1、1,手足口病,濟寧市傳染病醫(yī)院 孫瑜,1,《手足口病診療指南（2018年版）》,20180521,2,關(guān)于印發(fā)手足口病診療指南（2018年版）的通知 國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕327號各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生計生委： 　　為進一步指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好手足口病診療工作，根據(jù)手足口病診療進展，我委研究制定了《手足口病診療指南（201

2、8年版）》（可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，以指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、有效地開展手足口病醫(yī)療救治工作。 國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳  2018年5月15日,3,概述,手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA

3、16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病。多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，5歲以下，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過密切接觸后經(jīng)消化道、呼吸道飛沫傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位皮膚黏膜的斑丘疹、皰疹、潰瘍。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起。致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。2008年5月2日由衛(wèi)生部將該病列為丙類傳染病管理。,,

4、20180521,3,《手足口病診療指南（2018年版）》,一、病原學(xué),腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起，病原體為一組腸道病毒。腸道病毒各型之間無交叉免疫力。引起手足口病的腸道病毒：柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CV）A組4～7、9、10、16型和B組1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和腸道病毒71型（Enterovirus A71，EV-71）等。其中以CV-A1

5、6和EV-71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢。,20180521,4,《手足口病診療指南（2018年版）》,二、流行病學(xué),傳染源：患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源，以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強。散發(fā)期間，隱性感染者是主要傳染源。手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。,20180521

6、,5,《手足口病診療指南（2018年版）》,傳播途徑：1、密切接觸后經(jīng)糞-口途徑經(jīng)消化道傳播。2、呼吸道飛沫傳播。3、飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。傳染性強，患者和病毒攜帶者的糞便、呼吸道分泌物、患者皮膚粘膜皰疹液中含有大量病毒，污染手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染。污染的手是傳播中的關(guān)鍵媒介。,20180521,6,《手足口病診療指南（2018年版）》,易感人群嬰幼兒和兒童普遍

7、易感，以5歲以下兒童為主。隱性感染：顯性感染=100:1感染后體內(nèi)可產(chǎn)生具有型和亞組特異性的中和抗體及腸道局部抗體，各型之間無交叉免疫，因此，機體可先后或同時感染多種不同血清型和亞組病毒。由于腸道病毒分布廣泛，傳染性強，多數(shù)人在嬰幼兒時期已經(jīng)感染當?shù)亓餍兄膸追N腸道病毒，到青少年和成年時期多數(shù)已通過感染獲得了相應(yīng)的免疫。,20180521,7,《手足口病診療指南（2018年版）》,流行特征地區(qū)分布：世界各地廣泛分布。季節(jié)性：

8、熱帶和亞熱帶地區(qū)一年四季均可發(fā)生。溫帶地區(qū)夏秋季5--7月可有一明顯的感染高峰，冬季感染較少。流行特點：由于引起本病的腸道病毒型別眾多，傳染性強，感染者排毒期較長，傳播途徑復(fù)雜，控制難度大，所以在流行期間，常常發(fā)生幼兒園集體感染和家庭聚集發(fā)病，有時，可在短時間內(nèi)造成較大范圍流行。,20180521,8,三、發(fā)病機制和病理改變,腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道上皮細胞表面相應(yīng)的病毒受體結(jié)合，其中EV-71和CV-A16的主要病毒受體

9、為人類清道夫受體B2 （SCARB2）和P選擇素糖蛋白配體-1（PSGL-1）等。病毒和受體結(jié)合后經(jīng)細胞內(nèi)吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞漿內(nèi)脫衣殼、轉(zhuǎn)錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結(jié)大量復(fù)制后釋放入血液，可進一步播散到皮膚及黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等，引起相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、

10、IFN-γ等炎性介質(zhì)大量釋放引起心肺衰竭。,20180521,9,《手足口病診療指南（2018年版）》,神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因，病理生理過程復(fù)雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體液和生物活性因子等多因素綜合作用的結(jié)果。,20180521,10,EV71具有嗜神經(jīng)性，侵犯外周神經(jīng)末梢--沿軸突逆行--中樞神經(jīng)系統(tǒng)--直接感染導(dǎo)致細胞病變、免疫損傷。,病理改變,死亡病例尸檢和組織病理檢查發(fā)現(xiàn)：淋巴細胞變性壞死，以

