1、流行性腦脊髓膜炎 （流腦）,李長安 新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三臨床學院傳染病學教研室,概述,定義： 腦膜炎球菌引起 → 一種化膿性腦膜炎 典型表現(xiàn)： 突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征 嚴重：敗血癥休克 和 腦實質損害,病原學,腦膜炎球菌奈瑟氏菌屬 G－ 雙球菌專性需氧菌 培養(yǎng)用含血瓊脂培養(yǎng)基分13群：A、B、C最常見（據(jù)莢膜多糖）致

2、病力： 內毒素抵抗力很弱，體外易自溶，采集標本后需立即送檢,,流行病學,1896年首次在武昌發(fā)現(xiàn)，之后在各省市均有流行。周期性流行，約10年一次大流行（1957，1967，1977），多為A群引起。1985年普遍接種A群多糖疫苗后，發(fā)病率明顯減低。2004年底，安徽出現(xiàn)C群流行，死亡率高達10％。,,1. 傳染源：帶菌者和患者 主要傳染源 帶菌者以B, C群為主，引起流行的主要為A群 無論哪一群帶菌

3、率超過20％，有發(fā)生流行的可能。 帶菌者：慢性長期帶菌 （少數(shù)） 短期間歇帶菌（多數(shù)）,2. 傳播途徑：呼吸道（直接） 間接傳播少，但２歲以下 可通過密切接觸傳播。,3.易感性：人——>普遍易感 ５歲以下尤其是６m--２y兒童發(fā)病率最高；近年向高年齡移動； 60%-70%隱性感染，30%呼吸道感染和出血點型 典型流腦僅占1%。 感染后產(chǎn)生持久免疫力

4、；各群間有交叉免疫，但不持久。,4.流行特征： 全年發(fā)病，冬春高峰，7－10年一次大流行 冬春流行的主要原因： 空氣寒冷、干燥、呼吸道抵抗力下降； 長期室內生活，空氣不流通，上呼吸道病毒感染,發(fā) 病 機 制,見下頁 (圖),細菌 鼻咽部 菌血癥

5、 血行播散 敗血癥 多 出

6、 數(shù) 血 釋放 內毒素 自 點（25％） 遷徙

7、 愈 病灶 腦 顱 促 微循環(huán)障礙 腦 脊 底 凝

8、 髓 腦 物 內 血管擴張 膜 膜 質 血流遲緩 毒 其它 臟器 充血出血

9、 化 炎 血栓形成 素 膿 癥 性 皮 腎 肺 心 腦水腫 腦疝 粘

10、 休 膚 上 水 肌 腦 連 DIC 克 瘀 腺 腫 損 瞳孔變化 膜 點 出

11、 害 呼吸改變 炎 顱 神 血供阻斷 斑 血 經(jīng) 損傷 組織壞死

12、 敗血癥休克型 腦膜腦炎型

13、 混合型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病 理,普通型（一）上呼吸道感染期 ：局部炎癥（二） 敗血癥期 ： 1.血管內皮損傷； 2.血管壁炎癥、壞死、血栓形成； 3.血管周圍出血 皮膚粘膜→出血點、瘀斑 肺、心、胃腸道、腎上腺→廣泛出血 心肌炎和肺水腫,（三） 腦膜炎期：

14、軟腦膜和蛛網(wǎng)膜 血管充血、出血、炎癥、水腫 → 顱內壓升高； 顱底部炎癥粘連 → 腦神經(jīng)損害(視、外展、動眼、面、聽神經(jīng)等) ； 大量纖維蛋白、中性粒細胞和血漿外滲→腦脊液混濁。,暴發(fā)型（敗血癥休克型） 皮膚和血管損害最嚴重和廣泛（內皮細胞壞死和脫落，血管腔內血栓形成） → 皮膚、肺、心、胃腸道及腎上腺廣泛出血。,暴發(fā)型 （腦膜腦炎型 ） 腦實質損害（壞死、充血、出血、水腫）→顱內壓增高→腦水腫、腦疝。

15、 慢性： 引起腦室孔阻塞，造成腦脊液循環(huán)障礙 →腦積水(少數(shù))。,臨床表現(xiàn),潛伏期：1 2～3 10日。 由于起病急、進展快、臨床分期常難以劃分。 臨床類型： 1. 普通型 約占90%左右 2. 暴發(fā)型 3. 輕型,,（一）普通型 1.前驅期（上呼吸道感染期） 可有低熱、咽痛、咳嗽等,1 - 2d,2. 敗血癥期（1－2d ）： 突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，

