì)菌、多重耐藥菌株、不常見病原菌進(jìn)行分析。 臨床意義：確定病原菌。,64,細(xì)菌學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)及臨床意義,新規(guī)定：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2012】32號(hào)文件《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》規(guī)定：接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微

43、生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%。,65,65,細(xì)菌學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)及臨床意義,66,66,細(xì)菌學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)及臨床意義,67,67,藥物敏感試驗(yàn)及臨床意義,藥物敏感試驗(yàn)定義：測(cè)定抗菌藥物在體外對(duì)病原菌有無擬制作用的方法。藥物敏感試驗(yàn)的前提：首先標(biāo)本細(xì)菌性培養(yǎng)------確定引起感染的病原菌。體外藥敏試驗(yàn)與臨床的符合率70%～80%,68,68,藥敏試驗(yàn)方法,69,69,特別提示,如果培養(yǎng)為金葡菌、淋球菌、流感嗜血桿菌等，還應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌ß

44、;-內(nèi)酰胺酶的活性測(cè)定，以確定該類細(xì)菌是否產(chǎn)生ß-內(nèi)酰胺酶。如陽性，則對(duì)ß-內(nèi)酰胺類藥物耐藥。血清殺菌活性(SBA):反應(yīng)藥效學(xué)變化和藥代動(dòng)力學(xué)特性的綜合性指標(biāo)。反映出臨床療效隨代謝變化的過程。,70,70,藥敏試驗(yàn)的臨床意義,有針對(duì)性地選擇敏感有效的抗菌藥物： 每一種藥物都有一定的抗菌范圍---抗菌譜 ---敏感、安全、價(jià)廉提示用藥劑量：可確

45、定MIC 抗菌活性：抗菌藥物抑制或殺滅病原菌的能力?？咕幬镌诟腥静课坏臐舛冗_(dá)到或超過MIC，一段時(shí)間達(dá)到MBC。一般血藥濃度是MIC的2---10倍。,71,71,藥敏試驗(yàn)的臨床意義,聯(lián)合用藥評(píng)價(jià)：協(xié)同、相加、無關(guān)、拮抗流行病學(xué)調(diào)查及監(jiān)測(cè)耐藥菌株：可以發(fā)現(xiàn)是否有新的耐藥菌株的出現(xiàn)。,72,72,藥敏試驗(yàn)的規(guī)則,以美國(guó)CLSI作為操作指南藥敏試驗(yàn)與抗菌藥物的選擇原則藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量保證,73,73,抗菌藥物的用法用量,成人和兒

46、童用法用量嬰幼兒用法用量肝功能減退者用法用量腎功能減退者用法用量老年患者用法用量妊娠和哺乳期婦女用法用量,用藥劑量主要根據(jù)細(xì)菌的敏感性及患者的藥代動(dòng)力學(xué)特性決定。要獲得滿意的治療效果，血中抗菌藥物的濃度應(yīng)比細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）高 2-10倍，最好5倍以上?？诜讋┘颖丁Ｗ⑸浣o藥使用負(fù)荷劑量。,74,74,抗菌藥物的用法用量,一、成人和兒童用法用量成人：18---60歲根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特征、細(xì)菌敏感性、患者機(jī)體

47、狀況、藥物不良反應(yīng)等確定成人和兒童用藥劑量。以說明書規(guī)定的劑量范圍為準(zhǔn)。,75,75,抗菌藥物的用法用量,二、嬰幼兒的用法用量嬰幼兒的生理特點(diǎn)：1、細(xì)胞膜通透性與成人不同；2、蛋白結(jié)合力的改變；3、體液分布的差異；4、肝細(xì)胞酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟；5、肝功能不完善、腎有效血流量與腎小球率過濾較成人低，腎小管分泌、尿濃縮、鈉離子交換和酸堿平衡功能差。注意：1、嬰幼兒的用量應(yīng)嚴(yán)格控制2、藥物易透過血腦屏障進(jìn)入腦組織,76,76,各類藥物對(duì)

48、嬰幼兒的不良反應(yīng),77,77,抗菌藥物的用法用量,三、肝功能減退者用法用量肝功能減退時(shí)對(duì)藥物代謝的影響：1、使血清中游離藥物濃度增加2、肝自身代謝和清除能力降低3、影響口服藥物的吸收過程4、使藥物分布容積增大5、減少了藥物經(jīng)肝臟代謝和解毒作用病變位于肝小葉影響最大，位于門靜脈周圍影響很小，有條件進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，做到個(gè)體化給藥。,78,78,抗菌藥物的用法用量,肝臟疾病時(shí)需要調(diào)整劑量的藥物,調(diào)整劑量,79,79,抗菌藥物的