11、胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹鳎簧窠?jīng)組織病理變化主要表現(xiàn)為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細胞凋亡壞死、單核細胞及小膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝；肺部主要表現(xiàn)為肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細胞浸潤；還可出現(xiàn)心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴重的變性壞死等。,20180521,11,《手足口病診療指南（2018年版）》,20140303,12,四、臨床表現(xiàn),,2018

12、0521,12,20180521,13,,潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分期、分型為：第1期（出疹期）--手足口病普通型第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）--手足口病重癥病例重型第3期（心肺功能衰竭前期）-手足口病重癥病例危重型第4期（心肺功能衰竭期）-手足口病重癥病例危重型第5期（恢復(fù)期）,13,《手足口病診療指南（2018年版）》,20140303,14,第1期（出疹期）,主要表現(xiàn)為發(fā)熱，

13、手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。 典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時不結(jié)痂、不留疤。 不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見瘀點、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。此期屬于手足口病普通型，絕大

14、多數(shù)在此期痊愈。,,20180521,14,《手足口病診療指南（2018年版）》,皮疹表現(xiàn)特點,四部曲——主要侵犯手、足、口、臀四個部位；（膝部、肘部、甚至軀干四肢）四不像——疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘；四不特征——不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤(個別患者皮疹可以有癢感) 。,20180521,15,20140303,16,,,20180521,16,20140303,17,,,20180521,17,201

15、40303,18,,,20180521,18,20140303,19,,,20180521,19,20140303,20,,,20180521,20,20140303,21,,,20180521,21,20140303,22,,,20180521,22,20140303,23,,,20180521,23,20140303,24,,,20180521,24,20140303,25,,,20180521,25,20140303,26,,,2

16、0180521,26,20140303,27,,,20180521,27,20130501,28,,20180521,28,20140303,29,,,20180521,29,少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害出現(xiàn)時間：多發(fā)生在病程1～5天內(nèi)，表現(xiàn)：為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。,20180521,30,《手足口病診療指南（2018年版）

17、》,,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,20140303,31,第3期（心肺功能衰竭前期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時識別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,,20180521,31,《手足口病診療指南（2018年版）》,20140303,32,第4期（心肺功能衰竭期）,可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進入該期。表現(xiàn)：心動過速（個別患兒心動過緩）、呼吸急促口

18、唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴重意識障礙等。此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。,20180521,32,《手足口病診療指南（2018年版）》,,20140303,33,第5期（恢復(fù)期）,體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見于CV-A6、CV-A10感染者）在病后

19、2～4周有脫甲的癥狀，新甲于1～2月長出。大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。,20180521,33,《手足口病診療指南（2018年版）》,,20130501,34,毛細血管再充盈時間,溫暖環(huán)境中毛細血管再充盈時間應(yīng)小于2秒,,20180521,34,,（頻繁的）肌陣攣：全身肢體突發(fā)式抖動，有類似于受到

20、驚嚇的動作（無故驚嚇），于睡眠時發(fā)作最頻繁，正常兒童偶可見，但若每小時發(fā)作數(shù)次則提示為腦干損傷。一旦出現(xiàn)肌陣攣即提示進入重癥期。眼球運動異常：眼球往上看，眼球固定偏向一側(cè)，眼球亂轉(zhuǎn)、震顫，斗雞眼。提示腦干損傷，重癥中晚期表現(xiàn)。頻繁抽搐，是重癥中晚期的表現(xiàn)。,20130501,35,20180521,35,出現(xiàn)時間：多發(fā)生在病程1～5天內(nèi)，表現(xiàn)：精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等。此期屬

21、于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。,20180521,36,《手足口病診療指南（2018年版）》,強調(diào)及時識別第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 并采取積極的治療措施非常重要,20130501,37,,第3期（心肺功能衰竭前期）是比較關(guān)鍵的病期，多發(fā)生在病程5天內(nèi)。 本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述