16、神志淡漠 、皮膚粘膜瘀點 、瘀斑,重者可壞死。 部位見于全身皮膚和粘膜 ，大小形態(tài) 不一。 關節(jié)痛、脾腫大（極少）,流腦典型的出血性皮疹,3. 腦膜炎期 ： ⑴ 多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)； ⑵ 部分無敗血癥表現(xiàn)； ⑶ 多在起病24h后較明顯。持續(xù)2－5天,高熱＋感染中毒癥狀 ＋ 中樞神經(jīng)系癥狀（ 顱高壓癥狀）： 劇烈頭痛、頻繁嘔吐 （噴射性） 、腦膜

17、刺激癥（頸項強直、Brudzinski征和Kernig征陽 性 ） ；重者 譫妄、抽搐、神志障礙 。,4.恢復期 ： 體溫逐漸下降至正常，癥狀逐漸好轉。 瘀點 瘀斑消失； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。 病程約1-3周。 約10％病人發(fā)病3天后出現(xiàn)口周皰疹。,（二）暴發(fā)型： 多見于兒童⑴ 多數(shù)起病急驟，發(fā)病即表現(xiàn)為暴發(fā)型；⑵ 部分以普通型起病，未及時控制，病情急劇 惡化，發(fā)展為暴發(fā)

18、型⑶ 病情兇猛，如不及時搶救可于24小時內死亡。,1.暴發(fā)休克型⑴ 嚴重毒血癥 狀 大片壞死性紫癜，皮膚深部潰瘍； ⑵ 休克（主要表現(xiàn)） 腦膜刺激征多缺如, 腦脊液多正常； 血培養(yǎng)陽性。 彌漫性血管內凝血（DIC）。 若出現(xiàn)PLT、WBC下降則預后不良。,2.腦膜腦炎型 （腦實質損害嚴重） 腦水腫 腦疝 呼吸衰竭,呼吸衰竭： a

19、 . 頻率 ：快慢不一 b . 節(jié)律 ：不齊 c . 幅度 ：深淺不均 d . 方式 ：潮式呼吸、嘆息樣呼吸、 抽泣樣呼吸……,兩種腦疝表現(xiàn)（昏迷、呼吸衰竭）枕骨大孔疝： 瞳孔 明顯縮小或擴大或忽大忽小 （對稱） 雙側肢體肌張力增強，上肢內旋，下肢呈伸長 強直。天幕裂孔疝（顳葉鉤回和海馬回疝入天幕裂孔）： 患側瞳孔因動眼神經(jīng)受壓而擴大（一大一?。?， 對

20、光反應消失，眼球固定或外展， 對側肢體輕癱。,3. 混合型 ：⑴ 嚴重全身毒血癥癥狀 ⑵ 頑固性休克、大片瘀斑 ⑶ 腦實質損害：抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝、呼衰病情極嚴重，病死率最高,（三） 輕型 多見于流行后期，低熱、輕微頭痛、咽痛 僅有細小出血點和腦膜刺激征，腦脊液多無明顯變化。,嬰幼兒流腦 顱縫和囟門未閉，中樞神經(jīng)發(fā)育尚未成熟，除中毒癥狀外，腦膜炎的表現(xiàn)常

21、不典型 （哭鬧不安，因皮膚感覺過敏而拒抱，以 及驚厥……）體征：囟門隆起緊張，而腦膜刺激征不明 顯，部分因嘔吐、腹瀉不能進食而失 水，囟門可下陷。,老年流腦 ⑴ 暴發(fā)型多； ⑵ 臨床表現(xiàn)：上呼吸道癥狀多見，病 情 重 ， 意識障礙明顯，皮膚瘀點瘀斑發(fā) 生率高； ⑶ 病程長：多10d左右，并發(fā)癥和夾雜癥 多，預后差，病死率高

22、； ⑷ WBC可不高（示病情重，機體反應差）。,實驗室檢查,(一)血常規(guī): WBC: 10－20×109/L，N 80－90% （二）CSF: 呈化膿性改變： 外觀混濁或膿樣，壓力＞200mmH2O；白細胞＞1000×106/L，以分葉核升高為主，蛋白明顯增高，糖和氯化物降低。,臨床意義：是診斷流腦的重要依據(jù) 1.普通型早期（上感、敗血癥期）和暴發(fā)休克 型：除壓力增高外，檢