49、用法用量,四、腎功能減退者用法用量腎功能減退對(duì)藥物的影響：消除：使血藥濃度嚴(yán)重腎功能減退者口服受到影響，應(yīng)靜脈給藥。注意事項(xiàng)：1、定期測(cè)定內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）；2、抗菌藥物對(duì)腎有無毒性；3、藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。血或腹膜透析對(duì)藥物清除的影響；4、劑量的調(diào)整及給藥間隔確定。,,80,80,抗菌藥物的用法用量,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）=（140-年齡）×標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）/72 ×血清肌酐（mg/d）----男性

50、成年女性=男性×0.85標(biāo)準(zhǔn)體重（男）=50（kg）+2.3 ×（身高-50） --------- 身高：英寸標(biāo)準(zhǔn)體重（女）=45.5（kg）+2.3 ×（身高-50）21歲以下，按年齡段分別計(jì)算,81,81,腎功能不全時(shí)應(yīng)用抗菌藥物的一般原則,原則：1、首次給藥劑量按常規(guī)，不必調(diào)整。2、經(jīng)腎排泄的藥物，首劑以后的給藥方案：①給藥常規(guī)維持劑量，延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔；②減少劑量，間隔

51、不變；③將① 和②結(jié)合。,82,82,腎功能減退時(shí)抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥表,83,83,抗菌藥物的用法用量,五、老年患者用法用量老年人生理特點(diǎn)：增多：脂肪組織增多（或減少）減退：血流量：肝、腎、腦等各器官 全身含水量； 心排血量； 血漿蛋白。,84,84,老年人生理特點(diǎn)對(duì)藥物的影響,血流量減少，使藥物吸收、分布、代謝、排泄、生物利用度及清除速度改變。吸收：半衰期及達(dá)

52、峰時(shí)間延長(zhǎng)；分布：游離藥物濃度增加，作用增強(qiáng)，血藥 濃度增加；代謝：P450酶活性降低，半衰期延長(zhǎng)；排泄：體內(nèi)蓄積，毒性反應(yīng)增加。提示：老年人用藥應(yīng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔，以減少毒性反應(yīng)和不良反應(yīng)的發(fā)生。,85,85,老年人生理特點(diǎn)對(duì)藥物的影響,舉例：患者劉某，女，71歲，農(nóng)民。緣于30余年前因發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔腫物，就診于我院，給予完善相關(guān)檢查后，因腫物與血管關(guān)系密切，行右側(cè)胸腔腫物部分切除術(shù)，術(shù)后病理考慮為肉瘤(具體類型患者及家屬不

53、能詳述），好轉(zhuǎn)出院。一個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃白粘痰，無咯血，無明顯胸痛、胸悶、氣短，2天前患者自覺咳嗽、咳痰加重，痰中帶血，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.4℃，伴有左側(cè)胸部疼痛，活動(dòng)后胸悶、氣短，就診于某縣醫(yī)院，給予消炎、化痰、退熱等治療（具體不詳），患者上述癥狀未見緩解，遂來我院，查胸部CT示：右側(cè)胸腔巨大腫瘤，雙肺感染，門診以“右側(cè)胸腔腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，雙肺感染”于2012-04-08日收入院治療。查體：T:36.8℃

54、 P：108次/分 R24次/分 Bp120/70mmHg,86,86,老年人生理特點(diǎn)對(duì)藥物的影響,患者病情平穩(wěn)，給予二級(jí)護(hù)理，完善血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)七項(xiàng)，癌檢8號(hào)，十二導(dǎo)心電圖，心臟彩超，頭胸全腹及胸部強(qiáng)化CT等各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，給予吸氧，頭孢呋辛抗炎，氨溴索化痰，二羥丙茶堿平喘等治療。腎功能報(bào)告：血糖13.67mmol/L（H）;肌酐75umol/L;肝功能各項(xiàng)指標(biāo)正常。電解質(zhì)：鈉、氯、磷稍偏低。2012-04-

55、11主任醫(yī)師查房，患者進(jìn)食差，存在電解質(zhì)紊亂，指示予以靜脈營(yíng)養(yǎng)。2012-04-12，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)仍高，繼續(xù)抗炎。用藥至2012-04-18日，晨起，患者發(fā)現(xiàn)腰部及雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮疹。19日上午邀請(qǐng)會(huì)診。,87,老年人生理特點(diǎn)對(duì)藥物的影響,會(huì)診結(jié)果：根據(jù)藥品說明書，患者所用藥品中，僅頭孢呋辛、氨溴索有“皮疹”不良反應(yīng)報(bào)道。考慮患者年齡大，脂肪、肌肉組織明顯偏低，雖肌酐值報(bào)告正常，但不排除肝、腎功能異常；患者體內(nèi)腫瘤巨大，心臟受壓，體循