22、表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,,20180521,37,20130501,38,五、輔助檢查,,20180521,38,20140303,39,（一）實驗室檢查,1、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP）白細胞計數(shù)正?；蚪档?，病情重者白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及CRP可升高。。2、血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖、乳酸升

23、高。3、血氣分析。呼吸系統(tǒng)受累時或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。4、腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，以單核細胞為主（早期以多核細胞升高為主），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。,,20180521,39,《手足口病診療指南（2018年版）》,40,,5、病原學(xué)及血清學(xué) 臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子

24、、血液等標本）腸道病毒特異性核酸檢測陽性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性?；謴?fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。,20180521,40,《手足口病診療指南（2018年版）》,41,（二）影像學(xué)檢查,1.影像學(xué) 輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。

25、2.顱腦CT和/或MRI 顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者MRI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1長T2信號。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。,,41,《手足口病診療指南（2018年版）》,20180521,42,（三）心電圖可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。（四）腦電圖神經(jīng)

26、系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（五）超聲心動圖重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運動異常，射血分數(shù)降低等。,《手足口病診療指南（2018年版）》,并發(fā)癥,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：無菌性腦膜炎、急性肌肉麻痹、腦干腦炎。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：低氧血癥、肺炎、神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：高血壓、低血壓、循環(huán)衰竭。,20180521,43,腦干腦炎,1級：表現(xiàn)為肌震顫、無力或兩者都有。2級：肌震顫及腦神

27、經(jīng)受累，導(dǎo)致20%兒童留下后遺癥。3級：迅速出現(xiàn)心肺功能衰竭，80%兒童死亡，存活者都留下嚴重后遺癥。,20180521,44,20140303,45,六、診斷標準,20180521,45,20140303,46,診斷標準,結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。（一）臨床診斷病例（二）確診病例,20180521,46,《手足口病診療指南（2018年版）》,20140303,47,,（一）臨床診斷病例-（流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)

28、）1.流行病學(xué)史 常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當?shù)赝杏讬C構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。2.臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。,20180521,47,《手足口病診療指南（2018年版）》,20140303,48,（二）確診病例在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒（CV-

29、A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性。4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。,20180521,48,《手足口病診療指南（2018年版）》,20140303,49,七、鑒別診斷,20180521,49,20140303,50,（一）其他兒童出疹性疾病。手足口病普通病例需與兒童出

30、疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進行鑒別。,20180521,50,《手足口病診療指南（2018年版）》,20140303,51,（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞

31、神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)當結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標本，進行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。,20180521,51,《手足口病診療指南（2018年版）》,20140303,52,（三）脊髓灰質(zhì)炎。重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。,20180521,5

32、2,《手足口病診療指南（2018年版）》,20140303,53,（四）肺炎。重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。,20180521,53,《手足口病診療指南（2018年版）》,20130501,54,八、重癥病例早期識別,重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準確地識別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染

33、為重癥高危因素。,,,20180521,54,《手足口病診療指南（2018年版）》,下列指標提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：1.持續(xù)高熱 體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳；2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；3.呼吸異常 呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/分；4.循環(huán)功能障礙 心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢

34、末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（＞2秒）；5.外周血白細胞計數(shù)升高 外周血白細胞計數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素；6.血糖升高 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；7.血乳酸升高 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標。,20180521,55,《手足口病診療指南（2018年版）》,20130501,56,發(fā)病季節(jié)：5、6、

35、7月重癥病例較多。感染的病毒：EV71病程：第5病程以內(nèi)。年齡：3歲以內(nèi)。重癥患者平均年齡較總體患病平均年齡偏低。 性別：男孩皮疹的多少：皮疹較少。,手足口病重癥病例的高危因素,,20180521,56,20130501,57,2009 年臨沂市手足口病報告病例數(shù)從4 月份突然升高, 發(fā)病高峰期為4--7 月, 共12470 例, 占全年病例數(shù)的87.30% 。重癥病例出現(xiàn)的高峰期集中6-7 月份, 共887 例占全年重癥病