23、查多正常。 2.普通型（腦膜炎期）和 暴發(fā)（腦膜腦炎型）： 外觀米湯樣或膿性，細胞數(shù)可達數(shù)千，糖低有 時完全測不出，氯化物低。,注： 顱內壓明顯增高者，腰穿一定要小心﹗ ∴ 流行期間診斷明確一般不作 操作后病人應平臥6－8h.,（三）細菌學檢查：G－球菌1.涂片（革蘭 染色 ) 查細菌 ⑴ 瘀點、瘀斑 陽性率80％ ； ⑵ CSF 沉淀后涂

24、片 陽性率 60－70％ 注：標本不能擱置太久，因細菌易自溶 2.細菌培養(yǎng) 確診依據(jù) 血和CSF 陽性率低 陽性要作藥敏 對協(xié)助慢性敗血癥型診斷血培養(yǎng)是非常重要的。,（四）免疫學檢查 協(xié)助診斷，多用于已使用抗生素而細菌檢測陰性者。 1.特異抗原（血、CSF） ： （早） 方法靈敏、特異、快速 2.抗體 ： 少用,（五）其它 1.核酸檢測 ：

25、（多用PCR方法） 腦膜炎球菌DNA 不受抗生素影響，且可對細菌分型。,2.腦脊液中β2微球蛋白（RIA法） 敏感，有助早期診斷、鑒別診斷、病情檢測、預后判斷。3.鱟溶解物試驗： 用來檢測血清和CSF中內毒素，有助于G - 細菌感染診斷。,并發(fā)癥和后遺癥,1.并發(fā)癥：菌血癥、敗血癥→中耳炎、化膿性關節(jié)炎、心內膜炎、心包炎、肺炎、膿胸等。2.后遺癥： 硬膜下積液、腦積水、動眼神經(jīng)

26、麻痹、耳聾及失明等，亦可有肢體癱瘓、癲癇和精神障礙。,診斷與鑒別診斷,（一）診斷1.流行病學2.臨床資料3.實驗室 ⑴ 血象 ⑵ CSF改變 ⑶ 涂片 ⑷ 培養(yǎng)4.診斷性治療,凡在流行季節(jié)突起高熱、頭痛、嘔吐，伴神志改變，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜有瘀點、瘀斑、腦膜刺激征陽性者，即可作出初步臨床診斷。 腦脊液檢查可進一步明確診斷，確診有賴于細菌學檢查。 免疫學檢查有利于早期診

27、斷。,（二）.鑒別診斷 1.其它化腦 2.結腦 3.乙腦 4.中毒型菌痢 5.流行性出血熱,預后,1.暴發(fā)腦膜腦炎型，尤以混合型病死率高； 2.年齡1歲以下60歲以上預后差； 3.病情早期和高峰期發(fā)病病情較重； 4.未能及時診斷或治療不徹底預后差，且亦有并發(fā)癥和后遺癥。,治療,（一）普通型 1.一般治療 強調早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化；做好護 理，預防并發(fā)癥；

28、 保證足量的液體及電解質； 按呼吸道隔離至癥狀消失后3d,不少于病后7d。,2.病原治療 原則： 早期、足量、敏感、能透過血腦屏障 的抗菌藥物。 ⑴ 青霉素 為腦膜炎球菌高度敏感的殺菌藥物，耐藥極少。 不易透過血腦屏障，但對有炎癥而引起通透性增 加的腦膜，大劑量應用時可使腦脊液達到有效濃 度。即

29、使在腦膜炎時也僅為血中10%－30%。,成人 800萬，每8小時1次。 兒童 20－40萬U/Kg/日，連續(xù) 5－7天。 尤適于 敗血癥期 和 敗血癥休克型患者。 為什么需大劑量？,⑵ 頭胞菌素 第三代 殺菌劑，易透過血腦屏障，不良反應小。 ①頭胞噻肟 成人4-6g/d，兒童150mg/kg/d，分4次，ivgtt ②頭胞曲松 成人2-4g/d，兒童50－100mg/kg/

30、d，q12h, ivgtt,⑶ 氯霉素 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透過血腦屏障（為血濃度的30%～50%）。 成人50－100mg/kg/d,兒童50－75mg/kg/d, 分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥狀好轉后口服。療程5－7d。 不良反應：骨髓抑制、再障，不首選！ 因對肺炎球菌和流感桿菌也敏感，故適用于不能用青霉素、磺胺和病原不明患者。,（4）磺胺藥 磺胺嘧啶（SD) + TMP

31、 在腦脊液濃度為血濃度的 50%－80% 成人首次2g，以后每次1g，每4－6h一次， 兒童 0.1－0.2g/kg/日 耐藥增加，已少用 復方新諾明（SMZ+TMP） 注：見尿后用 一般2種抗菌藥物聯(lián)合應用,3. 對癥治療 高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓 20％甘露醇 成人：1－2g/Kg/次， 兒童0.25g/Kg/次， 每4－6