56、環(huán)受限，造成藥物代謝障礙，體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)皮疹。建議：對(duì)癥治療；減少頭孢呋辛用量，改為1.0g；減少氨溴索用量，改為30mg?；颊哂稳帐中g(shù)，建議預(yù)防用藥及術(shù)后繼續(xù)抗感染改為頭孢曲松1.0g，1/日，術(shù)后維持治療。盡量減輕對(duì)患者腎損害。,88,88,老年人抗菌藥物的治療原則,1、盡早、準(zhǔn)確、合理地選擇抗菌藥物，及時(shí)控制感染；2、盡可能選用殺菌劑；3、注意腎毒性：氨基糖苷類+呋塞米 毒性增加；4、注意肝毒性；5、密切注意

57、不良反應(yīng)，一旦發(fā)生，立即停藥。6、劑量個(gè)體化：2/3～3/47、防止二重感染。定期檢查口腔，及時(shí)做痰液和咽拭子的真菌涂片鏡檢和培養(yǎng)。,,89,89,抗菌藥物的用法用量,六、妊娠和哺乳期婦女用法用量1979年，美國(guó)FDA制定頒布藥物對(duì)妊娠的影響，按危險(xiǎn)性分為： A、B、C、D、X 5類 禁用：環(huán)丙

58、沙星、病毒唑、阿苯達(dá)唑、多西環(huán)素、乙硫異煙胺、奎寧、利巴韋林,,90,90,妊娠期合理用藥的原則,1、牢記沒有任何一種藥物對(duì)胎兒發(fā)育是安全的 只有藥物對(duì)母親的益處多于對(duì)胎兒的危害時(shí)考慮孕期用藥。2、必須用藥時(shí)盡可能在最短的時(shí)間給藥最小的劑量；3、謹(jǐn)慎選用藥物，選擇對(duì)孕婦及胎兒影響最小的藥物；熟悉對(duì)胎兒影響的藥物，不用對(duì)作用不了解的藥物；4、盡量避免孕早期用藥，使用藥物盡量口服、避免大劑量、靜脈、長(zhǎng)期用藥。,91,91,哺

59、乳期合理用藥原則,1、應(yīng)用短效的藥物，以減少藥物蓄積；2、選用安全性大的藥物；3、應(yīng)用給藥間隔時(shí)間長(zhǎng)的藥物，以免藥物濃度高峰期喂養(yǎng)（服藥時(shí)間宜在睡前哺乳后，夜間暫停哺乳）4、盡量減少用藥，以單劑量療法代替多劑量療法；5、通過調(diào)整哺乳時(shí)間，避免血藥濃度高峰期喂奶，在哺乳后（即下一次哺乳前3---4小時(shí)）用藥，盡可能減少嬰兒攝入量。,92,92,第四節(jié)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則及方案,醫(yī)生：,思考,為什么聯(lián)合用藥？目的？,93,93,抗菌

60、藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的,1、發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，提高抗菌效力，擴(kuò)大抗菌譜；2、防止和延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生；3、減少藥物的用量，降低不良反應(yīng)。,94,94,二、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指證,1、混合感染---兩種以上病原菌感染；2、單一抗菌藥物無法控制的嚴(yán)重感染。如心內(nèi)膜炎、敗血癥、腹膜炎（腸穿孔）。3、病原菌未查明的嚴(yán)重感染。如化膿性腦膜炎；4、頑固性感染5、患者自身免疫力低下的嚴(yán)重感染；6、長(zhǎng)期單一用藥易產(chǎn)生耐藥性的感染。如深部真菌

61、感染、結(jié)核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎；7、藥物不易滲入感染部位者如化膿性腦膜炎；8、為減少單一使用抗菌藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)。,95,95,三、抗菌藥物聯(lián)合結(jié)果,Ⅰ：繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢菌素、萬古霉素Ⅱ：靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素類Ⅲ：快效抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類Ⅳ：慢效抑菌劑：磺胺類結(jié)果：Ⅰ+ Ⅱ→協(xié)同; Ⅱ+ Ⅲ→相加或協(xié)同； Ⅲ+ Ⅳ→相加； Ⅰ+ Ⅲ→拮抗； Ⅱ+ Ⅳ→無關(guān)或