36、例67.10%( 887/1322) 。死亡病例4 月份1 例, 5 月份7 例。2009 年1-3 月無重癥病例報告; 重癥病例隨溫度的升高有增高趨勢。,孫大鵬, 王顯軍, 方立群,等. 2009 年臨沂市手足口病流行特征及重癥病例危險因素分析，中國病原生物學(xué)雜志，2011，6 （2 ）：108-110,發(fā)病季節(jié)與重癥,20180521,57,20130501,58,孫大鵬, 王顯軍, 方立群,等. 2009 年臨沂市手足口病流行

37、特征及重癥病例危險因素分析，中國病原生物學(xué)雜志，2011，6 （2 ）：108-110,發(fā)病季節(jié)與重癥,20180521,58,20130501,59,張申, 華穎, 何勇，等.重癥手足口病早期臨床特點和救治體會.現(xiàn)代醫(yī)學(xué) , 2009, 37（5）：362-363.,發(fā)病季節(jié)與重癥,20180521,59,20130501,60,顏丙新，姜文國，孔祥錦.2009 年濟寧市手足口病流行特征及病原檢測分析.地方病通報,2010,25(4)

38、:7-8.,2008 ～ 2009 年濟寧市手足口病發(fā)病月份分布,發(fā)病季節(jié),20180521,60,20130501,61,,發(fā)病季節(jié),王春榮，趙紅，呂燕，等.２０１０年濟南地區(qū)重癥手足口病腸道病毒基因特征.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.２０１２；１３（２）：116-119,20180521,61,20130501,62,手足口重癥病例以3 歲以下兒童為主, 共1150 例, 占重癥病例總數(shù)的86.99% ; 0-1 歲、1-2歲和2-3 歲重癥

39、病例數(shù)分別為379 例、551 例和220例, 分別占重癥病例總數(shù)的28. 67% ( 379/ 1322) 、41. 68%( 551/ 1322) 和16. 64% ( 220/ 1322) 。,孫大鵬, 王顯軍, 方立群,等. 2009 年臨沂市手足口病流行特征及重癥病例危險因素分析，中國病原生物學(xué)雜志，2011，6 （2 ）：108-110,年齡與重癥,20180521,62,20130501,63,顏丙新，姜文國，孔祥錦.20

40、09 年濟寧市手足口病流行特征及病原檢測分析.地方病通報,2010,25(4):7-8.,年齡與重癥,20180521,63,20130501,64,重癥病例人口構(gòu)成以散居兒童為主, 共1 268 例, 占重癥病例總數(shù)的95.91%, 托幼兒童和學(xué)生重癥病例分別為44例和10 例, 占重癥病例總數(shù)的3. 33% 和0.76%。8例死亡病例均為3 歲以下兒童, 其中0-1歲5 例, 1-2 歲2 例, 2-3 歲1 例; 5 例為男性

41、, 3 例為女性。,孫大鵬, 王顯軍, 方立群,等. 2009 年臨沂市手足口病流行特征及重癥病例危險因素分析，中國病原生物學(xué)雜志，2011，6 （2 ）：108-110,年齡與重癥,20180521,64,20130501,65,年齡與重癥,20180521,65,20130501,66,,年齡與重癥,王春榮，趙紅，呂燕，等.２０１０年濟南地區(qū)重癥手足口病腸道病毒基因特征.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.２０１２；１３（２）：116-119,201

42、80521,66,20130501,67,性別與重癥,2009 年山東省臨沂市累計報告手足口病例14 284例, 其中重癥病例1322 例, 死亡8 例。臨沂市手足口病重癥病例中, 男性813 例, 女性509 例, 男、女比例為1.6：1。男、女重癥發(fā)病率分別為1.54/萬和1.01/萬, 男性重癥發(fā)病率明顯高于女性。,孫大鵬, 王顯軍, 方立群,等. 2009 年臨沂市手足口病流行特征及重癥病例危險因素分析，中國病原生物學(xué)雜志，

43、2011，6 （2 ）：108-110,20180521,67,20130501,68,,性別與重癥,20180521,68,20130501,69,皮疹少者, 有時病情反而重。皮疹消失也不完全代表病情好轉(zhuǎn)。 臨床觀察中發(fā)現(xiàn)重癥患兒的皮疹往往較小, 很少形成大水泡, 而且數(shù)量不多, 此為一重要特點, 值得重視。,慎強，胡愛榮，施凱舜，等.重癥手足口病危險因素及臨床特點分析[J] .醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（2),皮疹與重癥,201

