1、中醫(yī)問診,烏海市蒙中醫(yī)院脾胃科谷云龍,問 診,問診是醫(yī)生通過對病人或陪診者進行有目的的詢問，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經過、現(xiàn)在癥狀及其他一切與疾病有關的情況，以診察疾病的一種方法。,第一節(jié) 問診的意義及方法,一、問診的意義彌補其他三診的不足，以利于全面、系統(tǒng)收集病情資料起到心理治療的目的,第一節(jié) 問診的意義及方法,二、問診的方法及注意事項環(huán)境安靜，聚精會神態(tài)度和藹，激發(fā)信心語言通俗，慎用術語重點全面，系統(tǒng)全面必

2、要提示，避免暗示,第二節(jié) 問診的內容,一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚 況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住 地、單位等主訴：包括就診時的主要癥狀、體征及持續(xù)時間現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、病變過程、診治情況既往史：包括既往健康、患病情況個人生活史：包括生活經歷、飲食起居、精神情 志、婚育狀況家族史：包括患者直

3、系親屬的健康與患病情況,,問診的內容,第二節(jié) 問診的內容,一、一般情況 婦女有月經、帶下、胎妊、產育等方面的特殊疾病 男子有遺精、滑精、陽痿、早泄等特有病變,性別,,,,,,,年齡,,,,職業(yè),第二節(jié) 問診的內容,一、一般情況,,,,,,,,,,,,,,,地域,季節(jié),第二節(jié) 問診的內容,二、主訴 主訴——患者就診時的主要癥狀、體征及其持續(xù)時間。

4、 部位 性質 程度 時間,主訴—,癥狀 體征,,第二節(jié) 問診的內容,三、現(xiàn)病史（一）起病情況 發(fā)病的時間

5、 起病的緩急 可能的病因和誘因 最初的癥狀及其特點 當時曾作過何種處理,,起病情況,第二節(jié) 問診的內容,三、現(xiàn)病史（二）病變情況 發(fā)病后癥狀的性質、程度有何變化 何時加重或減輕 何時出現(xiàn)新的癥

6、狀 病情變化有無規(guī)律,,第二節(jié) 問診的內容,三、現(xiàn)病史（三）診治經過 曾作過哪些檢查，結果怎樣 作過何種診斷，依據(jù)是什么 經過哪些治療，治療的效果及反應（四）現(xiàn)在癥狀,診治經過,,第二節(jié) 問診的內容,四、既往史（一）平素健康狀況 素體健壯者——現(xiàn)患疾病多屬實 素體虛弱者——現(xiàn)患疾病多屬虛 素體陰虛者——易感溫燥之邪而

7、發(fā)為熱證 素體陽虛者——易受寒濕之邪而罹患寒證,,問素體,第二節(jié) 問診的內容,四、既往史（二）既往患病情況 傳染性疾?。ㄈ绶伟A、麻風、白喉、 麻疹等） 地方性疾?。ㄈ绨`瘤、蠱蟲病等） 職業(yè)性疾病（如矽肺、鉛中毒等） 過敏史（如藥物、食物等） 其他疾病,,既往患病情況,第二節(jié) 問診的內容,五、

8、個人生活史 （一）生活經歷 出生地 生活經歷 居住地 經歷地 居住湖區(qū)，接觸疫水—可能患臌脹病 久居高山缺碘地區(qū)—可能患癭瘤病 長期居住潮濕地帶——易患風濕痹病,,,居住地,第二節(jié) 問診的內容,嗜食肥甘者——多病痰濕偏食辛辣者——易患熱證貪食生冷者——可致寒證飲食無節(jié)，嗜酒過度

9、者——易患胃病、肝病好逸惡勞懶動者——氣血多滯，易生痰濕勞累過度，房室不節(jié)者——易患諸虛勞損起居無常，勞逸不調，思慮過度者——易患 失眠、頭昏、健忘諸疾,,飲食起居,五、個人生活史 （二）飲食起居,第二節(jié) 問診的內容,五、個人生活史 （三）精神情志（四）婚育狀況,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,問現(xiàn)在癥是指對患者就診時所感到的痛 苦和不適，以及與其病情相關的全身情 況進行詳細詢問。張景岳《十