32、小時1次 ，ivgtt (快)。 鎮(zhèn)靜：,（二）暴發(fā)型治療 1.敗血癥休克型 ⑴ 抗感染 抗菌治療（青霉素＋頭孢菌素或氯霉素）。 ⑵ 糾正休克： ①擴容、糾酸、給氧； ②血管活性藥物（654-2 0.3-0.5mg/kg，多巴胺 2- 6ug/kg.min）；,（3） 腎上腺皮質激素（重癥短期使用3天以內

33、）: 氫化可的松300-500mg/d； （4） 抗DIC治療（出血明顯、血小板減少）肝素每 次0.5-1mg/kg，4～6小時重復一次； （5） 強心（心律明顯增快時）； （6） 對癥治療。,2. 腦膜腦炎型 ⑴ 抗菌治療（青霉素、磺胺、頭孢等） ⑵減輕腦水腫， 防止腦疝： 20%甘露醇(1-2g/kg.每次) 或 50%G S （ 40 - 60ml/次）；

34、 （甘＋激素＋速尿） ⑶ 亞冬眠療法 復方氯丙嗪1-2mg/kg,⑷防治呼吸衰竭 : ①脫水 ② 吸氧 ③保持呼吸道通暢 ④呼吸興奮劑 ⑤高熱及驚厥 （降溫）及早使用鎮(zhèn)靜劑 ⑥ 必要時氣管切開或人工呼吸器。 ⑸對癥治療：,3 混合型 ⑴ 抗菌治療 （青＋頭孢 或 氯 或 磺胺） ⑵ 邊補（液） 邊脫（水） 以休

35、克輕重決定補液量多少； 根據(jù)腦水腫程度決定脫水劑劑量與次數(shù)。 ⑶對癥治療,（三）輕型治療 抗菌治療 療程5－7d,預防,隔離治療病人 密切接觸醫(yī)學觀察7d搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內空氣流通 疫苗接種 腦膜炎球菌A群多糖菌苗，6個月-2歲兒 童接種2次，間隔1年。 藥物預防：對密切接觸者 SMZco 2g/d,兒童 50－100mg/kg/d×3天;,病例分析,（一）：6

36、歲患兒，于夏季高熱10h，抽風2h，嘔吐1次，T ：40℃，BP：40/20mmHg，昏迷狀，頸抵抗，面色蒼白，腮腺不大，四肢緊張，冰冷，皮膚花紋狀，心肺腹未見異常。血WBC18x109/L，N 0.86，L 0.14；肛拭子后糞檢 WBC 10－16個/HP；CSF： 透明，壓力高，余正常 。 診斷首先考慮是： A.流行性乙型腦炎 B.中毒型細菌性痢疾 C.暴發(fā)型流腦 D. 腮腺炎腦膜

37、炎,(二) 王 X 11歲，7月21日因發(fā)熱3天，伴煩躁不安10小時，抽搐2次入院 。 查：T.39.5℃，神志清，BP 100/70，頸無抵抗，病后未排大便，灌腸后查：WBC 2－3/HP，RBC 0/HP，入院2小時后抽搐頻繁，嘔吐劇烈，很快由昏睡、淺昏迷進入昏迷； CSF：無色透明，細胞數(shù)168X106/L N60％，L40％，糖 3mmol/L(正常2.5－4.5mmol/L)，氯化物 120mmol/L

38、，蛋白0.5g/L（正常0.2－0.4g/L）； 血：WBC 20X109/L，N 80％，L 20％。 你診斷為：A . 流行性腦脊髓膜炎 B .結核性腦膜炎C . 流行性乙型腦炎 D. 中毒型菌痢,(三) 7歲患兒，元旦始高熱2天，抽搐3次入院。 查：T39.9 ℃，BP110/70mmHg，昏迷狀，胸腹四肢可見大小不等出血點、斑，頸抵抗，腦膜刺激征陽性，踺反射亢進，巴氏征陽

39、性； 血：WBC 21X109/L，N92％； CSF：壓力高，混濁，細胞數(shù) 1300X106/L，N 92％；蛋白0.6g/L，糖 1.0mmol/L，氯化物 110mmol/L。 你的診斷是： A .中毒型菌痢 B .結核性腦膜炎 C . 流行性乙型腦炎 D.流行性腦脊髓膜炎,復習內容,1.發(fā)病機制 病理變化 （了解、理解）2.診斷、鑒別診斷（掌握）3.抗菌藥物選擇