44、80521,69,20130501,70,,,張申, 華穎, 何勇，等.重癥手足口病早期臨床特點和救治體會.現(xiàn)代醫(yī)學(xué) , 2009, 37（5）：362-363.,20180521,70,20130501,71,手足口病重癥病例重型的四大早期表現(xiàn),精神差、嗜睡或昏睡頻繁嘔吐患者在清醒或睡眠時有較頻繁的無故驚嚇。肢體抖動,,山東省衛(wèi)生廳.手足口病防治工作手冊,20180521,71,20130501,72,重癥病例發(fā)生肺水腫的危險因

45、素,1、心率快，與體溫不成比例。2、呼吸急促、呼吸淺快、間斷性長出氣。3、血壓升高（＜3歲者，SP＞110 mmHg 、DP ＞ 72 mmHg ）4、白細胞升高、血糖升高。5、毛細血管再充盈時間延長超過2秒，同時病人四肢冰冷、發(fā)紺、皮膚發(fā)花。6、肢體無力。,,山東省衛(wèi)生廳.手足口病防治工作手冊,20180521,72,20130501,73,重癥病例危重型（肺水腫）的四大早期表現(xiàn),在重癥病例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)后，突然出

46、現(xiàn)呼吸淺快、呼吸急促是肺水腫的早期表現(xiàn)。（安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分，按年齡） 心率增快是病情轉(zhuǎn)重的重要線索。（安靜狀態(tài)下心率超過140-150次/分，按年齡） 血壓升高也是肺水腫的早期征兆，當病情繼續(xù)進展，出現(xiàn)心臟功能衰竭時收縮壓會慢慢下降至低血壓（低于同年齡正常下限）。胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊,,山東省衛(wèi)生廳.手足口病防治工作手冊,20180521,73,20130501,74,重癥病例

47、危重型（肺水腫）的四大晚期表現(xiàn),呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴重低氧血癥胸部X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影,,山東省衛(wèi)生廳.手足口病防治工作手冊,20180521,74,20140303,75,20180521,75,20140303,76,20180521,76,20140303,77,,20180521,77,20140303,78,,20180521,78,20140303,79,,20180521,79,2014

48、0303,80,,20180521,80,20140303,81,,20180521,81,20140303,82,,20180521,82,20140303,83,,20180521,83,20140303,84,,20180521,84,20140303,85,,20180521,85,20140303,86,,20180521,86,20140303,87,九、治療,20180521,87,20140303,88,診療關(guān)鍵,從大量

49、普通病例中識別出重癥積極監(jiān)護和治療重癥防止普通病例進展至重癥病例，防止重型進展成危重型,,20180521,88,（一）一般治療,1、普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護理。（一定要休息，適當多飲水，易消化食物，對癥處理。監(jiān)測體溫、精神狀態(tài)、惡心嘔吐、有無易驚和肢體抖動）2、積極控制高熱。體溫超過38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10

50、mg/（kg·次）；對乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；兩次用藥的最短間隔時間為6小時。3、保持患兒安靜。驚厥病例需要及時止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達唑侖肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，體重＜40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重＞40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大劑量不超過10mg/次，注射

51、速度1～2mg/min。需嚴密監(jiān)測生命體征，做好呼吸支持準備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。,20180521,89,《手足口病診療指南（2018年版）》,（二）病因治療,目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效。若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。[利巴韋

52、林用法為10-15 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。],20180521,90,《手足口病診療指南（2018年版）》,20140303,91,（三）液體療法,重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，給予生理鹽

53、水5～10ml/（kg·次）進行液體復(fù)蘇，15～30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補液。,20180521,91,《手足口病診療指南（2018年版）》,20140303,92,（四）降顱壓,常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小時1次，20～30min

54、快速靜脈注射；嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可增加頻次至每2～4小時1次。嚴重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2mg/kg靜脈注射。,20180521,92,《手足口病診療指南（2018年版）》,20140303,93,（五）血管活性藥物,第3期患兒血流動力學(xué)改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π?，以使用擴血管藥物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負荷量50～75μg/kg，15分鐘輸注完畢，維持