10、問歌》 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨， 九問舊病十問因，再兼服藥參機變， 婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱 惡寒——感到寒冷，加衣被或近火取暖 仍不能緩解 惡風——遇風覺冷，避之則緩，較惡寒 為輕 畏寒——感到寒冷，加衣被或近火取暖

11、 能緩解,,寒—怕冷,熱—發(fā)熱，指患者的體溫升高或體溫不高，但自 覺全身或局部發(fā)熱者。,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱,寒熱的產生,感受外邪(外感病),機體陰陽的盛衰(內傷病),正氣趨表抗邪；寒邪外束，衛(wèi)陽郁遏而發(fā)熱,外邪襲表，衛(wèi)陽被遏而惡寒,陽盛則熱陰盛則寒,陰虛則熱陽虛則寒,,,,,,,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱 常見的寒熱癥狀類型： 寒熱并見（惡寒發(fā)

12、熱）,,寒熱,但寒不熱 但熱不寒,寒熱往來,寒熱獨見,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(一)惡寒發(fā)熱—病人在惡寒的同時，出現(xiàn)發(fā)熱（體溫升高），多見于外感病的初期階段。,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(二)但寒不熱—患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀，見于里寒證。,外感病初期寒邪直中臟腑,新病惡寒,,陽氣郁遏,,機體失于溫煦,,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(三)但熱不寒 —病人只感發(fā)熱，不覺怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽盛或陰虛所致

13、里熱證。,但熱不寒,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(三)但熱不寒—壯熱,風寒表邪入里化熱,風熱內傳，邪正相搏,傷寒病的陽明證,外感溫熱病的氣分階段,壯熱,正盛邪實，邪正劇爭，里熱亢盛，蒸達于外,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(三)但熱不寒—潮熱,陽明潮熱,濕溫潮熱,陰虛潮熱,熱勢較高，常于日晡之時（即申時，為下午3～5時）明顯,身熱不揚（肌膚初捫不覺熱，捫之稍久即感灼手），午后尤甚,午后或入夜低熱，自覺其熱自骨內向外蒸發(fā),陽明腑實

14、證，因邪熱入里，與胃腸糟粕互結,濕遏熱伏，熱在濕中，難以透達,陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內生,,,,,,,,,,,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(三)但熱不寒—微熱,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(四)寒熱往來—邪正交爭于半表半里,發(fā)無定時—,發(fā)有定時—,見于傷寒少陽病。,寒熱往來,,寒熱往來，交替而作，發(fā)無時間規(guī)律。,寒戰(zhàn)和高熱交替發(fā)作，發(fā)有規(guī)律，一日一作，或兩、三日一作。伴有劇烈頭痛，口渴多汗等癥，見于瘧疾病。,第三節(jié) 問現(xiàn)

15、在癥,二、問汗問汗是指詢問病人有無汗出異常的情況。,陽氣（動力）,津液（物質基礎）,蒸化,玄府（汗孔）（門戶）,,,汗,異常汗出,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,二、問汗（一）無汗—表證無汗,寒濕束表證—寒濕襲表，腠理閉塞,表寒證—寒性收引，玄府閉塞,,表證無汗,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,二、問汗（一）無汗—里證無汗,,里證無汗,里實寒證—寒主收引，玄府閉塞,外感溫熱病—邪熱耗傷營陰，汗出無源,里虛寒證—陽虛無力蒸化津液,陰血虧虛證—

16、陰液虧虛，汗出無源,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,二、問汗（二）有汗—全身有汗,全身有汗,表證有汗,表熱證—風性開泄，熱性升散，熱蒸津 液外泄,外感表虛證—風性開泄，玄府開張，腠 理不密，津液外泄,,里證有汗,自汗—日間汗出，動則尤甚—氣虛或陽虛,盜汗—睡時汗出，醒則自止—陰虛火旺,大汗,蒸蒸發(fā)熱，汗出不已—里實熱證,冷汗淋漓，神昏肢冷—亡陽,,戰(zhàn)汗—惡寒戰(zhàn)栗而