62、相加；Ⅰ+ Ⅳ →無關(guān)或相加,96,96,四、抗菌藥物聯(lián)用機(jī)制,基于聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的目的---協(xié)同作用、累加作用機(jī)制：1、兩者的作用機(jī)制相同，但作用于不同環(huán)節(jié)如：磺胺藥與甲氧芐啶（TMP）→影響二氫葉酸代謝 ↓ ↓ 合成酶 還原酶 ↘↙

63、 ↓使細(xì)菌葉酸代謝受到雙重阻斷,97,97,抗菌藥物聯(lián)用機(jī)制,2：兩者作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用后發(fā)生協(xié)同作用。（1）使細(xì)胞壁滲透性改變：細(xì)胞壁 形成受阻滲透性增加 易進(jìn) 入菌體靶位（2）細(xì)胞膜滲透性改變：例如：兩性霉素B（真菌）↘ →損害細(xì)胞

64、膜，使其他抗菌藥物易滲入 多粘菌素（G-）↗,青霉素頭孢菌素,氨基糖苷類,98,98,抗菌藥物聯(lián)用機(jī)制,3、聯(lián)合應(yīng)用酶抑制藥酶抑制藥→使ß-內(nèi)酰胺酶失活、抑制→抑制抗生素水解失活→細(xì)菌恢復(fù)敏感性。ß-內(nèi)酰胺類+克拉霉素、舒巴坦、他唑巴坦；亞胺培南+西司他丁4、抑制不同的耐藥菌群如：抗結(jié)核藥的聯(lián)合應(yīng)用。,99,99,抗菌藥物聯(lián)合用藥的禁區(qū),100,100,第五節(jié)抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,經(jīng)驗(yàn)性用藥：是指建

65、立在同類感染的病原流行病學(xué)調(diào)查、耐藥監(jiān)測(cè)、藥物自身藥效與藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以及既往的目標(biāo)性治療和有良好效果的經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上所采取的實(shí)際用藥方案。---------并不是僅憑醫(yī)師個(gè)人意愿制訂方案,101,101,一、抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的前提,經(jīng)驗(yàn)治療的必要性：1、感染應(yīng)盡早控制----“機(jī)不可失”2、病原學(xué)診斷，藥敏試驗(yàn)時(shí)間性。2-4天3、開放標(biāo)本，病原菌及污染菌難區(qū)分性4、技術(shù)盲區(qū)5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限----微生物

66、檢驗(yàn)未建立,102,當(dāng)前病原學(xué)診斷中存在的問題：,不重視，送檢率低標(biāo)本采集不規(guī)范實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊臨床與實(shí)驗(yàn)室缺少溝通臨床醫(yī)師不會(huì)分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報(bào)告,103,103,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前提,1、病原菌及藥敏情況不明時(shí)（1）需了解院內(nèi)或院外感染最可能的致病菌，掌握流行病學(xué)資料。（2）需了解耐藥動(dòng)態(tài)（3）盡量留取標(biāo)本（4）了解患者肝、腎功能及免疫功能,104,104,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前提,2、掌握用藥指證及用藥

67、原則（1）病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意使用。（2）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥選藥 社區(qū)獲得性呼吸道感染---G+球菌 尿道、膽道感染---G-菌 皮膚切開感染---金黃色葡萄球菌（3）足量藥物，足夠療程（4）盡量避免局部用藥（5）嚴(yán)格掌握術(shù)前預(yù)防用藥（6）注意肝、腎功能損害時(shí)藥物選擇,105,105,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前提,3、深入了解抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（1）在臨床

68、藥師幫助下，利用藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，設(shè)計(jì)合理給藥方案。（2）預(yù)測(cè)不良反應(yīng)；（3）監(jiān)測(cè)血藥濃度（4）選擇合適給藥途徑4、熟悉抗菌藥物的配伍禁忌,106,106,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案,1、正確診斷： 感染部位： 何系統(tǒng) 何器官→何種致病菌→何種藥物敏感（耐藥） 何部位2、有效的治療（1）抗菌藥物對(duì)致病菌---獨(dú)特性（2）抗菌藥物在感染部位---較高的有效濃度（3）對(duì)患者

69、---安全！,,107,107,第三章抗菌藥物不良反應(yīng)與相互作用,一、不良反應(yīng)的定義及分類藥物不良反應(yīng)：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。按Ranlins和Thomson分法，分為： 量變型：A、B、C 質(zhì)變型：F、HA型：藥品對(duì)人體呈劑量相關(guān)的反應(yīng)，如赫氏反應(yīng)B型：不是藥品本身的反應(yīng)，而是由于藥物作用促進(jìn)某些微生物生長(zhǎng)，如二重感染---菌群交替癥，是抗菌藥物應(yīng)用過程由于敏感菌群受到抑制，