55、量從0.25μg/（kg·min）起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達1μg/（kg·min），一般不超過72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下（具體血壓值見表1），可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5～5μg/（kg·min），由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測血壓等生命體征。,20180521,93,《手足口病診療指南（2018年版）》,

56、20140303,94,表1 兒童（≤5歲）嚴重高血壓參考值,,20180521,94,,《手足口病診療指南（2018年版）》,20180521,95,第4期血壓下降時，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）、腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，從低劑量開始，以

57、能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20μg/kg，每4小時1次，靜脈緩慢注射，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定；左西孟旦負荷劑量6～12μg/kg靜脈注射，維持量0.1μg/（kg·min）。,《手足口病診療指南（2018年版）》,20180521,96,（六）靜脈丙種球蛋白 第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。 有腦脊髓炎和持續(xù)高

58、熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天。,《手足口病診療指南（2018年版）》,20180521,97,（七）糖皮質(zhì)激素用藥指征：有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用?？蛇x用甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。,《手足口病診療指南（2018年版）》,

59、20180521,98,（八）機械通氣,20180521,99,1．機械通氣指征 出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。,《手足口病診療指南（20

60、18年版）》,20180521,100,2．機械通氣模式 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）。,《手足口病診療指南（2018年版）》,20180521,101,3．機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標 ：維持動脈血氧分壓（PaO2）在60～80mmHg以上，動脈血氧飽和度（SaO2）92%～97%，控制肺水腫和肺出血。對于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者，按照機械通氣呼吸機初調(diào)

61、參數(shù)表（見表2）進行調(diào)節(jié)。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP，以保證正常氧合水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機參數(shù)。,《手足口病診療指南（2018年版）》,20180521,102,表2 機械通氣治療時呼吸機初調(diào)參數(shù),《手足口病診療指南（2018年版）》,20180521,103,4．機械通氣管理（1）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理

62、。藥物包括：咪達唑侖靜脈泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼靜脈注射，1～2μg/kg，注射時間＞60秒；芬太尼靜脈維持泵注：l～4μg/（kg·h）。（2）機械通氣過程中避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。,《手足口病診療指南（2018年版）》,20180521,104,5．撤機指征（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥

63、200mmHg，PEEP＜10cmH2O時，開始做撤機評估；（3）血氣分析好轉(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)；（4）意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（5）循環(huán)穩(wěn)定。,《手足口病診療指南（2018年版）》,20180521,105,（九）其他1.血液凈化 危重癥患兒有條件時可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無具體推薦建議。血液凈化輔助治療有助于降低“兒茶酚胺風暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。2.體外生命

64、支持 包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent）等。適用于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴重腦功能衰竭的患兒不建議使用。,《手足口病診療指南（2018年版）》,20180521,106,（十）恢復(fù)期治療針對患兒恢復(fù)期癥狀進行康復(fù)治療和護理，促進各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。,《手足口病診療指南（20

65、18年版）》,20180521,107,十、預(yù)防（一）一般預(yù)防措施保持良好的個人衛(wèi)生習慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當定期進行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。（二）接種疫苗EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序為2劑次，間隔1個月，鼓勵在12月齡前完成接種。（三）加強醫(yī)院感染控制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極做好醫(yī)院

66、感染預(yù)防和控制工作。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要加強預(yù)檢分診，應(yīng)當有專門診室（臺）接診手足口病疑似病例；接診手足口病病例時，采取標準預(yù)防措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強診療區(qū)域環(huán)境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯（溴）消毒劑等進行消毒，75%乙醇和5%來蘇對腸道病毒無效。,《手足口病診療指南（2018年版）》,20180521,108,109,中醫(yī)治療。,1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，

67、咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥： 甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。加減：（1）便秘加大黃；（2）咽喉腫痛加元參、板藍根；中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。,,20180521

68、,109,110,2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營、解毒化濕基本方藥： 清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。

69、,20180521,110,111,3.重型病例：毒熱動風證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風定驚基本方藥：羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉（沖服）、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：安宮