17、后汗出—傷寒邪正劇爭,,,二、問汗（二）有汗—局部有汗,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,頭汗,頭面汗多，兼面赤心煩，口渴舌紅—上焦邪熱,頭汗兼身重脘痞，舌紅苔膩—中焦?jié)駸?頭額冷汗如珠，四肢厥冷，脈微欲絕—亡陽,頭汗如油，高熱煩渴，脈細數(shù)疾—亡陰,,心胸汗—虛證（心脾兩虛或心腎不交）,手足心汗—脾胃病或易緊張,陰部汗—下焦?jié)駸?半身汗—邪阻經絡，氣血運行不周,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（一）問疼痛的性質脹痛

18、—疼痛帶有脹滿的感覺—氣滯作痛 頭目脹痛—肝陽上亢或肝火上炎刺痛—疼痛尖銳如針刺之感—瘀血竄痛—疼痛的部位游走不定，或走竄攻痛 —氣滯（胸脅脘腹疼痛而走竄不定）、 行痹（肢體關節(jié)疼痛而游走不定）冷痛—疼痛伴有冷感，痛而喜暖—寒證,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（一）問疼痛的性質灼痛—疼痛伴有灼熱感，痛而喜涼—熱證重痛—疼痛伴有沉重感—濕邪困阻氣機悶痛—疼痛帶有滿悶、憋悶的感覺—痰濁阻

19、 肺或痰濁痹阻心脈絞痛—疼痛劇烈如刀絞一般，難于忍受—瘀 血、氣滯、結石、蟲積、寒邪等阻閉 或凝滯氣機,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（一）問疼痛的性質掣痛（引痛、徹痛）—疼痛而有抽掣牽引感 —筋脈失養(yǎng)而拘急或經脈阻滯不通痠痛—疼痛伴有痠楚不適感—風濕侵襲，氣血 運行不暢或腎虛、氣血不足，組織失養(yǎng)隱痛—痛勢較緩，尚可忍耐，綿綿不休空痛—疼痛帶有空虛之感,虛證,,第三節(jié) 問現(xiàn)在

20、癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—頭痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—胸痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—脅痛,脹痛，情緒抑郁或急躁易怒,脹痛，納呆厭食，身目發(fā)黃,灼痛，頭暈面赤,刺痛，或脅下觸及腫塊，固定而拒按,脅肋飽滿脹痛，咳唾痛劇者,脅痛性質兼癥,,—肝郁氣滯,—肝膽濕熱,—肝膽火盛,—肝血瘀阻,,—飲停胸脅之懸飲病,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—脘痛,,,,第

21、三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—腹痛,,1—大腹2—小腹3—少腹4—心下5—胃脘6—脅肋7—虛里,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—腹痛,,大腹隱痛，喜溫喜按,小腹脹滿而痛，小便不利,小腹脹痛或刺痛，隨月經周期而發(fā),少腹冷痛，牽及外陰,腹痛部位性 質,——脾胃虛寒,——膀胱氣滯,——胞宮氣滯血瘀,,——寒滯肝脈,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—背痛,,——風寒之邪客

22、于太陽經脈,——風濕阻滯，經氣不利,——督脈損傷,肩背疼痛者,背痛連項者,脊痛不可俯仰者,背痛,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—腰痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—四肢痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—周身痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,四、問頭身胸腹（一）頭暈,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,四、問頭身胸腹（二）胸悶,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,四、問頭身胸腹（三）心悸,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,

23、四、問頭身胸腹（四）脅脹,（五）脘痞—脾胃氣滯,（六）腹脹,臌脹—腹脹如鼓，皮色青黃，腹壁青筋暴露,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,四、問頭身胸腹（七）身重,（八）麻木,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （一）問耳——耳鳴,耳鳴,突發(fā)耳鳴，聲大如潮聲，按之鳴聲不減或加重 ——實證，肝膽火盛,漸覺耳鳴，聲小如蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫停 ——虛證，肝腎虧虛，肝陽上亢；腎精不足,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、

24、問耳目 （一）問耳——耳聾,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （一）問耳——重聽,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （二）問目,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （二）問目,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （二）問目,目昏——視物不清，昏暗不明雀盲——白晝視力正常，每至黃昏視 物不清，如雀之盲，又稱雀 目、雞盲、夜盲歧視——視一物為二物,肝腎虧虛，精血不足， 目失充養(yǎng),,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,

25、六、問睡眠《靈樞·口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,六、問睡眠,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,六、問睡眠 （一）失眠,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,六、問睡眠 （二）嗜睡,困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重 ——痰濕困脾,飯后嗜睡，兼神疲倦怠，食少納呆 ——中氣不足，脾失健運,嗜睡而精神疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脈微

26、 ——心腎陽衰,,嗜睡,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （一）口渴與飲水—口不渴飲,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （一）口渴與飲水—口渴欲飲,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （一）口渴與飲水—渴不多飲,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （二）食欲與食量—食欲減退,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （二）食欲與食量—厭食,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味

27、（二）食欲與食量—消谷善饑,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （二）食欲與食量—饑不欲食,饑不欲食——雖有饑餓感，但不欲食， 或進食不多 ——胃陰不足，虛火內擾,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （二）食欲與食量—偏嗜食物,,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （三）口味,口淡——脾胃氣虛證、寒證口苦——肝膽火旺濕熱內蘊所致火邪炎上、膽氣上逆口甜——脾胃濕熱證或脾虛證口酸——肝

28、胃郁熱證、肝胃不和證、飲食停滯證 口咸——腎虛證、寒水上泛證口澀——燥熱傷津或臟腑陽熱偏盛，氣火上逆口粘膩——濕濁停滯痰飲食積,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便《景岳全書》：“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。”水谷之納運在于脾胃，便溺之排泄關乎于腎。 大腸 膀胱,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便大小便的性狀、顏色、氣味二便的時間便量多少排便次數(shù)排便感覺

29、兼有癥狀,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便—便次異常,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便—便次異常,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便—便質異常,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便—便次異常,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便—排便感異常,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （二）小便—尿量異常,小便清長量多，畏寒喜暖—虛寒證,多尿而伴多飲

30、、多食、消瘦疲乏—消渴病,尿少而色黃—熱盛或汗吐下傷津,尿少而伴有水腫者—水腫病,尿量減少,尿量增多,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （二）小便—尿次異常,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （二）小便—尿次異常,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （二）小便—排尿感異常,小便澀痛——濕熱下注,余瀝不盡,小便失禁,遺尿,——腎氣不固，膀胱失約,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,九、問婦女（一）問月經—經期異常,月經后期,月經先后不定期,沖任氣

31、血失調,血?？仗?氣滯、寒凝血瘀，沖任受阻,,肝氣郁滯,瘀血阻滯,脾腎虛損,,,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,九、問婦女（一）問月經—經量異常月經過多——熱傷沖任，迫血妄行；氣虛，沖任不 固，經血失約；瘀阻胞絡，絡傷血溢崩漏——非行經期間，陰道內忽然大量出血，或持 續(xù)下血，淋漓不止者。 ——熱傷沖任，迫血妄行；脾腎氣虛，沖任不固； 瘀阻沖任，血不歸經月經過少——精血虧少，

32、或氣血兩虛，血海失充； 寒凝血瘀，沖任不暢閉經——脾腎虧損，沖任氣血不足，血?？仗摚?氣滯、寒凝而血瘀，或痰濕阻滯胞宮，胞脈不通,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,九、問婦女（一）問月經—月經色質異常,經色淡紅質稀—氣虛或血少不榮,深紅質稠—血熱內熾,紫暗，夾有血塊—寒凝血瘀,月經色質異常,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,九、問婦女（一）問月經—痛經,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,九、問婦女（二）問帶下,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